巨刺法聯(lián)合耳穴貼壓及塞來昔布膠囊治療濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎的療效觀察

王瑞云， 石志敏， 張軍， 李雪青

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北唐山 063000；2.華北理工大學中醫(yī)學院，河北唐山 063210）

痛風性關節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起的病損及炎性反應。痛風性關節(jié)炎主要表現(xiàn)為單側跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)的突然劇痛，并且數(shù)小時出現(xiàn)熱痛、腫脹、局部皮膚發(fā)紅。尿酸鹽沉積是導致急性痛風性關節(jié)炎的主要致病因素，而尿酸鹽沉積是由于血尿酸過多所致[1]。隨著人類生活方式的改變，海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟及啤酒的過量攝入，痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢，男性發(fā)病率大于女性[2]。急性痛風性關節(jié)炎治療的關鍵是在控制臨床癥狀的同時，降低血尿酸、調(diào)節(jié)血清炎癥因子水平，阻滯病情向慢性發(fā)展。目前，西藥治療常用的藥物為塞來昔布，塞來昔布是治療急性痛風性關節(jié)炎的基本用藥，非甾體抗炎藥不良反應多，部分患者不能耐受，同時在降低血尿酸、阻止病情復發(fā)方面療效不佳[3]。耳穴貼壓臨床操作簡單，在治療急性痛風性關節(jié)炎方面，具有起效快，作用持久的優(yōu)勢。巨刺法是右病治左，左病治右的針刺經(jīng)脈方法，臨床多用于治療各種痛癥。本研究在應用塞來昔布膠囊及耳穴貼壓的基礎上采用巨刺法治療急性單側痛風性關節(jié)炎濕熱蘊結型取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年2月至2020年9月唐山市中醫(yī)醫(yī)院病房及門診收治的110例明確診斷為濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各55例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[4]的痛風性關節(jié)炎的診斷標準。根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、關節(jié)液檢查可以確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]痛風的證候分類中的濕熱證擬定。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡在30～65歲之間；③為單側、急性發(fā)病的患者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①慢性痛風性關節(jié)炎或繼發(fā)性痛風的患者；②合并嚴重腎功能不全的患者；③假性痛風、感染性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、急性風濕性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、丹毒與蜂窩織炎的患者；④過敏體質(zhì)的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落及剔除標準

①在治療期間口服其他影響療效的藥物者；②接受研究期間，依從性差，未按研究方案要求服藥者；③接受研究期間，出現(xiàn)嚴重不良事件者；④治療結束后，電話失訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療

2組患者均給予塞來昔布膠囊聯(lián)合耳穴貼壓療法治療。塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司分裝，批號：國藥準字J20020063）口服，每次0.2 g，每日2次。耳穴貼壓療法。選穴：神門（三角窩內(nèi)，對耳輪上下腳分叉處稍上方），枕小神經(jīng)刺激點（耳殼外側面耳輪結節(jié)上緣0.2 cm處的內(nèi)側面）。操作：患者取坐位，醫(yī)者采用75%酒精消毒、脫脂、清潔患者耳廓局部，醫(yī)者左手固定耳廓，右手用鑷子夾取粘有王不留行籽的膠布塊對準穴位貼壓。囑患者每日按壓3～5次，每次3～5 min，2 d換貼1次，左耳、右耳交替進行。連續(xù)治療14 d。

1.6.2 對照組

在基礎治療的同時，給予常規(guī)針刺治療[6]。選穴：選擇患者疼痛下肢的腧穴：八風、內(nèi)庭、昆侖、申脈、膝眼、陽陵泉。操作：患者取仰臥位，應用75%乙醇對所選腧穴穴區(qū)進行常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.35 mm×13 mm、0.35 mm×40 mm）。針刺申脈穴使用0.35 mm×13 mm針灸針，其余穴位均使用0.35 mm×40 mm針灸針，八風穴、內(nèi)庭穴朝向心方向斜刺，刺入15 mm，昆侖穴直刺15 mm，申脈穴直刺10 mm，膝眼穴針尖向膝中，直刺20 mm，陽陵泉穴直刺20 mm。操作手法采用平補平瀉手法，以拇指、食指持針，不斷地做左右旋轉，同時做上提和下插動作，得氣后留針15 min。每天1次，連續(xù)治療14 d。

1.6.3 觀察組

在基礎治療的同時，給予巨刺法治療。選穴：選擇患者不疼痛下肢的腧穴，為單側、患肢對側選穴：八風、內(nèi)庭、昆侖、申脈、膝眼、陽陵泉。操作：患者取仰臥位，采用75%乙醇對所選腧穴穴區(qū)進行常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.35 mm×13 mm、0.35 mm×40 mm）。針刺申脈穴使用0.35 mm×13 mm針灸針，其余穴位均選用0.35 mm×40 mm針灸針，八風穴、內(nèi)庭穴朝向心方向斜刺，刺入15 mm，昆侖穴直刺15 mm，申脈穴直刺10 mm，膝眼穴針尖向膝中，直刺20 mm，陽陵泉穴直刺20 mm。操作手法采用平補平瀉手法，以拇指、食指持針，不斷地做左右旋轉，同時做上提和下插動作，得氣后留針15 min。每天1次，連續(xù)治療14 d。

1.7 觀察指標

①臨床癥狀和體征總積分（total symptomscore，TSS）[7]。2組患者分別于治療前后進行TSS評分，TSS評分包括關節(jié)疼痛評分、關節(jié)腫脹程度評分、觸診壓痛評分、皮膚紅暈程度評分、痛風石評分、關節(jié)畸形評分共6個項目。每個項目的評分根據(jù)癥狀的無、輕、中、重，分別計為0、1、2、3分。分值范圍為0～18分。②中醫(yī)證候積分。2組患者分別于治療前后進行中醫(yī)證候評分，中醫(yī)證候包括關節(jié)疼痛、口渴、尿黃、心煩不安，每小項評分根據(jù)癥狀的無、輕、重，分別計為0、2、4分。中醫(yī)證候積分分值范圍為0～16分。③血尿酸（BUA）、血沉（ESR）水平、C反應蛋白（CRP）檢測。2組患者分別于治療前后進行檢測。BUA、CRP檢測：清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，應用自動化生化分析儀進行檢測。血沉檢測：清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，抗凝后在特有試管留置檢測。④關節(jié)超聲評分。2組患者分別于治療前后對患病關節(jié)進行超聲檢查，根據(jù)不同超聲表現(xiàn)由輕到重分別計為0、1、2、3分。0分：無雙軌征、強回聲團點，骨質(zhì)表面光滑。1分：2～4個強回聲點，滑膜厚度2～5 mm，滑膜內(nèi)有1～2處血流信號，骨表面不光滑但無骨質(zhì)缺損，少量積液。2分：散在分布強回聲點，滑膜厚度5～9 mm，滑膜內(nèi)有3～4處短線狀血流信號且分布不超過滑膜面的一半，骨表面輕微、骨質(zhì)缺損，中量積液。3分：有雙軌征及強回聲團，強回聲點呈暴風雪征，滑膜厚度9 mm以上，滑膜內(nèi)有樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號且分布超過滑膜面的一半，骨表面凹凸不平、骨質(zhì)缺損廣泛，大量積液。

1.8 療效判定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]采用尼莫地平法。根據(jù)TSS評分進行判定，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：90%≤療效指數(shù)≤100%，BUA、ESR正常；顯效：70%≤療效指數(shù)＜90%，BUA正常；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with acute unilateral gouty arthritis of damp heat accumulation type （±s）

表1 2組濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with acute unilateral gouty arthritis of damp heat accumulation type （±s）

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2.22組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組脫落1例（治療期間口服其它影響療效藥物），剔除1例（數(shù)據(jù)不全）；對照組脫落2例（自行退出），剔除1例（數(shù)據(jù)不全）。最終觀察組53例、對照組52例納入療效統(tǒng)計。

2.32組患者治療前后TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分比較

表2 結果顯示：治療前，2組患者TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎患者治療前后TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分比較Table 2 Comparison of TSS score，TCM syndrome scores and joint ultrasound score between the two groups of patients with acute unilateral gouty arthritis of damp heat accumulation type before and after treatment（±s，分）

表2 2組濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎患者治療前后TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分比較Table 2 Comparison of TSS score，TCM syndrome scores and joint ultrasound score between the two groups of patients with acute unilateral gouty arthritis of damp heat accumulation type before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后BUA、ESR、CRP水平比較

表3 結果顯示：治療前，2組患者BUA、ESR、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的BUA、ESR、CRP水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善BUA、ESR、CRP水平方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP水平比較Table 3 Comparison of BUA，ESR and CRP levels between the two groups of patients with acute unilateral gouty arthritis of damp heat accumulation type before and after treatment （±s）

表3 2組濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP水平比較Table 3 Comparison of BUA，ESR and CRP levels between the two groups of patients with acute unilateral gouty arthritis of damp heat accumulation type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：觀察組總有效率為92.45%（49/53），對照組為76.92%（40/52）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with acute unilateral gouty arthritis of damp heat accumulation type [例（%）]

3 討論

急性痛風性關節(jié)炎是由于尿酸鈉結晶沉積于關節(jié)及其周圍組織而導致局部炎性反應的疾病。沉積于關節(jié)滑膜的尿酸鈉結晶使內(nèi)皮細胞中的單核巨噬細胞的粘附與滲出增加，吞噬尿酸鈉微晶的中性粒細胞釋放炎性細胞因子[8]。病變關節(jié)的紅腫熱痛是關節(jié)內(nèi)滑膜及其周圍組織急性炎癥的表現(xiàn)，其誘發(fā)關節(jié)組織炎性反應，反復刺激關節(jié)滑膜，引起關節(jié)的劇烈疼痛，關節(jié)灼熱腫脹等一系列癥狀。塞來昔布膠囊是選擇性的環(huán)氧化酶抑制劑，廣泛地應用在關節(jié)疾病疼痛患者中。現(xiàn)代研究顯示，應用塞來昔布膠囊可以明顯改善患者急性痛風性關節(jié)炎的紅腫熱痛癥狀，明顯縮短住院時間，相對其它非甾體抗炎藥，其消化道不良反應小[9]。耳穴貼壓聯(lián)合針刺治療痛風性關節(jié)炎，可以明顯改善患者的疼痛癥狀，縮短病程。在西藥治療的基礎上聯(lián)合應用耳穴貼壓和針刺治療痛風性關節(jié)炎，不僅可以減輕西藥的不良反應，還可以明顯緩解患者的疼痛癥狀，且復發(fā)率低[10]。但是，不同的針刺手法治療痛風性關節(jié)炎，其臨床療效有一定的差異性，選擇最優(yōu)的針刺手法，是本研究的關鍵。本研究結果表明，在西藥、耳穴貼壓治療的基礎上聯(lián)合巨刺法治療急性痛風性關節(jié)炎，其臨床療效明顯高于常規(guī)針刺療法。

急性單側痛風性關節(jié)炎歸屬于中醫(yī)“濕熱痹證”的范疇。濕、熱是急性單側痛風性關節(jié)炎最重要的病性要素。祛濕清熱、止痛通絡是中醫(yī)治療急性單側痛風性關節(jié)炎的基本治療方案。本研究中，耳穴貼壓治療選穴為神門、枕小神經(jīng)刺激點。神門穴具有消炎止痛、鎮(zhèn)靜的作用，可以調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制，為止痛的要穴。枕小神經(jīng)刺激點又名枕小神經(jīng)耳穴，有“枕小神經(jīng)通肢末”之說，枕小神經(jīng)刺激點具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡的作用。急性痛風性關節(jié)炎病變部位多在單側下肢，雖然病變部位在下肢關節(jié)，根據(jù)下病上治的原則，選擇在人體上部的耳穴為治療點，可以有效地緩解下肢的疼痛。現(xiàn)代研究證實，耳穴貼壓可以明顯改善下肢的疼痛，同時，具有改善患者心理狀態(tài)的功能，減少西藥止痛藥的藥量及用藥頻率[11]。

《靈樞·官針》云：“巨刺者，左取右，右取左。”《針灸大成·巨刺論》云：“巨刺刺經(jīng)脈，繆刺刺絡脈，所以別也。”巨刺法是治療各種痛癥常用的一種針刺手法。急性痛風性關節(jié)炎病變部位多在單側下肢，雖然病變部位在下肢關節(jié)，根據(jù)左病右治、右病左治的原則，選擇在人體下肢對側的腧穴為治療點，可以有效地緩解病變下肢關節(jié)的疼痛。現(xiàn)代研究證實，巨刺法可以明顯改善對側病變下肢的疼痛，由于病變下肢本身就疼痛，接受針刺治療，部分患者不能耐受，選擇對側腧穴治療，則依從性高，復發(fā)率低[12]。

本研究結果顯示：治療后，2組患者的TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TSS評分、中醫(yī)證候積分以及關節(jié)超聲評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的BUA、ESR、CRP水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善BUA、ESR、CRP水平方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為92.45%（49/53），對照組為76.92%（40/52）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究針刺選穴為八風、內(nèi)庭、昆侖、申脈、膝眼、陽陵泉。八風屬經(jīng)外奇穴，具有祛風通絡、清熱解毒的功效。《素問·刺瘧》：“先足脛酸痛者，先刺足陽明十指間出血。”現(xiàn)代研究顯示，針刺八風穴輔助治療急性痛風性關節(jié)炎，不僅可以增強疼痛效果，而且不良反應少，復發(fā)率低[13]。內(nèi)庭為足陽明胃經(jīng)的滎穴，具有清熱瀉火的作用，可以使對側病變關節(jié)的濕熱之邪從對側肢體腧穴而出。現(xiàn)代研究表明，針刺內(nèi)庭穴不但可以治療人體上部的牙痛、咽喉腫痛，而且可以改善對側肢體的疼痛、腫脹[14]。昆侖為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，《類經(jīng)》曰：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之間有所結聚，故當節(jié)之會處索而刺之。”申脈為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，為八脈交會穴，通于陽蹺脈，同時亦為孫思邈十三鬼穴之鬼路，具有通絡止痛、安神鎮(zhèn)靜的作用。現(xiàn)代研究顯示，針刺昆侖、申脈穴，可以使?jié)裥皬淖闾柊螂捉?jīng)腧穴而走，多用于治療因濕邪導致的各種痛癥[15]。膝眼為經(jīng)外奇穴，具有通利關節(jié)、通絡止痛的作用，《勝玉歌》云：“兩膝無端腫如斗，膝眼三里艾當施。”陽陵泉系位于足少陽膽經(jīng)之腧穴，為八會穴之筋會。《馬丹陽天星十二穴歌》曰：“膝腫并麻木，冷痹及偏風，舉足不能起，坐臥似衰翁，針入六分止，神功妙不同。”故陽陵泉是治療筋病的要穴，特別是下肢筋病，臨床較為常用，其具有舒筋和壯筋的作用。現(xiàn)代研究顯示，針刺膝眼、陽陵泉不但可以治療膝關節(jié)各種痛癥，而且對下肢各個關節(jié)骨病、滑膜病變均有療效[16]。

綜上所述，在口服塞來昔布膠囊及耳穴貼壓的基礎上聯(lián)合巨刺法治療濕熱蘊結型急性單側痛風性關節(jié)炎可有效改善急性痛風性關節(jié)炎患者疼痛、紅腫等臨床癥狀，有效地降低BUA、ESR、CRP水平，臨床療效顯著。但是，目前研究樣本量偏少，今后需要多中心、大樣本進行研究，以評價巨刺療法治療急性痛風性關節(jié)的有效性和安全性。