1例婦科腫瘤術后并發淋巴漏患者的藥學監護*

郭哲寧，潘杰

(蘇州大學附屬第二醫院藥劑科，蘇州 215004)

子宮內膜癌是一種生殖內分泌失調性疾病，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，目前該病的治療主要以手術為主，但手術同時可能伴隨著并發癥的發生[1]。淋巴漏是婦科惡性腫瘤術后少見但是可能危及生命的并發癥之一，在婦科惡性腫瘤術后，淋巴漏的發生率為0.17%～11%[2]。主要是由于大部分婦科惡性腫瘤手術需要切除盆腔的淋巴結，易損傷此處淋巴管而引起淋巴液的滲透，從而形成淋巴腹腔積液[2-3]。針對婦科惡性腫瘤術后并發淋巴漏的患者，合理的營養支持治療是一種有效的非手術治療手段，不僅可以改善患者的營養狀況，還可以減少患者術后的高分解代謝，以及保護機體的重要臟器，促進傷口愈合，促進淋巴腹腔積液的消退[4-5]。筆者在本文主要介紹1例子宮內膜癌患者術后并發淋巴漏的營養支持治療及全程藥學監護，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，女，57歲，身高158 cm，體質量51 kg，體質量指數20.42 kg·(m2)-1。因“絕經后陰道不規則出血3個月”于2020年7月24日門診行診刮+病理，病理結果提示腺癌，為求手術治療入院。入院后體格檢查：肌酐34 μmol·L-1，間接膽紅素16.9 μmol·L-1，總膽紅素26.8 μmol·L-1，直接膽紅素9.9 μmol·L-1，其余無特殊異常。入院診斷為子宮內膜腺癌。

2 主要治療經過

2020年8月16日于全麻下行腹腔鏡下筋膜外全子宮+雙附件切除術+雙側卵巢動靜脈高位結扎術+腹盆腔淋巴結切除術+骶前淋巴結切除術+盆腔粘連松解術，手術順利。術后第8天(2020年8月24日)，拔出腹腔引流管后，無明顯滲液，術后第12天(2020年8月28日)，患者腹壁引流處淋巴滲液較多，呈乳白色，余腹部傷口愈合佳。術后第17天(2020年9月2日)，患者腹壁引流處淋巴滲液明顯，介入科會診行淋巴造影栓塞術，術后復查腹盆腔CT示：①淋巴瘺術后、子宮及雙側附件切術后改變，請結合臨床；②腹盆腔積液。乳糜定性為陽性。術后第20天(2020年9月5日)，置腹腔引流管，引出腹腔積液900 mL，查血生化電解質示：肌酐：39 μmol·L-1、尿素：2.7 mmol·L-1、白蛋白：29.3 g·L-1、總蛋白46.9 g·L-1、直接膽紅素7.5 μmol·L-1，其余無異常指標，醫生咨詢藥師營養治療相關藥品，臨床藥師會診：患者乳糜腹腔積液較多，建議禁食、全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)支持，并注意維生素和微量元素的補充以及生化、電解質、血糖等指標的監測，使用3 d后視情況調整處方，腸外營養處方見表1中TPN-1，臨床醫生予以采納。術后第23天，TPN-1使用3 d后(2020年9月8日)患者腹部膨隆，移動性濁音陽性，引流液呈乳白色，復查血常規示：鈣：1.94 mmol·L-1、鈉：134.4 mmol·L-1、肌酐：38 μmol·L-1、白蛋白：26.1 g·L-1、總蛋白：40.3 g·L-1，其余無異常指標。臨床藥師建議：根據患者實驗室檢查調整腸外營養處方，增加能量及蛋白等的攝入，糾正患者低蛋白血癥，處方內容見表1中TPN-2；加用生長抑素0.2 mg，q12h，約1周，視情況停藥，并嚴密監護不良反應，臨床醫生予以采納。術后第26天(2020年9月11日，TPN-2使用3 d)，患者稍感腹脹，復查生化電解質：白蛋白33.4 g·L-1，肌酐：40 μmol·L-1、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)：54 U·L-1、總膽紅素：37.9 μmol·L-1、直接膽紅素：18.9 μmol·L-1、間接膽紅素19.0 μmol·L-1、γ谷氨酰轉移酶50 U·L-1；乳糜定性試驗：陽性，其余無異常指標。患者膽紅素等指標有升高，臨床藥師建議：調整TPN處方，處方內容見表1中TPN-3，臨床予以采納。術后第28天(2020年9月13日，TPN-3使用2 d)，患者引流液減少，顏色轉清，呈淡黃色。復查肝腎功能電解質：白蛋白24.2 g·L-1，γ谷氨酰轉移酶108 U·L-1，總膽紅素：39.52 μmol·L-1，葡萄糖5.84 mmol·L-1，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)98 U·L-1，AST 77 U·L-1，其余無異常指標，臨床藥師建議減慢營養液滴速(123 mL·h-1減為100 mL·h-1)，并加用白蛋白糾正低蛋白血癥，建議少量無油清流質飲食，并加用保肝藥，臨床醫生予以采納。術后第36 天(2020年9月21日)，患者稍有脹氣，無其他特殊不適，引流量較前減少，呈淡黃色澄清液體。復查生化電解質：尿素：8.4 mmol·L-1、白蛋白：33.2 g·L-1、γ谷氨酰轉移酶53 U·L-1、總膽紅素：24.1 μmol·L-1、直接膽紅素：9.4 μmol·L-1，其余無異常指標。臨床藥師建議加用曲美布汀0.1 g，tid，緩解脹氣，飲食改為無油半流質，囑患者適當增加運動，臨床醫生予以采納。術后第38天(9月23日)患者半流質無油飲食，稍感腹脹，程度較前減輕，予以拔出腹腔引流管。復查生化電解質：白蛋白27.7 g·L-1、γ谷氨酰轉移酶34 U·L-1、直接膽紅素：8.0 μmol·L-1，其余無異常指標。術后第42天(2020年9月27日)，患者進食可，稍感腹脹，復查生化電解質：白蛋白30.3 g·L-1、直接膽紅素：8.2 μmol·L-1，其余無異常指標，臨床藥師建議：可將腸外營養調整為脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液(1026 mL)，進行補充性腸外營養(supplemental parenteral nutrition，SPN)，并加用胰酶制劑0.3 g，tid，隨餐服用1～2周視情況停藥，臨床醫生予以采納。術后第45天(2020年9月30日)，患者無特殊不適主訴，進半流質飲食，囑出院后少食多餐，適量活動，予以出院，患者體質量較入院時增加4 kg。

表1 TPN處方調整

3 藥學監護及討論

3.1個體化腸外營養處方設計 患者術后第12天腹壁引流處淋巴滲液較多，乳白色，術后第17天行淋巴造影栓塞術，而后仍存在大量乳糜腹腔積液。術后第20天，臨床藥師會診評估患者營養狀況并制定營養治療方案?；颊逳RS-2002評分為5分，PG-SGA營養狀況為11分，存在嚴重營養風險，處于嚴重營養不良狀態。

膳食管理在淋巴漏的非手術管理中起著至關重要的作用，所有疑似淋巴漏患者都應轉為非脂肪飲食、低脂飲食、中鏈脂肪酸飲食或TPN，因為長鏈脂肪乳主要通過淋巴管吸收，導致淋巴液生成增多，而中鏈脂肪乳不經腸道淋巴管輸送，直接進入門靜脈，不影響淋巴液的生成[6-7]。有文獻報道，若提供標準的腸內營養(非長鏈脂肪酸)，淋巴液或乳糜液量7～10 d未減少，應該啟用TPN[7]，而一旦啟動TPN，至少應持續3周時間，并且在60%～100%的病例中，TPN治療是有效的[8]。該患者大量腹腔積液已持續約1周，因此，藥師會診建議患者禁食采用TPN，以促進瘺口的愈合和乳糜腹腔積液的消退?；颊哂捎诮跀z入較少，開啟TPN時要注意以低能量起始，并注意水溶性維生素及微量元素的補充，以防止再喂養綜合征的發生。隨后根據患者情況逐漸增加能量及蛋白的補充。在TPN期間，由于患者乳糜腹腔積液量較大，為防止體液丟失過多引起電解質、蛋白丟失過多，醫生未常規進行腹腔積液引流減壓，而是利用腹腔積液產生的壓力減少淋巴液的滲出，在患者能耐受的情況下，不予過度引流。故在此期間需根據患者引流量、引流次數、腹脹情況對TPN處方進行調整，以及對經口進食時機進行判斷?；颊逿PN共計22 d，SPN共計4 d，經口飲食過渡順利，淋巴漏控制情況良好。

3.2代謝并發癥的監護 腸外營養相關性肝損害(parenteral nutrition associated liver disease，PNALD)是腸外營養治療中最嚴重的的代謝并發癥之一，是指持續TPN過程中，患者肝功能損傷，膽汁淤積，肝細胞脂肪浸潤，肝纖維化進而發展成肝硬化。成人PNALD的發生率為20%～75%[9]，臨床研究發現，PN支持>1周后，血清肝轉氨酶水平會升高1.5～3倍[10]，可能是由于禁食狀態下膽囊收縮素、促胰泌素等分泌減少，膽囊松弛，膽汁排出不暢；腸變薄黏膜、腸道細菌移位作用于肝臟等原因，也可能是營養液中過多的糖導致膽汁淤積或膽汁淤積加重。藥師通過對會診患者的跟蹤監護，發現該在使用腸外營養期間，患者出現PNALD，一度出現了肝功能異常，膽紅素水平進行性增高。

腸外營養中的結構脂肪乳是將等比例的常量和中鏈三酰甘油混合后，在一定條件下，進行水解和酯化反應后形成的混合物，與中長鏈脂肪乳比較更利于減輕脂肪乳對肝功能的影響。支鏈氨基酸是唯一在肝臟外代謝的氨基酸，當外周組織分解產生芳香族氨基酸明顯增加，而肝臟對芳香族氨基酸的代謝能力下降時，支鏈氨基酸作為一種能源物質可以有效的被外周組織利用，高支鏈氨基酸的腸外營養可以減輕患者肝功能損害[11-14]。

藥師及時與醫生溝通討論，通過將腸外營養中氨基酸、脂肪乳品種調整為高支鏈氨基酸和結構脂肪乳[11-14]；減少TPN中糖的比例；適時合用保肝藥；減慢TPN滴速；增加經口進食；糾正低蛋白血癥等方式，患者肝功能指標恢復正常。

電解質紊亂也是腸外營養支持常見的代謝并發癥，因而需要根據患者情況進行個體化的補充，尤其磷的補充，可以預防再喂養綜合征的發生。而腸外營養過程中，血鈣的濃度往往受到白蛋白水平的影響，易造成假性低鈣的現象，當患者存在低蛋白血癥時，需要對血鈣水平進行校正以判斷是否存在低鈣血癥。

患者于術后第23天，TPN-1使用3 d后(9月8日)患者生化電解質檢查：鈣1.94 mmol·L-1、鈉134.4 mmol·L-1，白蛋白26.1 g·L-1?；颊甙椎鞍姿捷^低，根據白蛋白水平對血鈣進行校正后，患者為假性低鈣，不需額外補充。鈉離子稍低于正常水平。故在TPN-2時增加鈉離子的補充，而未對其他離子添加進行調整。

4 結束語

TPN對嚴重乳糜腹腔積液淋巴漏患者的非手術治療顯示出良好的效果，但需注意監護其代謝并發癥的發生以及向腸內營養或經口飲食的過渡的時機。自2009年ASPEN大會將營養支持上升到營養治療的高度后，營養治療對于患者臨床結局的影響愈發受到重視。藥師作為個體化營養治療中不可或缺的一員，需要在臨床中密切關注患者的情況變化，及時、主動與醫生溝通并交流意見，以保障患者安全用藥，改善患者的臨床結局。