峽部擴大切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在長徑≤1 cm甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用

萬江洋 封紫玉 甄林林

甲狀腺乳頭癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)屬于甲狀腺腫瘤中最常見的一種頭頸部惡性腫瘤[1-2]，其中腫瘤長徑≤1cm的被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[3]。PTMC發(fā)病率較高，占甲狀腺癌的90%，且多發(fā)于30～50歲人群，其中女性占比偏高[4]。PTMC的病程發(fā)展緩慢，惡性程度低，但易轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)[5]。針對PTMC的治療，在治療疾病本身的情況下，盡量降低復發(fā)率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是手術(shù)中醫(yī)師們要注意的一大重要問題[6-7]。目前，臨床上手術(shù)是PTMC病人的主要治療方式，但手術(shù)切除范圍以及淋巴結(jié)清掃區(qū)域等問題仍存在爭議[8]。2018年我國甲狀腺癌診療規(guī)范建議，PTMC病人可行峽部擴大切除術(shù)，但是否進行中央淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭議[9]。本研究分析164例PTMC病人臨床資料，探討峽部擴大切除與中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的意義。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2017年1月在我院就診的PTMC病人164例。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組與對照組。觀察組90例：男性47例，女性43例，年齡25～55歲，平均(46.17±5.28)歲，單側(cè)病變52例，雙側(cè)病變38例。對照組74例，男性36例，女性38例，年齡24～54歲，平均年齡(44.28±5.18)歲，單側(cè)病變46例，雙側(cè)病變28例。本研究通過院倫理委員會協(xié)會批準。

納入標準：年齡>18歲；經(jīng)頸部、甲狀腺超聲與活檢確診為PTMC；甲狀腺微小乳頭狀腫瘤長徑≤1 cm，無結(jié)旁脂肪間隙消失、周邊強化及中心液化壞死；腫瘤位于甲狀腺內(nèi)，無腺外侵犯；淋巴結(jié)變硬且檢測結(jié)果呈陽性；規(guī)律隨訪、臨床資料完整。排除標準：頸側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并髓樣或其他類型甲狀腺癌；合并良性甲狀腺疾病；肺部等其他組織遠處轉(zhuǎn)移；身體狀況不耐受；非首次進行甲狀腺手術(shù)；有放射線接觸史；腫瘤侵犯神經(jīng)；患有精神疾病；處于妊娠期或哺乳期。

二、方法

1.治療方法： 對照組：全麻后，仰臥位，將肩部墊高。于病人胸骨上切跡上方2 cm處做6～10 cm橫切口(切口外緣至患側(cè)胸鎖乳突肌外緣與健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣)，分離皮瓣，暴露甲狀腺，結(jié)扎并切斷甲狀腺下動脈以及中靜脈，剝離甲狀腺后外拉暴露峽部，分離峽部與氣管，行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除。觀察組：病人全麻后，仰臥位并將肩部墊高。同對照組相同位置做切口，分離上下皮瓣，充分暴露甲狀腺，結(jié)扎結(jié)扎并切斷甲狀腺下動脈以及中靜脈，外拉甲狀腺以暴露峽部，用血管鉗分離峽部與氣管，行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(清除氣管表面、胸骨上窩、腺體周圍及食管旁溝淋巴結(jié))。兩組手術(shù)中均采用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀(美敦力神經(jīng)監(jiān)護儀NIM-3.0，美國美力敦公司)對喉返神經(jīng)進行實時監(jiān)測。手術(shù)結(jié)束后，止血縫合傷口，放置引流管。根據(jù)病人情況給予病人口服適量甲狀腺素片。

2.觀察指標：(1)術(shù)中情況統(tǒng)計：手術(shù)時間、失血量及住院時間。(2)咽部與聲音情況：于手術(shù)前與手術(shù)后1周進行分析，根據(jù)咽部反流癥狀指數(shù)量表(RSI)，病人依據(jù)自身咽喉狀況完成表中9項調(diào)查，并在0～5分打分，0分表示完全沒有該癥狀，5分表示該癥狀非常嚴重，將各項評分相加，最終得分越高提示癥狀越明顯；根據(jù)嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)評分，表中分為功能、生理和情感3個部分，每部分10道題，病人依據(jù)自身聲音情況對生活的影響完成調(diào)查，并在0～4分打分，0分表示無影響，4分表示總是有影響，總分40分，最終得分越高提示嗓音障礙越嚴重。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括喉返神經(jīng)損傷(出現(xiàn)聲音嘶啞、失聲、呼吸困難或飲水時嗆咳等癥狀)、低鈣血癥(血鈣濃度<1.1 mmol/ml)、甲狀腺旁腺功能低下[10]。(4)隨訪：術(shù)后每3個月進行電話隨訪，對比兩組病人術(shù)后6個月、1年復發(fā)率、1年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與5年生存率。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)情況統(tǒng)計：兩組病人失血量與住院時間無明顯差異(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.兩組病人手術(shù)前后咽部與聲音情況：手術(shù)前與手術(shù)1周后，兩組病人RSI評分無顯著差異(P>0.05)，手術(shù)1周后兩組病人的RSI評分均低于手術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)前后RSI評分

手術(shù)前與手術(shù)后1周，兩組病人VHI的各項評分無顯著差異(P>0.05)，手術(shù)1周后兩組病人的VHI的各項評分均低于手術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人手術(shù)前后VHI評分

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組病人暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、低鈣血癥發(fā)生率與甲狀旁腺功能低下發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

4.兩組病人預后比較：觀察組的6個月復發(fā)率、1年復發(fā)率和1年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于對照組(P<0.05)；觀察組5年生存率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預后比較(例，%)

討論

PTMC的發(fā)病率為1.0%～9.2%，雖然術(shù)后一般預后良好，但復發(fā)率較高，嚴重影響病人的生命健康[11]。過去的幾十年間，由于診斷技術(shù)落后，PTMC常被誤認為是甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫，近年來隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，PTMC的發(fā)病率呈上升趨勢[12-13]。手術(shù)是PTMC病人首選的治療方式，但由于手術(shù)涉及到需盡可能保護喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺，因此對于手術(shù)切除區(qū)域、是否進行淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍仍存在較大爭議，一般情況下建議結(jié)節(jié)直徑≥5 mm時行同期淋巴結(jié)清掃治療，但對于保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺較困難的病人，可以適當保守地清掃中央?yún)^(qū)[14-15]。因此本研究探討峽部擴大切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的意義，以期為臨床治療PTMC提數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，與行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除手術(shù)相比，觀察組的手術(shù)時間較長，但兩組病人失血量并未增加，住院時間也未延長。中央?yún)^(qū)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)需在患側(cè)甲狀腺腺葉和峽部切除后對氣管表面、胸骨上窩、腺體周圍及食管旁溝淋巴結(jié)進行全面清掃，因此手術(shù)耗時較長[16-17]。但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃無需擴大創(chuàng)口，并且手術(shù)中會進行良好及時的止血，因此不會導致失血量增加[18]。本研究中，觀察組和對照組病人的RSI與VHI評分無明顯差異，說明行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對病人傷害較小，不易引發(fā)病人不適感。吳國洋等[19]研究顯示，經(jīng)舌下前庭行甲狀腺切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，病人無明顯不適感。本研究中，觀察組暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、低鈣血癥發(fā)生率與甲狀旁腺功能低下發(fā)生率與對照組無明顯差異。安祥等[6]系統(tǒng)性評估了行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并未增加喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與永久性低鈣血癥發(fā)生率，認為與單獨切除患側(cè)腫瘤相比，結(jié)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)不僅可以降低局部復發(fā)率，而且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，這與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的6個月復發(fā)率、1年復發(fā)率和1年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于對照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組病人3年生存率高于對照組。PTMC極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的主要位置是中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，因此對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的實施極為重要[20]。在我國PTMC診斷與治療中國專家共識中提出，在不傷害候返神經(jīng)與甲狀腺旁腺功能的前提下，可以進行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)區(qū)清掃[21]。既往研究顯示[22]，針對4 573例PTMC病人進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)約有33%的病人出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需進行二次手術(shù)。但由于初次手術(shù)造成的瘢痕使組織黏連度增加，二次手術(shù)極易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，除此之外二次手術(shù)對病人的心理也會造成極大打擊，因此在初次手術(shù)中進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是極其必要的[23]。孫福良等[24]研究顯示，行中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人6個月內(nèi)復發(fā)率為0.0，12個月內(nèi)復發(fā)率為3.33%，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也僅為3.33%，降低了PTMC病人復發(fā)率。

綜上所述，相比與僅切除患側(cè)甲狀腺腺葉與峽部，患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的實施對長徑≤1 cmPTMC病人手術(shù)時間更長，但失血量并未顯著增加，并且該手術(shù)方案在降低復發(fā)率的同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率，可以提高病人生存率，是一種可靠的安全性較高的手術(shù)方法。但本研究選取的病例資料數(shù)目有限，結(jié)果可能存在偏倚，仍需擴大樣本量進行后續(xù)驗證和補充研究。