成都市社區居民對口腔家庭醫生服務模式簽約意愿及其影響因素分析

孫國芳吳侃胡濤包崇云鐘亦思尹偉

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院口腔預防科，成都610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院醫務部，成都610041；3.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科，成都610041；4.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院口腔全科及急診科，成都610041

口腔疾病逐漸成為嚴重影響居民健康的公共衛生問題之一，被世界衛生組織列為需要重點防治的慢性非傳染性疾病之一。現有家庭醫生服務已成為多數社區居民慢性病管理的首要選擇[1-2]，家庭醫生服務團隊以全科醫生為主，醫療負擔繁重[3]；由于存在專業差異，口腔疾病防治在社區健康管理中屬薄弱環節。口腔家庭醫生服務模式通過簽約與居民建立固定關系，主動提供包括口腔體檢建檔、口腔健康咨詢、口腔疾病預防、口腔疾病基礎治療以及個性化按需服務等醫療服務，其目標為使口腔醫療模式逐步從口腔疾病治療向口腔健康管理轉型。口腔家庭醫生服務模式開展可為落實《健康口腔行動方案（2019—2025）》的目標內容提供有力支撐。本研究調查成都市社區居民對口腔家庭醫生服務模式的簽約意愿，初步了解社區居民對口腔家庭醫生服務模式的認知與態度，并進一步分析其影響因素，為社區居民口腔健康管理的研究和實踐提供一定參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

于2020年9—10月采用多階段分層抽樣法在成都市開展問卷調查，具體抽樣方法為：第一階段，按照2020年上半年成都市主城區經濟發展水平將所有區分為高、中、低3個等級，每個等級隨機選擇一個區；第二階段，采用簡單隨機抽樣法，在每個區隨機選擇3個居委會；第三階段，采用簡單隨機抽樣法，在每個居委會中抽取165戶家庭作為調查戶；第四階段，在每個調查戶中隨機選擇一名成年人作為最終調查個體。居民的納入標準：1）成都市常住居民（居住時間>6個月）；2）18歲以上成年人；3）自愿參與本研究。排除標準：存在認知障礙和語言障礙。每個區抽樣目標為495名，累計抽樣1 485例。

1.2 調查內容

歸納總結現有文獻中影響基層口腔醫療服務利用的相關因素并咨詢相關領域專家，設計調查問卷，經信度檢驗Cronbachα為0.74，效度檢驗KMO為0.65且巴特利球形檢驗顯著性為0.001，該問卷的信度效度較好。問卷內容包括：1）社會人口學特征，具體為性別、年齡、住址、文化程度、家庭人均年收入、醫療保險類型等；2）居民是否愿意簽約口腔家庭醫生服務以及對服務內容的偏好（具體為口腔健康講座、在線咨詢服務、付費服務包、服務團隊、服務費用等；3）居民對口腔健康的認知狀況，包括口腔健康知識和態度。口腔健康知識和態度評價采用打分制，知識題共7道，每題一分，得分≤4分劃分為口腔健康知識掌握度一般，>4分劃分為掌握度良好；態度題共4道，每題一分，得分≤2分劃分為態度消極，>2分劃分為積極；4）居民口腔健康行為，包括是否吸煙、是否飲酒、每日刷牙次數、進甜食頻率以及口腔就醫頻率等。

1.3 調查實施與質量控制

由調查員向被調查者事先詳細介紹口腔家庭醫生服務的內容、模式和實施方式，解釋其可獲得的利益和可能面臨的風險。一周后通過發放紙質問卷開展調查。由一名經過培訓的調查員回收問卷并對數據進行審核，發現資料填寫邏輯錯誤、隨意填寫者作無效問卷處理；使用Epidata雙人錄入數據并及時比對；數據錄入完畢后隨機抽取10%的數據進行核對。

1.4 數據處理與分析

利用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，雙側檢驗水準為α=0.05。

根據居民是否愿意簽約口腔家庭醫生服務（0=不愿意，1=愿意）進行分組，對不同人口學特征的居民是否愿意簽約進行卡方（χ2）檢驗。采用卡方檢驗分析居民口腔健康知識和態度與簽約意愿之間的差異有無統計學意義，采用卡方檢驗分析不同口腔健康行為的居民與簽約意愿之間的差異有無統計學意義。

將經卡方檢驗有統計學差異的單因素進行二元Logistic回歸分析；結果列表中“B”為偏回歸系數，“S.E.”為標準誤差，“Wals”為Wald統計量。比值比（odds ratio，OR）是在其他條件不變的情況下，自變量每改變1個單位，事件的發生比；置信區間（confidence interval，CI）是按一定的概率估計總體參數所在的范圍。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查共計發放調查問卷1 485份，收回問卷1 389份，回收率93.54%，其中有效問卷1 227份，有效率為82.63%。男性579名，占47.19%；女性648名，占52.81%（表1）。

表1 調查對象基本人口學特征Tab 1 The basic demographic characteristics of the respondents

2.2 居民對于口腔家庭醫生服務內容的需求偏好

調查顯示，24.78%（304名）居民愿意簽約口腔家庭醫生服務，他們對簽約服務內容的需求偏好如圖1。在有意愿簽約口腔家庭醫生服務的居民中，62.00%的個體期望服務團隊以口腔醫生為核心，54.30%的居民愿意為口腔家庭醫生支付200元以內的服務費用，50.6%的居民希望其中包含口腔健康講座，45.80%的個體期待免費在線咨詢服務，28.00%的居民有意愿購買付費服務包。

圖1 居民對于口腔家庭醫生服務內容偏好分布Fig 1 The distribution of residents’preferences for family den‐tial services

2.3 影響居民對口腔家庭醫生服務簽約意愿的因素分析

2.3.1 居民不同人口學特征對簽約意愿的影響 卡方檢驗結果顯示，居民不同年齡、文化程度、家庭人均年收入、醫療保險類型與簽約意愿之間的差異有統計學意義（表2）。

表2 基于人口經濟社會學特征的簽約意愿分析Tab 2 Analysis of signing intention based on the characteristics of population economy and sociology

2.3.2 居民不同口腔健康知識態度對簽約意愿的影響 卡方檢驗結果顯示，口腔健康知識掌握度和口腔健康態度與居民是否愿意簽約口腔家庭醫生服務之間的差異有統計學意義（表3）。

表3 基于口腔健康知識態度的簽約意愿分析Tab 3 Analysis of signing intention based on oral health knowledge and attitude

2.3.3 居民不同口腔健康行為對簽約意愿的影響 卡方檢驗結果顯示：每日刷牙次數、口腔就醫頻率與居民簽約意愿之間的差異有統計學意義（表4）。

表4 基于口腔健康行為的簽約意愿分析Tab 4 Analysis of residents’willingness to sign contracts based on oral health behaviors

2.4 影響居民對口腔家庭醫生服務簽約意愿的多因素分析

二元Logistic回歸分析發現5個變量具有統計學意義（P<0.05）（表5），結果表明，年齡在30歲以下、醫療保險為城鎮居民醫療保險、居民口腔知識（>4分）掌握越好、刷牙次數越多、口腔就醫頻率越頻繁的居民越愿意簽約口腔家庭醫生服務。

表5 影響居民對口腔家庭醫生服務參與意愿的多因素分析Tab 5 Multivariate factor analysis of influencing residents’willingness to participate in family dental services

3 討論

家庭醫生制度適應中國當前醫學模式的轉變和人口老齡化的現狀，有望打破目前防治分離的傳統醫療服務模式，真正做到防治結合，從整體上提高醫療衛生服務的質量和效率[4]。社區口腔衛生服務包括口腔基本醫療和口腔公共衛生兩個部分，代表著全方位的口腔衛生服務；具體內容為對社區居民進行口腔衛生宣教、預防和相關保健治療，這一措施能大大提高社區居民的口腔健康狀況。在現有家庭醫生制度中強化和豐富口腔健康管理的內容，是實現口腔疾病防治結合的重要途徑之一。張霄艷等[5]對中國家庭醫生的簽約率進行Meta分析，結果顯示，2017年中國家庭醫生總簽約率已達46.2%。由于現有家庭醫生服務體系中口腔疾病的防治是薄弱環節，有必要開展相關研究，探索實踐模式，為豐富社區健康管理服務提供依據。

本研究以成都市社區居民為研究對象，調查社區居民對以口腔健康管理為核心的家庭醫生服務的簽約意愿，結果為24.78%，與劉義等[6]研究發現24.4%的患者很重視口腔健康，22.8%的患者會定期進行口腔檢查的結果基本一致。第四次全國口腔健康流行病學調查[7]結果顯示，5歲兒童患齲率為70.9%；12歲兒童患齲率為34.5%；35～44歲居民牙石檢出率為96.7%，牙齦出血檢出率為87.4%；65～74歲老年人中，存留牙數為22.5顆，全口無牙的比例為4.5%。口腔衛生習慣是影響口腔健康的重要因素。調查顯示，中國居民每天2次刷牙率在任何一個年齡段中都沒有超過50%，其中成年人低于40%，一年之內有潔牙史的人口不到5%[8-10]。整體上中國居民口腔疾病發病率高、防治率低，口腔健康素養不高，這在一定程度上可合理解釋現階段居民對口腔家庭醫生服務較低的簽約意愿率。

不同人群的口腔健康管理需求不同，應在推行口腔家庭醫生簽約服務時針對不同居民“對癥下藥”。本研究結果提示，根據居民對口腔家庭醫生服務內容的偏好強度，社區衛生服務中心應優先考慮和完善居民最期望的服務內容（如提供口腔健康講座、口腔醫生團隊參與、提供在線咨詢服務等），并不斷根據實際情況進行改善，提升居民的服務體驗進而提高居民對口腔家庭醫生簽約服務的簽約率。費用將是家庭醫生簽約服務的另一個重要因素，多數調查對象表示愿意支付200元以內的金額來參與簽約服務，也接受付費服務包項目，此結果一方面可為機構管理者提升信心，同時也提醒相關部門還需更加深入細致的調查研究以制定合理的收費方案。

本研究結果顯示，年齡、醫療保險類型、口腔健康知識以及口腔健康行為會影響居民的簽約意愿。30歲以下的年輕人更愿意參與口腔家庭醫生簽約服務（OR=0.571，P<0.05），表明口腔家庭醫生服務對年輕人具有一定的吸引力，這可能與年輕人文化程度較高且接受新事物能力較快有關，可在后期宣傳時將其作為重點人群進行宣傳和推廣。居民醫療保險類型會影響其對口腔家庭醫生服務的參與意愿。相比于城鎮職工醫保，城鎮居民醫保的居民更有意愿簽約口腔家庭醫生服務（OR=1.534，P<0.05）。家庭醫生服務模式中受歡迎的服務內容包括：簽約家庭醫生的居民在疾病治療中減免掛號費、診查費，一年可享受4次免費上門服務。可見，在提供醫療服務時減免相關費用可吸引居民簽約。建議相關衛生部門在完善口腔家庭醫生服務模式時可考慮將其納入醫保體系，以降低居民自費支付比例以及減免部分診療費用以提高社區居民的參與度。

本研究表明，口腔健康知識水平越高的居民越有意愿簽約口腔家庭醫生服務（OR=1.363，P<0.05）。口腔健康認知是實現簽約并利用相關醫療資源的基礎，應通過多途徑、多形式的宣教內容來提高居民的口腔健康管理意識。社區和家庭是健康教育的重要場所，應發揮其在科學知識傳播的群眾性、參與性以及長期性的獨特優勢，將口腔健康教育依托于社區和家庭，從而有效提高居民的口腔健康素養。每日刷牙次數和口腔就醫頻率是居民口腔健康的另一個重要方面，是口腔健康行為的組成部分；口腔健康行為受口腔健康認知的影響，同時口腔健康行為直接決定了口腔健康。因此促進居民口腔健康管理的重要一環即提高居民的口腔健康行為。

綜上，口腔健康知識水平、每日刷牙次數，口腔就醫頻率是影響居民簽約口腔家庭醫生服務的相關因素，較為直觀地表明應加強對口腔家庭醫生簽約服務的宣傳以提高居民的認知與認同，通過有價值的家庭醫生簽約服務培養居民口腔疾病就醫習慣，并逐步提升居民口腔健康素養，探索合理的補償報賬機制，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的有序診療格局。在今后的研究中，可以進一步分析不同特征人群的家庭醫生簽約服務需求，以進一步探索個性化服務需求對家庭醫生簽約行為的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。