血小板相關實驗室指標預測老年經皮冠狀動脈介入術后患者主要心血管不良事件的價值

張 翥, 范修才, 陶亮亮, 祁建成

(揚州大學建湖臨床醫學院 心血管內科, 江蘇 建湖, 224700)

冠心病是由動脈硬化斑塊與血管炎癥等原因造成的冠狀動脈惡變病，會導致心肌缺血缺氧或梗死等癥狀，復建冠狀動脈血運的標準化治療方法是經皮冠狀動脈介入術(PCI)，并已廣泛用于治療冠心病。PCI后5年內主要心血管不良事件(MACE)發病率據報道或已接近20%[1]。血小板聚集試驗(PAgT)可用于檢測血小板聚集率(PAG)，在臨床醫學上已普遍用于探究和判定一些出血性病癥的出現，但其與心血管疾病試驗有關的數據資料仍較少。在血小板黏附聚集和釋放作用中起著關鍵功能的血小板膜糖蛋白(GP)在血小板受刺激活化時會發生明顯變化，故選用GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白原受體(PAC-1)和P-選擇素(CD62P)這2個檢測血小板活性狀態的指標即可反映GP的表達狀況[2]。本研究分析PAG、PAC-1、CD62P聯合實驗室指標預測老年冠心病PCI后發生MACE的價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年9月行PCI治療的冠心病患者108例，參照相關標準評估并記錄患者6個月內MACE發生情況，將符合診斷標準的患者分為MACE組(n=17)和無MACE組(n=91)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準(倫理批號: 2020-29號)。

納入標準: ① 符合《冠心病診斷與治療研究進展》[3]對冠心病的診斷標準者; ② 符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)解讀》[4]中對于PCI治療的相關標準者，并已完成PCI治療; ③ MACE組患者均符合相關診斷標準[5], 不良事件包括心臟驟停、復發性心肌梗死、惡性心律失常(室速、室顫等)、腦卒中等; ④ 年齡≥60歲者; ⑤ 患者基線資料及臨床信息數據完整; ⑥ 研究對象及其家屬知情同意。

排除標準: ① 合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、活動性消化道出血及其他血液系統相關疾病者; ② 檢測相關實驗室指標前，病情出現進行性加重或已發生嚴重并發癥者; ③ 同時參與其他項目研究者。

1.2 方法

全部患者在入組后均采集一般資料，包括年齡、性別、是否吸煙、是否合并高血壓、是否合并糖尿病以及抗血小板用藥情況，冠狀動脈造影觀察是否有側支循環、罪犯血管分布以及病變血管數量，心臟彩超檢測左心室射血分數(EF)、左室舒張末期內徑。

2組患者PAG、PAC-1、CD62P與其他相關實驗室指標檢測: 治療前，提取全部患者清晨空腹狀況下肘靜脈血7.5 mL, 分別置入3支抗凝管中，并增添3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20046067)于管中, 15 min內送樣檢驗。第1支抗凝管以1 000 轉/min離心10 min除去血小板血漿后，將飽含血小板的血漿用除去血小板的血漿進行稀釋，稀釋血小板計數(PLT)至約250×109/L, 添加1 μg/mL花生四烯酸于稀釋過的內含血小板血漿內，引導血小板聚集，采用CHRONO-LOG血小板聚集儀(威士達醫療設備有限公司)測定PAG, PAG以百分數表示。第2支抗凝管靜脈血也采用低速離心取血清，采用BC-6800全自動血細胞分析儀(深圳mindray公司)測定PLT、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW), 并對血小板完成熒光標記、固定，以FACSCalibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測PAC-1和CD62P的表達。第3支抗凝管靜脈血以3 500 轉/min離心7 min, 采用ACL-9000型血液凝固儀(美國Backman-Coulter公司)測定凝血酶原時間(PT), 采用日立7600型全自動生化分析儀(日本日立公司)，以尿素酶速率法測定血肌酐(Scr), 以酶比色法測定總膽固醇(TC), 上述操作嚴格按照相應儀器及其配套試劑說明書進行。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者臨床資料比較

MACE組中，再發急性心肌梗死6例，心臟驟停2例，室性心動過速5例，心室顫動1例，腦出血2, 腦梗死1例。MACE組年齡>70歲、病變血管≥3支患者比率高于無MACE組, PAG、PAC-1、CD62P、Scr水平高于無MACE組, EF、PT低于無MACE組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者PLT、MPV、PDW、TC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2 PAG、PAC-1、CD62P與其他相關實驗室指標預測MACE的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示, PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr預測MACE的曲線下面積分別為0.895、0.894、0.806、0.937、0.672, 見表3。PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr預測MACE的ROC曲線見圖1。

2.3 MACE的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>70歲、病變血管≥3支、EF<53%、PAG>43.155%、PAC-1>15.560%、CD62P>15.100%、PT<14.975 s、Scr>83.810 μmol/L均為MACE的危險因素(P<0.05), 見表4。

3 討 論

PCI是目前臨床治療冠心病的有效手段，此術式具有創傷小、康復快等優點，但治療后也易形成血栓，情況嚴重者會引起疏通的血管再阻塞或新的心血管病變，影響患者的預后和康復[6]。冠心病患者PCI后發生MACE的關鍵誘因是治療后支架內再狹窄和血栓形成, MACE的產生使PCI效果下降，對患者的生命安全也有著嚴重的影響。研究[7]顯示，在PCI手術前后規律性用藥后，仍有部分患者會發生MACE, 故篩選出早期的預測因子對于防治冠心病患者PCI后MACE的發生就尤為重要。

本研究結果顯示，年齡是MACE的危險因素，主要是因為隨著年齡增長，動脈壁內膜纖維增生、動脈壁代謝及結構異常會加重動脈硬化，且更易合并多種基礎性疾病，故MACE風險高; 病變血管及心功能均為影響因素，主要是因病變血管越多時的冠狀動脈持續性缺血就越嚴重，心功能損傷導致EF降低，從而引發MACE。本研究結果還顯示, MACE組患者PAG、PAC-1、CD62P、Scr均顯著高于無MACE組患者, PT顯著低于無MACE組患者，經ROC曲線與一致性分析證實PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr對冠心病患者PCI后發生MACE有較高的預測價值，且聯合應用的預測價值更高。PAgT所檢測出的PAG可顯示血小板及血管內皮細胞功能[8]。既往研究[9]認為，PAG升高表明血小板活性提升，可用于評估機體是否處在血液高凝和血栓前階段的狀況, PAG上升可提高MACE的發生概率。本研究也顯示，患者PAG越低，其發生MACE的風險就越低。

表1 2組患者臨床資料比較[n(%)]

表2 2組患者相關實驗室指標比較

圖1 PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr預測MACE的ROC曲線

表3 PAG、PAC-1、CD62P與其他相關實驗室指標診斷MACE的ROC曲線分析

表4 MACE的多因素Logistic回歸分析

GPⅡb/Ⅲa與血纖維蛋白原等黏附性蛋白相結合是各種原因造成血小板聚集的不可缺少的相同最終途徑，因而GPⅡb/Ⅲa也是評估機體血小板活性的標志物，其直接參與血栓的產生與發展，也是目前抗血栓和抗血小板治療的關鍵作用靶目標[10]。馬輝等[11]應用流式細胞技術對23例健康者、77例急性冠狀動脈綜合征患者進行血小板功能測定，發現冠狀動脈狹窄程度為輕度、中度、重度患者的PAC-1和CD62P呈進行性增高趨勢。程冰潔等[12]研究也發現，冠心病患者血小板膜表面糖蛋白PAC-1的陽性表達率顯著高于非冠心病患者。上述研究均表明，冠心病患者機體存在顯著的血小板活化，而血小板活化后, GP會快速發生分子結構轉變等生化反應，造成血小板黏附、聚集，并能產生釋放反應，提示其血小板的黏附、聚集及釋放均提高，是形成血栓的高危患者。本

研究結果顯示，冠心病患者經PCI后機體出現血小板活化時，盡早去除危險因素或矯正其血小板的過度激活，有可能阻攔或減緩MACE的產生。

PT是反映外源性凝血系統功能的常用指標, PT降低表明血液或出現凝血功能異常狀況，容易形成血栓，故也可當作冠心病患者經PCI后發生MACE的預測指標之一。Scr是肌酸和磷酸肌酸通過非酶促反應產生的終產物，根據血Scr水平能有效評估腎功能狀況。本研究結果顯示, MACE組Scr水平顯著更高，考慮原因為患者腎功能下降時會出現相應的腎缺血狀況，會導致一系列的炎癥病變及氧化應激反應，這是血栓風險事件產生的始動要素; 此外，腎功能下降時血液攜氧水平降低，促使冠狀動脈粥樣斑塊硬化病變與動脈內膜受損的嚴重程度隨冠狀動脈中層鈣化進一步加劇。