乳房縮小整形術式淺析

朱占永 李思成 余墨聲

女性乳房整形歷史悠久。針對乳房過度肥大和乳房下垂，乳房縮小整形手術作為首選治療方式得到不斷發展，并衍生出諸多術式。現代乳房縮小成形術從本質講，是將切除乳房多余松弛下垂皮膚及腺體組織的手術設計和保證乳頭乳暈區血運和感覺的乳頭乳暈帶蒂移植技術的優化組合。

一、倒“T”形法

倒“T”形法是最經典、應用相對廣泛的乳房縮小整形方法，根據不同的多種乳頭乳暈帶蒂技術，衍生出了如McKissock法、Strombeck法、Pitanguy法等一系列經典的術式。目前在國內，倒“T”形的切口僅應用于程度較重的乳房肥大的病人。其中上方蒂法是最早報道的乳頭乳暈移植技術，但改變乳頭-乳暈復合體神經支配的風險較高。在我國，針對輕度或中度乳房肥大伴下垂的病人常用改良的Strombeck 法，針對中度或重度乳房肥大伴下垂的病人常用改良的McKissock 法[8]。 McKissock 法在我國上世紀80年代應用最為廣泛，但通過Meta分析發現，垂直雙蒂法巨乳縮小術術后乳頭內陷、乳頭乳暈壞死的發生率明顯高于下方蒂法和環形切口法[9]；下方蒂法是美國縮小乳房整形手術最常用的手術方法，術后乳頭乳暈復合體可以在6～12月恢復到正常感覺功能水平[10]；內上方蒂法具有更好的血液供應、更少的并發癥發生率，但操作難度較大[11-12]。

倒T形法的并發癥較少，對乳房的塑形良好，但術后瘢痕較大。年輕未婚的女性病人對手術后出現瘢痕的反應非常敏感。因此，術前應向病人明確交代術后手術傷口病理性瘢痕形成的可能性，并盡量選用切口較隱蔽、瘢痕較小的手術方式。

二、直線及短橫瘢痕法瘢痕

直線及短橫瘢痕法是在倒T形法的基礎上嘗試消除水平瘢痕長度的方法，其中具有代表性的是報道于1970年的Lejour法和報道于1982年前后的Marchac法，這兩種方法受到了臨床專業外科醫生的廣泛認可。其中，Lejour法在國內稱垂直切口乳房縮小術，該手術方法在歐美國家廣受歡迎，近年來國內應用Lejour法的比例也在逐漸升高。Lejour法廣泛適用于輕、中度乳房肥大及下垂的塑形，術后瘢痕位于乳暈周圍和乳房的下方。Lejour法乳頭乳暈蒂的選擇取決于乳頭-乳暈復合體相對于皮膚標記的位置，其中78.4%的手術選用上方蒂。Lejour法術后預后良好，乳頭乳暈感覺或喪失減退并發癥發生率較低[13]。但Lejour法目前仍有以下問題有待解決：(1)上方蒂有時難以塑形，保證乳頭-乳暈復合體的血供難度較大；(2)內側方蒂可能損傷乳頭乳暈的感覺功能；(3)手術后容易出現乳頭乳暈位置太高，乳頭至乳房下皺襞距離太長，乳房下極形態不佳的現象[14]。

另一種Marchac法是法國醫生Marchac提出的方法，術前通過推擠乳房來確定乳房皮膚切除量，在術中主要切除乳房中部下方組織，術后乳房下區一條直線瘢痕及一條短橫瘢痕， Marchac法術前設計的推擠法現在同樣用于指導其他術式的皮膚切除模式，而且該方法能較好地保護上部的血管,因此對乳頭乳暈的血液供應影響較小。但此方法對乳房的塑性效果欠佳，因此僅考慮用于輕、中度乳房肥大及下垂的塑形。

三、“L”形乳房縮小整形法

1928年已經有人提出水平和斜側化瘢痕的想法[5]，在此后四十余年一直有人進行嘗試。1971年Meyer和Maritino發表了第一篇較為成熟的使用L形切口乳房縮小術的報道；1986年，De Longis[15]在術中增加了真皮懸吊技術，以達到更好的塑形效果；1989年宋儒耀[16]對我國采用L形技術的病例進行了報道。其中Meyer法在術中抬起乳房下皺褶，切除錐體底部的腺體和脂肪組織，根據切除乳房組織和塑形的方法，選擇不同的乳頭乳暈帶蒂皮瓣。根據乳房肥大的程度，由輕至重依次選擇上蒂法、內側蒂法、垂直雙蒂法乳頭乳暈移植技術。

L形切口相比于倒T形切口，乳頭區的血管和乳腺導管保護良好，術后不影響泌乳，且可以實現更好的乳房塑形，并避免內側瘢痕朝向胸骨，便于隱藏，但術中有損傷神經的風險，術后可能出現“貓耳畸形”[17]。

四、環形切口法

環形切口乳房縮小整形是一種以矯正乳房下垂為主的乳房縮小整形技術，也可以用于輕中度乳房肥大[6]。正常乳房位于第二至第六肋間，呈現出懸垂水滴形椎體，乳頭乳暈位于椎體頂端。Regnault[18]以乳頭乳暈與乳房下皺襞相對位置為標準，將乳房下垂分為輕度、中度、重度，臨床上還可見一種伴有乳腺組織萎縮缺失的萎縮性乳房下垂。環形切口法在以基底為蒂的整個腺體上完成切除、塑形、固定，因此喬群教授主張將雙環形切口法描述為“全基底蒂”法[19]。該術式設計簡單、操作容易切口瘢痕小而隱蔽，可根據切除量選擇圓形或橢圓形切口形狀，也可以使用類似Lejour法的切口設計。環形切口法的缺點：(1)術后張力使乳暈擴大,平坦不自然，無收縮力；(2)乳房明顯肥大下垂的病例，切口瘢痕增寬，偶有增生；(3)乳房不挺拔，"皮膚乳罩"的收緊及術后的加壓包扎使乳房呈圓盤形，或乳頭乳暈突出于乳房的頂端，呈“茶壺蓋”狀[19]。

五、脂肪抽吸法

脂肪抽吸法用于乳房縮小整形術報道于上世紀80年代[2]，并成為整形外科一項重要的常用技術。單純脂肪抽吸法用于乳房下皺襞入路進行脂肪抽吸,去除乳房內脂肪和皮下脂肪，以達到改善乳房形態的目的，術后乳房皮膚可以借助自身的彈性回縮。抽吸法減少了對血液供應和感覺神經支配的干擾，避免蒂部和皮瓣剝離，對支持真皮或實質結構的干擾最小，病人接受程度高[20]。脂肪抽吸術中需要術者的細致操作以避免出現雙側不對稱和皮膚凹陷的并發癥，當抽吸力過大時可能會造成區域性的脂肪細胞損傷，增加脂肪壞死的風險。

單純脂肪抽吸法適應證有限，僅適用于乳房下垂不嚴重，皮膚彈性良好，以脂肪增生為主的輕、中度巨乳病人。近年來出現了乳腔鏡輔助吸脂和水動力輔助吸脂等新技術，進一步降低了并發癥的風險。目前，脂肪抽吸技術可用作乳房縮小整形的輔助手段，抽吸乳房下皺襞及垂直切口下端、腋窩前側及乳房外側的脂肪,有利于新乳房下皺襞的上移塑形，消除腋窩尾突及乳房外側的臃腫[21]。

總之，不同的乳房縮小整形術式，具有相對適合的適用范圍和該術式自身存在的優缺點(表1)。因此，在選擇和應用乳房縮小整形手術之前，評估分析病人整體情況，乳房肥大及下垂情況，病人本人訴求等，選擇適合的乳房縮小整形術式，才能夠獲得滿意的乳房塑形效果。在臨床工作中，錯誤的、不全面的術前評估，再加上不適合或不熟練的乳房縮小術式的應用，經常會給病人帶來非常不滿意的乳房塑形效果，甚至造成嚴重的并發癥。

表1 各種乳房縮小整形術式分析

六、展望

在現代整形外科的理念里，乳房縮小成形術將適當減少乳房體積、塑造良好的乳腺外形、術后瘢痕的微小化、新定位乳頭乳暈血運情況和感覺功能良好作為乳房縮小術式選擇的綜合評估內容。乳房縮小整形手術術式種類繁多，但均存在不足。因此，乳房肥大和下垂的不同程度、術者自身熟悉的乳房縮小術式、病人術前的需求和期望及其乳頭乳暈區血運情況都應該被納入術前選擇術式時的考量范圍，而不是過度強調某一種乳房縮小整形術式。臨床上借助對巨乳及乳房下垂病人多種因素的綜合考量，優選適合的乳房縮小整形術式，以期塑造更加完美的乳房形態，提高滿意度。