益氣補肺膏聯合吸入性糖皮質激素治療兒童哮喘緩解期的臨床觀察

劉莎莎， 陳景， 胥丹桂， 龍廷蔚， 劉斯娜， 廖穎釗， 鄭敏

（深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

哮喘是兒童常見的慢性氣道炎癥性疾病[1]。據世界衛生組織（WHO）估算，全球每年哮喘致死人數約為34.6萬人，所致傷殘調整生命年約為1 060萬年[2]。我國兒童哮喘的患病率及累積患病率也呈上升趨勢[3]。因此，積極治療哮喘對家庭及社會有著重大的意義。雖然通過減輕氣道炎癥、解除氣道痙攣等治療方法能迅速緩解哮喘發作癥狀，但在緩解期內，依舊存在氣道高反應，外界刺激時可導致反復發作，對患兒生長發育造成很大影響。因此，在哮喘緩解期進行積極治療，減少哮喘發作次數和減輕哮喘發作程度成為治療哮喘的關鍵。既往研究[4]表明，中醫藥在治療兒童哮喘緩解期方面療效確切，可有效改善患兒的臨床癥狀，增強患兒的肺功能，降低患兒的氣道高反應性?；诖?，本研究觀察了中藥益氣補肺膏聯合吸入性糖皮質激素（ICS）對兒童哮喘緩解期的哮喘發作次數及中醫證候療效的影響，以期為哮喘緩解期有效規范的中西醫結合治療提供科學依據?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年11月至2020年5月在深圳市中醫院兒科門診就診，符合納入標準并愿意接受膏方治療的哮喘緩解期兒童，共69例。按照患兒就診順序，采用隨機數字表將患兒隨機分為丙酸氟替卡松噴霧劑組（ICS組）26例，益氣補肺膏組（膏方組）22例，ICS+膏方組21例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 哮喘及哮喘緩解期的診斷參照2016年中華醫學會兒科學分會呼吸學組修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]中的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 哮喘及哮喘緩解期的辨證參照中華中醫藥學會2012年發布的《中醫兒科常見病診療指南》[6]中小兒哮喘緩解期辨證分型相關標準制定，分為肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證。

1.3 納入標準①符合哮喘緩解期的中西醫診斷標準；②年齡為5～16歲；③納入前1個月未用過糖皮質激素、免疫調節劑等治療；④依從性好，能配合完成全部療程的治療；⑤監護人知情并同意參加本研究的患兒。

1.4 排除標準①哮喘發作期的患兒；②有心力衰竭、呼吸衰竭等并發癥的患兒；③有嚴重心、肝、腎、造血系統等原發疾病的患兒；④精神病患兒；⑤同時應用其他藥物治療的患兒；⑥不符合納入標準，未按規定用藥，臨床資料不全等，可能影響療效判定的患兒；⑦中途退出或中止試驗的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 ICS組 給予丙酸氟替卡松噴霧劑吸入治療。用法：丙酸氟替卡松噴霧劑（生產廠家：Glaxo Wellcome SA；批準文號：國藥準字H20130190）吸入治療，每日2次，3個月為1療程，持續用藥6個月，并逐步降級；若在3個月內癥狀明顯控制者，可減量為每日1次，堅持至治療結束；若癥狀未見明顯緩解者，可繼續每日2次治療。

1.5.2 膏方組 給予益氣補肺膏口服治療。益氣補肺膏為深圳市中醫院院內制劑，由黃芪9 kg、黨參9 kg、太子參6.8 kg、山藥6.8 kg、大棗9 kg、茯苓4.6 kg、白術4.6 kg、白扁豆4.6 kg、酒黃精6 kg、山茱萸肉4.6 kg等中藥組成。制作方法：將以上中藥飲片置提取罐內，加8.0×105mL水，在100℃條件下提取2 h，濾出藥液；藥渣加6.0×105mL水再提取2 h，合并提取液，過濾，濃縮為稠膏；加入阿膠煮溶后再加入蜂蜜，調為稠膏，分裝成10 g/袋。功能：益肺固表，健脾化痰，補腎納氣。用法：益氣補肺膏口服，每次1包，于早晚空腹或臨睡前服用。3個月為1個療程，連續治療6個月。

1.5.3 ICS+膏方組 給予丙酸氟替卡松噴霧劑聯合益氣補肺膏治療。丙酸氟替卡松噴霧劑的用法同ICS組，益氣補肺膏的用法同膏方組。3個月為1個療程，連續治療6個月。

1.5.4 急性發作的治療 哮喘急性發作處理方案按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]執行，哮喘緩解期按原方案執行。

1.6 觀察指標①分析3組患兒中醫證型分布情況；②治療3個月和6個月后進行電話或門診隨訪，詳細記錄3組患兒治療前1年及治療3個月和6個月后的平均每3個月的哮喘發作次數；③觀察3組患兒治療前及治療6個月后中醫證候積分的變化情況。

在中醫證候評分方面，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]、《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語·證候部分》[8]中的相關內容制定中醫證候評分表。主癥按無、輕、中、重4級分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。

1.7 統計方法采用SPSS22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組設計t檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.13組患兒基線資料比較ICS組26例患兒中，男19例，女7例；年齡5～13歲，平均年齡（6.53±2.45）歲；平均病程（22.32±8.07）年月。膏方組22例患兒中，男16例，女6例；年齡5～14歲，平均年齡（6.60±2.46）歲；平均病程（24.35±9.15）個月。ICS+膏方組21例患兒中，男15例，女6例；年齡5～13歲，平均年齡（6.32±2.05）歲；平均病程（23.43±7.85）個月。3組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.23組患兒中醫證型分布情況表1結果顯示：哮喘緩解期患兒以肺脾氣虛證、脾腎陽虛證占的比例較高，而肺腎陰虛證相對較少，但3組患兒的中醫證型分布比較，差異無統計學意義（χ2=1.312，P＞0.05）。

2.33組患兒治療前后哮喘發作次數比較表2結果顯示：治療前，3組患兒的哮喘發作次數比較，差異無統計意義（P＞0.05）。治療3個月后，3組患兒的哮喘發作次數均較治療前減少（P＜0.05）；治療6個月后，3組患兒的哮喘發作次數又較治療3個月后減少（P＜0.05）。組間比較，ICS組和ICS+膏方組患兒在治療3個月和6個月后的哮喘發作次數均少于膏方組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；ICS+膏方組患兒的哮喘發作次數有少于ICS組的趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 3組哮喘緩解期患兒治療前后哮喘發作次數比較Table 2 Comparison of frequency of asthma attacks in the 3 groups of asthmatic children in the remission period before and after treatment（±s，次）

表2 3組哮喘緩解期患兒治療前后哮喘發作次數比較Table 2 Comparison of frequency of asthma attacks in the 3 groups of asthmatic children in the remission period before and after treatment（±s，次）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療3個月后比較；③P＜0.05，與膏方組比較

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2.43組患兒治療前后中醫證候積分比較表3結果顯示：治療前，3組患兒的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，3組患兒的中醫證候積分均較治療前降低（P＜0.01），且膏方組和ICS+膏方組的中醫證候積分均明顯低于ICS組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而膏方組與ICS+膏方組比較，差異無統計學意義

表3 3組哮喘緩解期患兒治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the 3 groups of asthmatic children in the remission period before and after treatment（±s，分）

表3 3組哮喘緩解期患兒治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the 3 groups of asthmatic children in the remission period before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與ICS組比較（P＞0.05）。

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3 討論

哮喘是兒科常見的反復發作的呼吸系統頑固性疾病，為本虛標實之證，與肺、脾、腎三臟密切相關。小兒肺脾腎三臟功能在生理狀態下常不足，對疾病的發生發展產生較大影響，尤其對于哮喘患兒，可導致哮喘的反復發作，進而加重肺之氣陰的耗傷，脾之氣陽的受損，以及腎之陰陽的虧虛。不同患兒三臟受損程度不同，在緩解期也有不同的臨床表現和證候特點。本研究結果發現，哮喘緩解期患兒以肺脾氣虛證、脾腎陽虛證占的比例較高，而肺腎陰虛證相對較少，這可能與哮喘緩解期的病機特點有關。哮喘緩解期的病機是痰飲停滯、留伏于肺臟，肺虛不能主氣，脾虛不能運化，聚濕成痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故哮喘緩解期多見肺脾氣虛證和脾腎陽虛證。文獻報道也認為，哮喘緩解期以氣虛多見，尤以肺、脾氣虛為主，腎氣虛次之[9]。汪受傳教授也認為，以氣為主導，肺主周身之氣，脾主后天之氣，故虛損之氣多見于肺脾，臨床上，哮喘緩解期，也多以肺脾氣虛最為常見，故在治療上多以補益臟腑之氣，兼以舒暢氣機為主[10]。

目前吸入型糖皮質激素（ICS）是哮喘緩解期長期治療最有效的抗炎藥物，但有研究顯示ICS并不能完全治愈哮喘，當停藥后約25%患者在6個月內存在急性發作[3]。中醫認為，哮喘發作主要是“伏痰”遇感引觸，故祛除“伏痰”是緩解期治療的關鍵?！胺怠钡漠a生主要是津液運化失常，肺不能布散津液，脾不能運化津液，腎不能蒸化水液而凝聚成痰。根據“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的治療原則，在緩解期予以扶正以治其本，調其肺脾腎臟腑功能，消除伏痰夙根，可減輕單純西醫治療可能造成的激素依賴、感染風險及生長發育落后等不良反應。但由于目前中醫藥對哮喘緩解期的治療方案尚欠規范，以及長時間的中藥煎煮給患兒家庭帶來了較大的生活壓力，中藥的不良口感又給患兒服藥帶來了一定的痛苦，導致中醫藥的優勢未能在哮喘緩解期的治療中得到較好的體現。因此，在哮喘緩解期，如何有效發揮補益臟腑之氣的中藥在預防哮喘發作中的作用就顯得尤為重要。從整體出發，提高兒童自身的抵抗力，減少感染機會，改善體質，從而達到“未發先防，以防為主”的目的，以更好地控制哮喘的發作。

中醫膏方是目前在全國各地廣泛流行，容易被廣大兒童及家長接受，依從性較好的中藥制劑。膏方大多以蜂蜜收膏，無一般湯藥的苦澀感，服用時也無需煎煮，每次服用的藥量不多，服用及攜帶比較方便，而且容易存放。膏方具有平衡陰陽、調和氣血、扶正祛邪、培補五臟的作用，體現了中醫的整體觀、治未病及治病求本的思想，對于哮喘緩解期患兒用膏方進行調養是目前預防哮喘發作的重要治療方法。

中藥益氣補肺膏是我院兒科根據哮喘緩解期肺脾腎氣虛及哮喘“宿痰”內伏的病機特點及兒童體質特點擬定的膏方，方中以入肺脾腎三經藥物為主，尤以肺脾為主，藥性溫平居多，以扶正為主。方中黃芪、太子參、山藥、大棗、茯苓、白術、白扁豆等補肺健脾，黃精、山茱萸肉、菟絲子、淫羊藿、桑椹等補腎納氣，煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根等益肺固表，麥冬、北沙參等滋肺腎之陰，厚樸、陳皮、姜半夏等理氣化痰，佐以雞內金、山楂、谷芽等以消痰食，從而調理肺脾腎三臟之功能，使氣血調和，臟腑陰陽平衡，從而達到以消除“宿痰”之目的。

本研究結果顯示：治療前，3組患兒的哮喘發作次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3個月和6個月后，3組患兒的發作次數較治療前明顯減少（P＜0.05），但膏方組的療效相對較差，與ICS組和膏方+ICS組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而ICS組與膏方+ICS組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能與樣本量較少有關系。結果提示單純的益氣補肺膏對于哮喘緩解期的治療，在減少患兒的哮喘發作次數方面療效欠佳，而單純激素組和聯合治療組療效相對較好。

在中醫證候積分方面，治療前，ICS組、膏方組及ICS+膏方組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，3組患兒的證候積分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），且膏方組和ICS+膏方組的中醫證候積分均明顯低于ICS組，差異均有統計學意義（P＜0.01），提示對于哮喘緩解期的治療，益氣補肺膏在改善中醫證候積分方面療效確切。而膏方組與ICS+膏方組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能與樣本量較小有關，有待今后進一步增加樣本量加以論證。

綜上所述，單純激素治療，可以有效減少哮喘的發作次數，但在改善中醫證候積分方面療效欠佳。單純膏方治療可以有效改善中醫證候積分，但在減少哮喘發作次數方面療效欠佳。而兒童哮喘緩解期采用中藥益氣補肺膏聯合吸入性糖皮質激素治療療效顯著，可以有效減少哮喘發作次數及相關臨床表現，具有明顯的治療優勢。同時，可以減少患兒服藥的困難，提高患兒治療的依從性。但確切的結論有待進一步深入研究，以便為兒童哮喘緩解期的治療提供更加規范、有效、經濟、方便的治療方案。