P波指數對缺血性卒中后心房顫動的預測價值研究

楊曉萌，吳越陽，，尤佳，姜勇，黃馨瑩，王擁軍，，4

卒中是我國首位致死及致殘原因，其中缺血性卒中在腦血管病中所占的比例高達77.8%，是最常見的卒中類型[1]。心房顫動是缺血性卒中的重要危險因素，中國心房顫動相關的缺血性卒中及TIA比例高達20.2%[2]。隨著長程心電監測技術的普及應用，缺血性卒中后心房顫動（atrial fibrillation detected after stroke，AFDAS）的檢出率得到了顯著的提升[3]。有研究發現，AFDAS患者的1年缺血性卒中復發率為10.9%，死亡率高達22.0%，與卒中前有心房顫動史的患者類似，且顯著高于竇性心律的卒中患者，其危害性需要引起重視[4]。由于目前缺乏有效的針對性量表和標志物，快速、高效地識別AFDAS高危人群是臨床工作及相關研究的難點。

目前研究認為纖維化可能是與心房顫動有關的基礎結構病理改變[5]。P波指數包括P波時限、P波離散度、V1導聯P波終末電勢（P wave terminal force in lead V1，PTFV1）、PR間期等不同項目，是心電圖中反映心房電活動的主要指標，被認為可預測心房顫動的發生[6-9]。目前應用心電圖P波指數預測AFDAS的研究較少，更缺乏大型的前瞻性隊列研究。本研究利用大樣本臨床研究數據庫探討P波指數對AFDAS的預測價值，以期盡早識別此類患者，優化其二級預防策略，從而改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究設計與人群 中國國家卒中登記Ⅲ研究是一項全國性、前瞻性、基于醫院人群的登記研究，2015年8月-2018年3月共納入來自全國26個省、直轄市和自治區201家醫院的15 166例缺血性卒中和TIA患者[10]。入組標準：①年齡＞18歲；②診斷為缺血性卒中或TIA；③發病距住院時間≤7 d。中國國家卒中登記Ⅲ研究由首都醫科大學附屬北京天壇醫院及參與醫院的倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

本研究入組標準：①中國國家卒中登記Ⅲ研究錄入的患者；②既往無心房顫動病史；③入院心電圖顯示無心房顫動；④心電圖圖像清晰，可完成P波指數判讀。

依據患者既往史、住院期間的心電圖及24 h心電監測結果將患者分為兩組：①AFDAS組：既往無心房顫動病史但此次缺血性卒中后發現了心房顫動；②竇性心律組：既往無心房顫動病史且住院期間未發現心房顫動。

1.2 基線資料收集 收集患者的基本信息，包括年齡、性別等人口學信息，入院時神經功能缺損程度（用NIHSS評價）、BMI，既往高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病、心力衰竭、心肌梗死、卒中及TIA等病史，吸煙、飲酒等生活習慣信息。所有患者在住院期間均接受以下輔助檢查：頭顱CT或MRI（1.5T或3.0T），顱內外血管評價（超聲、CTA或MRA或DSA），心臟節律評價（12導聯心電圖或24 h心電監測）及左心房直徑、左心室射血分數等心臟結構評價（經胸或經食道超聲心動圖）。

所有影像學和心電圖檢查結果均收集至首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經影像中心進行中心化判讀。根據影像檢查判讀梗死灶特征，包括是否存在皮層梗死和陳舊梗死灶；根據超聲心動圖判讀左心房直徑和左心室射血分數；根據入院心電圖判讀PR間期、PTFV1、P波離散度、P波時限等指標。

1.3 心電圖的判讀 12導聯心電圖檢查和判讀標準：走紙速度設為25 mm/s，電壓設定為10 mm/mV，取基線平穩、圖形清晰的心動周期進行采樣，測量工具為心電卡尺[Cardio Calipers，version 3.3（http://www.iconico.com）]。P波時限（ms）定義為P波起始至終止（回落至基線）的時間；當V1導聯P波呈正負雙向時，測量終末P波（負向部分）的振幅（μV）和時間（ms），取其乘積的絕對值作為PTFV1（μV·ms）。測量任一導聯最大P波時限及最小P波時限，兩者的差值為P波離散度（ms）。PR間期（ms）是測量Ⅱ導聯P波起始至QRS波起始的時間。上述指標均由一位有經驗的心內科醫師盲法測量。

依據既往研究的定義，P波時限延長定義為最長P波時限＞120 ms；P波離散度增加定義為＞40 ms；PR間期延長定義為PR間期＞200 ms。PTFV1異常界值為＞4000 μV·ms[11-12]。

1.4 統計方法 統計分析應用SAS 9.4（SAS Institute，Cary，North Carolina，USA）軟件包。非正態分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；正態分布的計量資料用表示，組間比較采用ANOVA檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。根據既往研究和臨床判斷，將可能對AFDAS產生影響的因素作為協變量納入多因素logistic回歸分析，探討各項P波指數對AFDAS的預測作用，并采用ROC曲線來分析其預測價值。所有統計檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線數據 研究共納入12 248例符合納入標準的患者，平均年齡為61.7±11.1歲，其中男性8464例（69.1%）。缺血性卒中后新發心房顫動54例（0.4%），竇性心律患者12 194例（99.6%）。

AFDAS組年齡、入院NIHSS評分、皮層梗死及有陳舊梗死灶的比例高于竇性心律組，左心房直徑大于竇性心律組；BMI、脂蛋白代謝紊亂比例及左心室射血分數低于竇性心律組（表1）；P波指數中，PTFV1、P波時限大于竇性心律組，PTFV1＞4000 μV·ms的比例和P波時限＞120 ms的比例高于竇性心律組（表2）。

表1 缺血性卒中后心房顫動組和竇性心律組的基線特征比較

表2 缺血性卒中后心房顫動組和竇性心律組的P波指數比較

2.2 多因素分析及ROC結果 多因素分析結果顯示，P波離散度增加、PR間期延長、P波時限延長不是AFDAS的預測因素，而PTFV1增加或PTFV1＞4000 μV·ms與AFDAS的發生獨立相關。在分別校正了年齡、性別、NIHSS、高血壓、糖尿病、心力衰竭、冠心病、心肌梗死、卒中、TIA病史后，上述差異仍達到了統計學意義（表3）。PTFV1增加1000 μV·ms預測AFDAS的AUC為0.604（95%CI0.528～0.679）（圖1）。

圖1 PTFV1增加1000 μV·ms預測缺血性卒中后心房顫動的曲線下面積

表3 P波指數與缺血性卒中后心房顫動關系的多因素分析結果

3 討論

本研究基于大型前瞻性隊列研究的數據，發現入院心電圖的PTFV1是AFDAS的有效預測指標，而其他幾項P波指數未顯示出明確的預測意義。心房的纖維化重構及擴大是心房基質異常進而導致心房顫動發生的主要病理基礎，也是血栓前狀態形成的關鍵環節[13]，PTFV1被認為是判斷左心房壓力增加、左心房肥大及房間傳導異常的指標[14]，有研究顯示心房顫動的發生與心臟的這些結構改變和左心房電重塑具有顯著的相關性[15]。既往多項研究證實PTFV1可預測一般人群發生心房顫動的風險[6，9，16]，有研究還提示PTFV1可預測缺血性卒中的發生風險[17]。有研究探索了PTFV1與AFDAS的關系，發現PTFV1每增加1000 μV·ms與AFDAS獨立相關（OR1.61，95%CI1.24～2.09），與本研究結果一致[7]。

既往研究者還發現，除PTFV1以外，其他P波指數，如P波時限延長，P波離散度增加，PR間期延長也可能與心房顫動風險增高相關[7，17-22]。本研究并未發現以上幾個指標對AFDAS的顯著預測價值，可能與本研究對象為缺血性卒中人群，卒中后一些與AFDAS發生可能相關的因素如梗死部位、梗死后炎癥反應等影響了P波指數對AFDAS的預測性能[4]。此外，本研究中AFDAS例數較少，排除了既往持續性心房顫動患者等因素也可能對研究結果產生一定影響。

本研究證實了方便易獲取的心電圖指標可預測AFDAS的發生，這一發現對于早期識別卒中后心房顫動的高危人群具有一定的臨床應用價值。本研究尚存在著一定的局限性。首先，本研究患者來源于全國多中心，患者入院心電圖距發病時間的差異可能會對結果產生一定的影響；其次，本研究AFDAS的定義主要依據入院后24 h心電監測，因此可能會遺漏一些陣發性心房顫動患者，造成一定的偏倚。未來本團隊將繼續開展基于長程心電監測的AFDAS預測和干預研究，進一步評價心電異常指標對AFDAS的預測價值和臨床意義。