腹腔鏡楔形肝切除治療原發性肝臟異位妊娠一例

徐冬 朱陳 王萍 張麗 陳功

病人，女，29歲，已婚。于2021年7月21日因停經48天，右側腰部不適2天就診。體格檢查：下腹部可及剖宮產手術瘢痕，右側肝區叩之不適。陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位、無壓痛，雙側附件未及異常。于2010年行剖宮產手術。無功能節育器置入手術史及盆腔炎、輸卵管炎癥及異位妊娠等病史。生育史：孕4產1，三次藥物流產史(末次2020年10日)。月經史無明顯異常。血絨毛膜促性腺激素(serum human chorionic gonadotropin,HCG)為14 516 mIU/ ml，中性粒細胞78%。彩超檢查：肝右前葉下緣可見24 mm×27 mm×19 mm囊性包塊，形態規則，囊壁厚度不一，腔內可見12 mm×6 mm×2 mm類胚胎結構，未見卵黃囊及胎心搏動，僅包塊周邊見稀疏血流信號(圖1A)，子宮及雙附件內均未及孕囊回聲。CT及MRI檢查：肝臟V段囊性病灶，大小約30 mm×25 mm，其內見結節(圖1B)。

行腹腔鏡探查術，在臍下緣置入1 cm Trocar(A點)，在左側髂前上脊內側1 cm置入0.5 cm Trocar(B點)，探查可見瘢痕子宮，大小約51 mm×51 mm×43 mm，與腹前壁粘連，無子宮-腹腔瘺形成，雙側卵巢、輸卵管無明顯異常；Douglas窩未見明顯積液；胃、小腸、結腸、脾臟未及明顯異常；在肝臟第V段可及24 mm×27 mm×19 mm孕囊，無搏動，境界清楚，著床于肝臟第V段(圖1C)。肉眼診斷：原發性肝臟V段異位妊娠。擬行腹腔鏡下肝臟V段楔形切除術：在劍突下兩指偏左1 cm置入1.2 cm Trocar(C點)，在右側鎖骨中線與臍水平線交點置入0.5 cm Trocar(D點)，阻斷第一肝門，距離孕囊邊界1 cm利用超聲刀行楔形切除，檢查創面無出血、膽漏后松開阻斷帶(阻斷12分鐘)，電凝處理肝創面滲血。延長C點切口至3 cm，置入一次性切口保護套后以標本袋完整取出孕囊，剖驗可及囊內胚胎(圖1D)，快速病理診斷為肝臟妊娠(圖1E)，病人于術后第3天出院。隨訪HCG于術后第7天降至正常范圍(參考值：0～5.3 mIU/ml)(圖1F)。

A.彩超見PHP的囊性病灶及周邊稀疏血流信號。B.腹部MRI冠狀位片可及肝臟右前葉下緣囊性包塊伴腔內結節(黑箭頭所示)。C.術中探查可及肝臟第V段的囊性包塊(黑箭頭所示)。D.病灶肉眼觀，剖驗可及胚胎組織。E.快速病理示在肝組織內查見胎盤絨毛組織(HE×100)。F.病人術后的HCG下降曲線的流動或腸蠕動，順時針移行至上腹部并著床于血供豐富的諸如肝臟等實質器官表面，在重力作用下，病人仰臥位時受精卵易著床于上腹部位置最低、表面積最大的肝右葉[2]。PHP發病率遠低于輸卵管或盆腔等部位的異位妊娠，檢索PubMed數據庫發現，自1952年至今全球僅有41例PHP的文獻報道[3]。宮內節育器或長期口服避孕藥，輸卵管或盆腔慢性炎癥，剖宮產手術史導致的瘢痕子宮等因素可能與PHP相關[4]。本例病人因剖宮產手術導致的瘢痕子宮以及三次藥物流產史，可能是導致此次PHP的誘因。PHP的絨毛膜滲入肝組織獲取持續的血液供應，因不會發生蛻膜反應，故常在12周內流產，而孕囊破裂導致的急、慢性出血可誘發低血容量性休克。PHP的病死率約為輸卵管妊娠等異位妊娠的5～7倍[5]。提高PHP的早期診斷率，對降低PHP的病死率至關重要。

討論腹腔異位妊娠罕見異位于肝臟、脾臟、腸系膜、大網膜等上腹部臟器[1]。肝臟異位妊娠分為原發性和繼發性，以后者多見，多為早期輸卵管妊娠破裂腹腔種植所致。原發性肝臟妊娠(primary hepatic pregnancy,PHP)是指受精卵經輸卵管逆蠕動進入盆腔后隨腹腔液體

B超已成為篩查PHP的首選影像檢查方法，但由于病人腹壁脂肪厚度差異、腹腔內空腔臟器內氣體干擾等因素，可能導致假陰性。CT和MRI能從不同方向成像，既能發現孕囊并定位，又能明確孕囊內外的解剖結構，行對比增強后還可明確孕囊的血供情況，為確定治療方法提供準確的影像信息。本例病人因停經48天伴右側腰部不適、HCG異常升高就診，陰超檢查未及宮腔內孕囊及輸卵管、卵巢異常，擴大檢查范圍后于肝右前葉探及囊性包塊，并經CT和MRI進一步證實診斷PHP。鑒于PHP破裂可能誘發失血性休克危及病人生命，因此在選擇治療方法時應以出血風險最小、HCG下降最快為基本原則。本例病人孕囊直徑<3.5 cm，我們直接行腹腔鏡下肝臟第V段楔形切除術，病人術后第3天體溫正常，無切口疼痛，正常進食和排便，生活自理。術后第7天HCG降至正常水平，隨訪3個月無明顯不適。