改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術治療急性闌尾炎的療效及對免疫功能和炎癥反應的影響

梁文杰 黎然 馮疆勉 李衛伶 洪文彬

急性闌尾炎是引起急腹癥的常見病因之一，臨床發病率約為0.1%[1]。由于急性闌尾炎難以預防，發病時若不能及時就醫，極易引發闌尾穿孔或化膿性腹膜炎，嚴重威脅病人生命健康。闌尾切除術是當前治療急性闌尾炎的主要方式[2]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡闌尾切除術創傷小、恢復快，是治療急性闌尾炎的首選方案[3]。本研究應用改良的德國Karl-storz單孔腹腔鏡實施闌尾切除術，并與傳統腹腔鏡闌尾切除術的臨床療效、免疫功能及炎癥反應情況進行比較。

對象與方法

一、對象

2019年8月～2020年1月我院收治的急性闌尾炎病人78例。納入標準：(1)符合急性闌尾炎臨床診斷標準[4]；(2)符合腹腔鏡闌尾切除術手術指征；(3)男女不限，年齡>18歲，體重指數(body mass index,BMI)18～24 kg/m2；(4)知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全，凝血功能障礙，惡性腫瘤等；有手術禁忌證；中轉開腹手術；既往開腹手術、腹腔鏡手術。本研究經我院倫理委員會審核批準。根據治療方式的不同分為兩組，觀察組40例，對照組38例。兩組病人的年齡、性別、BMI、發病時間、入院體溫、闌尾炎病理分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：(1)對照組：對照組采用傳統腹腔鏡闌尾切除術。臍下1 cm作小切口，穿刺Trocar后充入CO2建立氣腹，置入腹腔鏡后探查腹腔及闌尾周圍組織情況。臍水平線與右側腹直肌外側緣交點處作12 mm切口為操作孔，另于麥氏點與恥骨聯合處2 cm作副操作孔。腹腔鏡下使用吸引器吸凈腹腔膿液并取樣送檢，隨后探查闌尾，分離粘連組織并充分顯露闌尾，采用超聲刀游離闌尾系膜，在闌尾根部結扎并切除闌尾，套管取出闌尾送病理檢查。闌尾根部間斷縫合2～3針，吸凈殘余膿液，生理鹽水局部沖洗腹腔，留置引流管。(2)觀察組：采用Karl-storz公司單孔腹腔鏡系統實施闌尾切除術。臍下作2.5 cm切口，充入少量CO2初步建立氣腹，置入Trocar后再拔出，采用止血鉗鈍性擴大切口，置入Karl-storz單孔多通道腹腔鏡設備，重新建立10～12 mmHg氣腹。于中央通道置入腹腔鏡，探查腹腔及闌尾周圍組織情況。另一通道置入吸引器吸盡腹腔膿液，并取樣送檢。分別于左右兩個通道置入國產可彎曲抓鉗和電凝鉤，電凝鉤緩慢逐層分離組織并顯露闌尾，離斷闌尾動脈與系膜，電凝鉤燒灼殘端黏膜組織。再次吸凈殘余膿液，生理鹽水沖洗腹腔，并吸出沖洗液。切除闌尾連同單孔多通道設備一同取出。

2.觀察指標：(1)圍術期指標；(2)術前1天、術后1天、術后7天時采集空腹外周靜脈血并檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，評估兩組病人術前術后免疫功能差異。(3)術前1天和術后3天時采集空腹外周靜脈血并檢測腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥反應指標；(4)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組病人術后疼痛程度。(5)比較兩組病人切口感染、腸梗阻等并發癥發生情況。

三、統計學處理

結果

1.兩組圍術期指標比較見表2。兩組手術時間、拔管時間、術后臥床時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組的術中出血量、術后腸功能恢復時間以及住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍術期指標比較

2.兩組手術前后免疫功能指標比較見表3。術前1天兩組免疫功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1天觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術前術后免疫功能指標比較

3.兩組手術前后炎癥反應水平見表4。術前兩組血清炎性因子比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3天時，兩組病人血清炎性因子水平高于術前，且對照組高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術前術后炎癥反應水平比較

4.兩組術后VAS評分比較見表5。觀察組病人VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組術后VAS評分比較

5.兩組術后并發癥發生情況比較見表6。觀察組術后并發癥發生率為5.00%，對照組為15.78%，差異無統計學意義(P>0.05)。

表6 兩組術后并發癥發生比較(例，%)

討論

傳統手術治療急性闌尾炎以開腹手術和多孔腹腔鏡手術為主。開腹手術視野好，操作方便，便于處理復雜病情，但創傷大、出血多、并發癥多、術后恢復慢[5]。腹腔鏡闌尾切除術手術時間短、術中出血量少、術后恢復快，是急性闌尾炎的主要治療選擇。 Cheng等[6]報道，采用單孔腹腔鏡手術治療左肝葉良性病變比傳統多孔腹腔鏡手術更加安全有效。Casaccia等[7]提出，單孔腹腔鏡膽囊切除術術后修復效果更優，但需要密切關注切口疝的發生。由此可見單孔腹腔鏡在微創外科手術中發揮重要作用。

德國Karl-storz公司單孔腹腔鏡系統配備了5個通道，方便手術進行。然而受限于病人身高、體型等因素，單孔多通道口支點并不利于器械使用，如本研究納入的病人BMI為18～24 kg/m2，排除了>24 kg/m2的病人，肥胖病人皮下脂肪相對較厚，影響術者對術野深度及距離的判斷，加之分離粘連、止血縫合存在技術難度[8]。我們配合使用國產彎曲器械對Karl-storz單孔腹腔鏡系統進行適應性改良，并應用于急性闌尾炎手術治療。本研究發現，觀察組術中出血量、術后腸功能恢復時間、住院時間均低于對照組，可能是由于改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術切口及術中對機體損傷程度更小導致的。

本研究結果表明，兩組間術前1天和術后7天的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較，差異無統計學意義，而術后1天時觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值與對照組比較差異均有統計學意義，提示術后1天時觀察組病人免疫功能優于對照組。采用改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術治療急性闌尾炎可降低手術操作對病人機體的損傷，對保護免疫功能亦有積極效果。術后3天時兩組病人血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于術前，觀察組血清炎性因子水平均明顯低于對照組，提示改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術治療急性闌尾炎有助于降低炎癥反應，從而利于病人術后恢復。觀察組術后各時間點的VAS評分均顯著低于對照組，提示改良Karl-storz單孔腹腔鏡術可有效緩解病人術后疼痛程度，這與單孔腹腔鏡手術切口小、術中損傷小相關[9]。觀察組術后并發癥發生率為5.00%，對照組為15.78%，雖然傳統腹腔鏡闌尾切除術并發癥略高于改良Karl-storz單孔腹腔鏡闌尾切除術，但差異并不顯著，表明改良Karl-storz單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡治療急性闌尾炎的安全性均較好[10]。

目前，關于單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡在治療急性闌尾炎的效果還存在一定爭議。宋恩東等[11]研究發現，無論單孔腹腔鏡，還是傳統腹腔鏡闌尾炎切除術在治療急性闌尾炎方面均安全有效，其中單孔腹腔鏡可有效減少住院時間并減少住院費用。Jin 等[12]認為，單孔腹腔鏡可作為傳統腹腔鏡闌尾炎切除術的替代方法，術后并發癥較少，可顯著縮短手術時間和住院時間。Bessoff 等[13]收集了28篇文獻進行綜述，分析顯示，單孔腹腔鏡在治療急性闌尾炎具有明顯的美容效果，目前尚無足夠證據或數據證實單孔腹腔鏡還是傳統腹腔鏡闌尾炎切除術哪種手術更優。對此，我們認為單孔腹腔鏡本身存在技術壁壘，即存在“筷子效應”，直接影響到手術操作的穩定性與立體感，單孔腹腔鏡的費用較高，且單孔腹腔鏡在國內應用時間短，單孔腹腔鏡應用于治療急性闌尾炎的案例較少，單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡在治療急性闌尾炎的療效比較缺少多中心、大樣本的研究。