以帶蒂頰脂墊為基礎(chǔ)的雙層軟組織封閉技術(shù)修復(fù)藥物相關(guān)頜骨壞死手術(shù)后上頜骨缺損的臨床應(yīng)用

郭玉興 趙寧 王佃燦 王洋 郭傳瑸

1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，北京100081；2.國家口腔醫(yī)學(xué)中心 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100081

長期應(yīng)用抗骨吸收藥物和/或抗血管生成藥物可以引起藥物相關(guān)頜骨骨壞死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ），近年來此類病例在口腔頜面外科的臨床工作中越來越常見[1]。MRONJ在下頜骨多發(fā)，而發(fā)生在上頜骨的MRONJ，常因手術(shù)后軟組織愈合不佳而出現(xiàn)口腔-上頜竇瘺，造成患者生活質(zhì)量下降[2-3]。筆者嘗試采用以帶蒂頰脂墊為基礎(chǔ)的雙層軟組織封閉技術(shù)修復(fù)MRONJ患者手術(shù)后的上頜骨缺損，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 納入病例

將2020年7月—2021年3月北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科四病區(qū)采用以帶蒂頰脂墊為基礎(chǔ)的雙層軟組織封閉技術(shù)修復(fù)上頜骨缺損的10例MRONJ患者納入研究，對患者的基本臨床資料（包括原始疾病及用藥情況）、臨床癥狀、影像特征、手術(shù)治療效果、疼痛及功能狀態(tài)評價(jià)等進(jìn)行回顧性分析。

MRONJ的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會給出的定義：1）以往或目前正在應(yīng)用抗骨吸收或抗血管生成藥物；2）在口內(nèi)骨暴露或經(jīng)過口內(nèi)、外瘺口可以探及骨面，骨不愈合的時(shí)間超過8周；3）頜骨未曾接受過放療或無明確的頜骨轉(zhuǎn)移灶。需要全部滿足以上3條內(nèi)容才能診斷為MRONJ[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）上頜骨MRONJ，患者有抗骨吸收藥物和/或抗血管生成藥物用藥史；2）身體可以耐受手術(shù)；3）接受以帶蒂頰脂墊為基礎(chǔ)的雙層軟組織封閉技術(shù)治療方案；4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）口腔內(nèi)軟組織缺損較大，無法一期封閉創(chuàng)口；2）全身情況差，不能耐受手術(shù)；3）患者手術(shù)后失訪。

所有患者術(shù)前均常規(guī)行CT及曲面體層片檢查，CT評價(jià)上頜骨死骨分離及上頜竇內(nèi)軟組織狀態(tài)，曲面體層片評價(jià)牙根、牙槽骨狀態(tài)。

1.2 手術(shù)治療

預(yù)防應(yīng)用抗生素：術(shù)前1 d開始應(yīng)用抗生素（以頭孢類抗生素為主，頭孢類抗生素過敏者可選用阿奇霉素），術(shù)后再繼續(xù)用5～7 d。

手術(shù)操作如下（圖1）。

圖1 帶蒂頰脂墊為基礎(chǔ)的雙層軟組織封閉技術(shù)手術(shù)操作過程示意圖Fig 1 Schematic diagram of surgery process of double-layer soft tissue closure technique based on pedicled buccal fat pad

1）切口設(shè)計(jì)：根據(jù)MRONJ壞死骨位置設(shè)計(jì)角形切口，前端切口位于正常牙齒的頰側(cè)牙齦緣，后端沿頰側(cè)牙齦緣向后延伸至上頜結(jié)節(jié)。

2）上頜骨部分切除：設(shè)計(jì)為頰側(cè)黏骨膜瓣的部位以1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉；仔細(xì)分離黏骨膜達(dá)正常骨范圍；拔除不能保留的患牙；應(yīng)用高速動(dòng)力鉆和骨鑿于死骨范圍外0.5 cm進(jìn)行上頜骨部分截骨（圖1a）。如果壞死骨范圍靠后接近翼突，需要同時(shí)切除蝶骨翼突下段骨質(zhì)。

3）檢查骨面血運(yùn)：觀察截骨面是否有正常血液流出，如果血運(yùn)不佳，可以利用高速動(dòng)力鉆進(jìn)一步磨除骨質(zhì)直至血運(yùn)狀態(tài)正常。

4）上頜竇炎癥軟組織處理：如果經(jīng)過步驟2和3上頜竇腔已經(jīng)開放，用刮匙將上頜竇內(nèi)炎性軟組織去除，但需要保留上頜竇黏膜。刮除炎癥時(shí)需要控制力度。

5）帶蒂頰脂墊制備：確認(rèn)腮腺導(dǎo)管口位置，于牙槽嵴頂切口經(jīng)上頜結(jié)節(jié)外側(cè)向后、向外延伸，上頜骨表面分離黏骨膜瓣，上頜結(jié)節(jié)水平向后切開頰側(cè)黏骨膜，鈍性分離黏骨膜以保護(hù)腮腺導(dǎo)管，可見包繞頰脂墊體部韌性軟組織被膜，利用組織鑷輕柔提起頰脂墊被膜，鈍性分離松解頰脂墊體部和頰突，以顳突、翼突及翼腭突為蒂，制備帶蒂頰脂墊瓣，向上頜骨缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)（圖1b）。

6）第一層軟組織封閉：沖洗上頜骨切除后創(chuàng)面，將頰脂墊向前牽拉、平鋪于上頜骨骨缺損位置，褥式縫合頰脂墊分別錨定在頰、腭側(cè)骨膜上，使頰脂墊與鄰近黏骨膜緊貼在一起（圖1c）。

7）第二層軟組織封閉：剪除頰、腭側(cè)嚴(yán)重炎癥的黏膜組織，對位縫合傷口。如果張力較大，可先行頰側(cè)黏骨膜松解、減張后再關(guān)閉傷口（圖1d）。

1.3 術(shù)后隨訪及評價(jià)

術(shù)后2周、1月、2～3月復(fù)診隨訪，查看患者口腔內(nèi)軟組織傷口愈合情況，是否有傷口開裂、脂肪液化、感染。隨訪過程中出現(xiàn)MRONJ復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：口內(nèi)頜骨暴露或經(jīng)過口內(nèi)、外瘺口可以探及頜骨骨面，且不愈合時(shí)間超過8周。

疼痛及功能狀態(tài)評價(jià)：分別于術(shù)前1 d及術(shù)后2～3月采用疼痛評估視覺模擬評分量表（visual an‐aloguescale，VAS）和Karnofsky功能狀態(tài)評分（Karnofsky performancestatus，KPS）進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)判斷患者手術(shù)前后的疼痛、功能狀態(tài)差異，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

患者的基本資料見表1。10例患者中，女性7例，男性3例；年齡36～72歲，平均60.4歲（中位年齡64歲），其中≥60歲的患者8例。10例患者中，乳腺癌5例，肺癌2例，前列腺癌、腎癌和多發(fā)性骨髓瘤各1例。10例患者均應(yīng)用了唑來膦酸，平均用藥時(shí)間為34月（4～96月），3例患者同時(shí)應(yīng)用了抗血管生成藥（阿西替尼、安羅替尼、貝伐珠單抗）；部分患者還不同程度地應(yīng)用了性激素抑制劑（如比卡魯胺、那曲唑）、糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松）和其他抗癌藥物。2例患者伴發(fā)糖尿病、高血壓，3例患者伴發(fā)甲狀腺素水平低下（應(yīng)用左甲狀腺素鈉調(diào)節(jié)）。

表1 帶蒂頰脂墊雙層軟組織封閉技術(shù)修復(fù)MRONJ術(shù)后上頜骨缺損患者的基本資料Tab 1 Basic data of patients with double-layer soft tissue closure technique based on pedicled buccal fat pad for repairing maxillary defects after MRONJ surgery

2.2 頜骨壞死臨床癥狀及影像特征

10例患者頜骨壞死的臨床癥狀及影像特征見表2。10例患者中，6例患者出現(xiàn)頜骨暴露，4例出現(xiàn)牙齦軟組織瘺管，出現(xiàn)臨床癥狀的平均時(shí)間為5.6月（2～12月）。5例患者有拔牙史，3例患者根尖周炎（2例曾行根管治療），1例牙周炎，1例牙齒自然脫落。4例牙齦軟組織瘺管患者中，原發(fā)疾病為乳腺癌3例，多發(fā)性骨髓瘤1例；3例無拔牙病史。6例頜骨暴露患者中，4例有拔牙史，2例無拔牙史。

表2 帶蒂頰脂墊雙層軟組織封閉技術(shù)修復(fù)MRONJ術(shù)后上頜骨缺損患者的臨床癥狀及影像特征Tab 2 Clinical symptoms and imaging features of patients with double-layer soft tissue closure technique based on pedicled buccal fat pad for repairing maxillary defects after MRONJ surgery

10例患者的病變位置均為上頜后牙區(qū)。曲面體層片上表現(xiàn)為患牙或拔牙窩附近骨吸收明顯，周圍為彌漫性骨質(zhì)密度增加，上頜竇輪廓不清，并多伴有上頜竇區(qū)域密度增加（圖2）。多數(shù)患者的CT影像上可見上頜竇底附近有死骨分離現(xiàn)象，上頜竇腔被炎性軟組織充滿（圖2、3）。

圖2 病例3術(shù)前影像資料Fig 2 Preoperativeimaging dataof case3

2.3 手術(shù)治療效果

10例患者的治療及預(yù)后見表3。所有患者均密切隨訪，最長9月，最短2月，平均隨訪時(shí)間5.1月。術(shù)后2周口腔黏膜軟組織腫脹明顯減輕，術(shù)后1月口腔內(nèi)創(chuàng)口基本愈合。隨訪期內(nèi)8例患者一期愈合，患者口腔內(nèi)臨床癥狀明顯改善，術(shù)后2～3月CT檢查顯示上頜竇軟組織炎癥緩解。1例患者術(shù)后2周頰脂墊部分壞死，經(jīng)黏膜傷口處排出，2周后瘺口自行封閉。1例患者術(shù)后2月MRONJ癥狀復(fù)發(fā)，手術(shù)處偶爾腫脹、流膿，采用相同方式再次手術(shù)后不適癥狀完全緩解。

表3 帶蒂頰脂墊雙層軟組織封閉技術(shù)修復(fù)MRONJ術(shù)后上頜骨缺損患者的治療及預(yù)后Tab 3 Treatment and prognosis of patients with double-layer soft tissue closure technique based on pedicled buccal fat pad for repairing maxillary defects after MRONJ surgery

2.4 疼痛及功能狀態(tài)評價(jià)

患者術(shù)前VAS量表疼痛平均評分為5.4，術(shù)后平均評分為0.7，術(shù)后較術(shù)前疼痛得到明顯緩解（P<0.001）（圖4a）?；颊咝g(shù)前KPS平均評分為73，術(shù)后平均評分為90，術(shù)后功能狀態(tài)較術(shù)前得到明顯改善（P<0.001）（圖4b）。

圖4 手術(shù)前1 d及手術(shù)后患者疼痛及功能狀態(tài)評價(jià)Fig 4 Evaluation of the patient’spain and functional statusbefore and after the operation

3 討論

MRONJ目前已成為口腔臨床工作中越來越常見的一類疾病，主要表現(xiàn)為軟組織瘺管、壞死頜骨暴露、軟組織腫脹、流膿，同時(shí)還可伴有下頜骨骨折、口腔上頜竇瘺，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[5]?？构俏栈蚩寡苌伤幬锸荕RONJ的重要致病因素，患者一旦出現(xiàn)MRONJ，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和患者本人多傾向于停止應(yīng)用以上藥物，而這可能會加重患者的原發(fā)疾?。ㄈ缒[瘤骨轉(zhuǎn)移加速）[2,4,6]。

腫瘤患者靜脈應(yīng)用二膦酸鹽藥物后頜骨壞死的患病率為0%～6.7%（多數(shù)為1%～3%），應(yīng)用地舒單抗藥物后頜骨壞死的患病率為0.7%～1.7%[7]。應(yīng)用唑來膦酸和應(yīng)用地諾單抗患者發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)相近。本組10例患者均有靜脈應(yīng)用唑來膦酸用藥史，最短用藥時(shí)間4個(gè)月（病例9），但該患者同時(shí)應(yīng)用貝伐珠單抗，提示聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸和抗血管生成藥物可能會縮短MRONJ的發(fā)生時(shí)間。

MRONJ的發(fā)生部位特點(diǎn)為下頜骨多于上頜骨（下頜骨65%，上頜骨28.4%，上下頜骨6.5%，其他部位0.1%），而且更容易出現(xiàn)在覆蓋頜骨黏膜較薄的部位（如隆突、外生骨疣和下頜舌骨嵴等處）[7]。筆者前期研究[5]也表明，MRONJ發(fā)生在上頜骨明顯少于下頜骨。本研究患者數(shù)據(jù)提示，拔牙創(chuàng)不愈合可能引起頜骨暴露或牙齦軟組織瘺管，進(jìn)而形成上頜骨MRONJ；不拔牙患者（病例3、6、7、10）也可因?yàn)檠例X根尖炎癥或牙周炎癥產(chǎn)生頜骨暴露或牙齦軟組織瘺管而形成MRONJ。頜骨病灶內(nèi)細(xì)菌積聚，可促進(jìn)炎癥通路的改變，進(jìn)而促進(jìn)MRONJ疾病進(jìn)展[8]。2018年，學(xué)者[9-10]報(bào)道化療前處理口腔內(nèi)牙齒炎癥后，患者頜骨壞死的發(fā)生率明顯降低。另有學(xué)者[11]利用小鼠動(dòng)物模型證實(shí)了積極處理牙齒炎癥有助于減輕MRONJ的發(fā)生。

上頜骨MRONJ主要發(fā)生在后牙區(qū)。曲面體層片上主要表現(xiàn)為病灶牙/拔牙窩附近骨質(zhì)吸收，該區(qū)域外周常為高密度骨包繞，同時(shí)上頜竇輪廓不清晰，對應(yīng)上頜竇腔密度增高。CT影像常表現(xiàn)為鄰近上頜竇底的死骨分離，上頜竇腔被炎性軟組織充滿。CT比曲面體層片更有利于觀察到上頜骨MRONJ的影像特征[12]。

發(fā)生在上頜骨的MRONJ可以通過上頜骨切除緩解炎癥，上頜骨切除后容易造成上頜竇腔開放，而長期牙槽骨炎癥狀態(tài)會導(dǎo)致病變頰側(cè)、腭側(cè)黏膜水腫、質(zhì)地變脆，如果術(shù)中直接將頰側(cè)、腭側(cè)黏膜拉攏縫合，因黏膜下方缺少骨性支撐，且軟組織愈合能力差，極易出現(xiàn)口腔上頜竇瘺，造成患者進(jìn)食、言語功能障礙。以往有報(bào)道[13]利用頰脂墊修復(fù)口腔腫瘤術(shù)后上頜骨缺損，但其很少在上頜骨MRONJ患者中應(yīng)用。這主要是擔(dān)心應(yīng)用頰脂墊瓣后發(fā)生頰脂墊脂肪液化壞死，最終出現(xiàn)口腔上頜竇瘺。筆者在臨床上對頰脂墊瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)行改良，采用以帶蒂頰脂墊為基礎(chǔ)的雙層軟組織封閉技術(shù)，初步臨床應(yīng)用效果滿意，可有效封閉口腔-上頜竇。此項(xiàng)技術(shù)成功的主要原因是利用頰側(cè)、腭側(cè)黏膜將頰脂墊進(jìn)行錨定固位，頰脂墊除了可以借蒂部維持血運(yùn)，還可以借助其與頰側(cè)、腭側(cè)骨膜組織貼合補(bǔ)給頰脂墊的血運(yùn)。同時(shí)，在頰脂墊口腔側(cè)利用頰側(cè)、腭側(cè)黏膜進(jìn)行第二層軟組織封閉，減少口腔環(huán)境對頰脂墊的影響。

有研究認(rèn)為對上頜竇腔內(nèi)黏膜應(yīng)進(jìn)行徹底刮治，以充分去除炎癥。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，只將上頜竇腔內(nèi)腫脹的炎性軟組織去除即可，保留上頜竇黏膜可能對維持上頜竇的通氣功能有益。本研究結(jié)果表明，采用以帶蒂頰脂墊為基礎(chǔ)的雙層軟組織封閉技術(shù)可有效修復(fù)MRONJ術(shù)后的上頜骨缺損，避免口腔-上頜竇瘺。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。