改良錐孔穿刺引流治療慢性硬膜下血腫的療效觀(guān)察

朱道平 盧智 李奕秋 沈冠豪

慢性硬膜下血腫通常發(fā)生在老年人中,多數(shù)患者伴有輕度外傷史,而后在3 周左右血液及其分解產(chǎn)物在人體硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間的硬膜下腔積聚,同時(shí)也是臨床十分常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一［1］。研究發(fā)現(xiàn),慢性硬膜下血腫的發(fā)病十分隱匿,且由于老年人顱內(nèi)存在較大的代償空間,并且伴有生理性腦萎縮情況,導(dǎo)致其早期癥狀不明顯,部分患者以頭痛和頭暈作為臨床表現(xiàn)。慢性硬膜下血腫隨著疾病的不斷進(jìn)展,易導(dǎo)致其病情加重,無(wú)法自愈,從而需進(jìn)行手術(shù)治療。目前臨床對(duì)于治療該疾病的手術(shù)方式較多,但傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)存在并發(fā)癥發(fā)生率高、對(duì)機(jī)體損傷大等不足,導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制［2,3］。目前大多數(shù)仍采用傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù),此方法安全、有效,但仍不是最微創(chuàng)的辦法。為了在不影響療效的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)出血量,本院采用改良錐孔穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療,目的在于探究改良錐孔穿刺引流治療的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年11 月～2020 年11 月在本院就診的60 例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組30 例。觀(guān)察組年齡41～87 歲,平均年齡（64.12±8.32）歲；男18 例、女12 例。對(duì)照組年齡42～87 歲,平均年齡（64.55±8.85）歲；男19 例、女11 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查證實(shí)為慢性硬膜下血腫；②幕上慢性硬膜下血腫,且血腫量＞30 ml、最大層面血腫厚度＞5 mm；③患者和家屬均在知情同意的原則下完成研究,并且此次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他因素所致的硬膜下血腫,比如顱內(nèi)血管畸形、全身性疾病、顱內(nèi)腫瘤等；②伴有肝腎功能衰竭和心肺功能衰竭者；③合并急性出血、腦疝、腦出血等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)穿刺引流治療。在進(jìn)行手術(shù)前,常規(guī)消毒鋪巾,并給予患者全身麻醉(全麻)。結(jié)合術(shù)前CT、磁共振檢查結(jié)果,對(duì)血腫最大層面進(jìn)行明確,再將患者頭皮、肌肉依次切開(kāi),使其顱骨充分暴露,用顱骨鉆在顱骨部位進(jìn)行鉆孔,骨蠟封閉板障出血點(diǎn),做一“十”字形切口,將硬腦膜切開(kāi),并將12 號(hào)引流管放置入硬膜下、固定,使血腫能夠緩慢流出；將生理鹽水注入引流管內(nèi),對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,至液體變淡后,見(jiàn)引流管與抗返流引流袋進(jìn)行連接,對(duì)肌肉和頭皮進(jìn)行分層縫合。閉式引流時(shí)間在2～4 d,直至患者癥狀改善后,復(fù)查頭部CT,若血腫基本清除,腦室形態(tài)基本恢復(fù)、并且無(wú)明顯中線(xiàn)移位情況,則拔除引流管。

1.2.2 觀(guān)察組 采用改良錐孔穿刺引流治療。首先進(jìn)行頭顱CT 檢查,并在額頂部定位,再對(duì)選取位置進(jìn)行局部麻醉(局麻),采用簡(jiǎn)易T 型顱錐錐顱孔,骨孔角度稍偏向額部,破膜針穿破硬膜并擴(kuò)大破口,置入12 號(hào)引流管,長(zhǎng)度3～4 cm,使側(cè)孔進(jìn)入硬膜下即可,引出硬膜下血腫后,將生理鹽水注入引流管內(nèi),對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,至液體變淡后,將引流管與抗返流引流袋進(jìn)行連接,常規(guī)縫合切口并固定引流管。操作過(guò)程應(yīng)動(dòng)作輕柔,根據(jù)CT 測(cè)量頭皮至硬膜深度調(diào)節(jié)T 型顱錐鉆頭長(zhǎng)度,避免腦損傷。術(shù)前術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療。閉式引流時(shí)間2～4 d,直至患者癥狀改善后,復(fù)查頭部CT,若血腫基本清除,腦室形態(tài)基本恢復(fù),并且無(wú)明顯中線(xiàn)移位情況,則拔除引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、治療效果及術(shù)后第1、3 天血腫殘留量。術(shù)后第1、3 天復(fù)查頭顱CT 檢測(cè)血腫殘留量。治療效果參考文獻(xiàn)［1］分為顯效、有效、無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀(guān)察組患者切口長(zhǎng)度（0.51±0.02）cm 短于對(duì)照組的（3.65±1.85）cm,術(shù)中出血量（6.25±1.45）ml 少于對(duì)照組的（56.38±1.88）ml,手術(shù)時(shí)間（20.32±1.45）min 短于對(duì)照組的（38.65±1.74）min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組患者治療效果對(duì)比 觀(guān)察組患者治療顯效28 例,有效1 例,無(wú)效1 例,總有效率為96.67%。對(duì)照組患者治療顯效28 例,有效1 例,無(wú)效1 例,總有效率為96.67%。兩組患者治療總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后第1、3 天血腫殘留量對(duì)比 兩組患者術(shù)后第1、3 天血腫殘留量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后第1、3 天血腫殘留量對(duì)比（,ml)

表2 兩組患者術(shù)后第1、3 天血腫殘留量對(duì)比（,ml)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),隨著我國(guó)人口逐漸呈老齡化趨勢(shì),導(dǎo)致我國(guó)慢性硬膜下血腫的發(fā)病率也隨之升高。慢性硬膜下血腫的發(fā)病十分隱匿,且多數(shù)患者存在車(chē)禍傷、暴力傷、高處墜落傷、跌倒傷等外傷病史,但由于老年人反應(yīng)遲鈍,且顱內(nèi)空間存在較為廣泛的緩沖余地,導(dǎo)致其在出血后癥狀不明顯,且病情進(jìn)展慢［4,5］。但在發(fā)病2～3 周后,隨著血腫體積的增大,導(dǎo)致患者腦組織受到直接壓迫,出現(xiàn)占位效應(yīng),使患者出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀,比如行為不穩(wěn)、肢體麻木、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、惡心、頭暈、乏力等,部分患者還伴有輕微頭痛,故此導(dǎo)致該疾病早期誤診率較高。目前臨床對(duì)于慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制尚未明確,研究認(rèn)為血腫的產(chǎn)生與橋靜脈、皮質(zhì)小血管、蛛網(wǎng)膜顆粒等損傷和壓力增高相關(guān),同時(shí)與纖維蛋白降解產(chǎn)物在血腫液的增加、血腫包膜毛細(xì)血管滲漏、腦萎縮等密切相關(guān)［6］。目前臨床對(duì)于該疾病的治療目的在于解除腦組織壓力、清除硬膜下殘余積血等,并盡量減少嗜酸性粒細(xì)胞在血腫外膜的大量浸潤(rùn),促進(jìn)血小板凝聚,避免慢性出血,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［7］。

目前臨床對(duì)于該疾病認(rèn)為手術(shù)治療能夠獲得良好效果,特別對(duì)于血腫量較大、中線(xiàn)移位＞10 mm、臨床癥狀明顯者,手術(shù)治療能夠快速解決顱內(nèi)高壓以及腦疝等情況。手術(shù)治療方法較多,以往一般采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療,但由于該術(shù)式容易對(duì)患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、死亡風(fēng)險(xiǎn)高,故導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制［8］。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)以及水平的不斷發(fā)展,改良錐孔穿刺引流在臨床受到廣泛應(yīng)用,其優(yōu)勢(shì)主要包括以下內(nèi)容：①由于錐顱孔定點(diǎn)位置在前額,其方向與矢狀面平行,因此在進(jìn)行穿刺置管時(shí)不會(huì)損傷患者腦組織,且在血腫引流時(shí)不會(huì)被引流管阻壓,有利于引流；②通過(guò)改良鉆孔方式,能夠彌補(bǔ)以往引流管彎曲壓迫腦組織和引流不暢等不足,而通過(guò)改良后,能夠使引流管順利置入血腔內(nèi),獲得滿(mǎn)意的引流效果；③該種方式有利于伴有多房現(xiàn)象硬膜下血腫患者的充分引流［9,10］（采取多孔引流法）；④改良后可減少顱內(nèi)積氣情況；⑤該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù),具有諸多優(yōu)勢(shì),比如并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單等［11］。本次結(jié)果顯示：觀(guān)察組患者切口長(zhǎng)度（0.51±0.02）cm 短于對(duì)照組的（3.65±1.85）cm,術(shù)中出血量（6.25±1.45）ml 少于對(duì)照組的（56.38±1.88）ml,手術(shù)時(shí)間（20.32±1.45）min 短于對(duì)照組的（38.65±1.74）min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后第1、3 天血腫殘留比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述,改良錐孔穿刺引流治療慢性硬膜下血腫能夠縮短手術(shù)時(shí)間和手術(shù)切口長(zhǎng)度,減少術(shù)中出血量,不影響手術(shù)效果及住院時(shí)間,更加微創(chuàng),值得臨床推廣應(yīng)用。