桃紅四物湯聯合五苓散對跟骨骨折術后患者骨折愈合及關節腫脹的影響

張諍， 王忠， 陳先進

（蕪湖市中醫醫院骨科，安徽蕪湖 241000）

跟骨骨折是后足骨折中最多見的骨折類型，大部分跟骨骨折是由高處墜落和交通傷等高能量暴力引起，為關節內骨折，約占全身骨折的2%[1]。跟骨骨折多發生于工業領域的年輕患者，且傷后3～5年有較高的傷殘率，可嚴重降低患者的生活質量[2]。目前跟骨骨折最常用的治療方法是傳統的切開復位內固定手術[3]，其臨床療效肯定，可有效保留關節功能，避免后腳僵硬。然而，由于足跟部血供特殊，切開復位內固定術容易損傷足外側皮瓣的血供，導致骨折愈合時間延長，下肢血液回流緩慢而容易引起腫脹[4]。而中醫藥在治療骨折腫脹、促進骨折愈合等方面具有良好的療效。桃紅四物湯具有活血化瘀、通絡止痛作用，五苓散具有利水消腫、溫陽化氣作用，兩方合用，共同發揮活血化瘀、利水消腫的功效，用于骨折術后、膝關節半月板損傷及心衰水腫等多種疾病的治療，均可取得令人滿意的療效[5-6]?；诖?，本研究通過開展前瞻性臨床試驗，觀察桃紅四物湯聯合五苓散對跟骨骨折術后患者骨折愈合及關節腫脹的影響，并進一步探討其潛在的作用機制?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用前瞻性臨床試驗方法，選取2018年1月至2020年12月蕪湖市中醫醫院創傷骨科收治的明確診斷為跟骨骨折并擬行切開復位內固定術治療的患者，共83例。根據就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為中藥組42例和對照組41例。本研究獲得蕪湖市中醫醫院醫學倫理委員會的審核批準，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①經臨床及影像學診斷為跟骨骨折[7]，且均為新鮮性骨折；②按照Sanders分期標準[8]，為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③無自身免疫性疾病，無局部或全身感染；④術前6個月未服用影響骨折愈合指標的藥物；⑤嚴格遵守手術指征，在簽署知情同意書后行切開復位內固定術治療；⑥術后均能配合隨訪的患者。

1.2.2 排除標準 ①開放性或陳舊性骨折或合并多處骨折的患者；②合并有其他影響骨折愈合的全身性代謝相關疾病的患者；③服藥依從性差，不配合接受隨訪的患者；④具有嚴重心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和免疫缺陷病等嚴重基礎疾患，手術風險高，經內科評估不能耐受手術治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方式及術后處理 2組患者均給予切開復位內固定術治療。所有手術均由同一手術團隊完成。腰硬聯合麻醉后，患者取側臥位，切口沿外踝尖部垂直向后跟跖側面（約4～5 cm），在骰骨、腓骨、距骨頸打入克氏針，暴露距下關節、跟骨外側壁，掀起跟骨外側壁和上外側骨折塊，將Schanz針置入跟骨結節，向后牽引恢復跟骨的高度及長度，克氏針臨時固定。將上外側關節面骨折塊復位至距骨突處，行克氏針臨時固定；復位前突和前外側骨折塊到關節面，重建Gissane角。復位結節骨折塊到跟骨體，臨時克氏針固定。放置解剖跟骨鋼板，打入皮質或松質骨螺釘，放置深層引流管，覆蓋皮瓣，從尾到頂連續縫合，使用無菌加壓包扎。術后根據患者情況常規使用抗生素24～48 h，并給予常規鎮痛治療。

1.3.2 對照組 術后給予口服碳酸鈣D3片和常規功能鍛煉治療。①碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10950029）口服，每次1片，每日3次，連續服用1個月。②常規功能鍛煉：術后第2天換藥，觀察切口愈合情況，抬高患肢，主動活動各足趾及踝關節，背伸、跖屈至疼痛能忍受的最大程度并保持10 s左右，以自身運動耐量為度。

1.3.3 中藥組 在對照組的基礎上加服桃紅四物湯合五苓散治療。方藥組成：當歸15 g、熟地黃15 g、川芎15 g、白芍15 g、桃仁15 g、紅花15 g、豬苓9 g、澤瀉15 g、白術9 g、茯苓9 g、桂枝6 g。上述中藥均由蕪湖市中醫醫院中藥房提供。常規煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服用，每次150 mL，連續服用1個月。

1.4 觀察指標①分別于術前、術后3個月及術后6個月進行美國足踝外科協會（AOFAS）評分[9]。②記錄2組患者的骨折愈合時間及出院時間。③疼痛程度評估：分別于術后3 d及術后7 d對患者的疼痛程度進行視覺模擬量表（VAS）評分。④腫脹程度評估[10]：于術后7 d對2組患者的患肢腫脹程度進行評估。0度表示無腫脹；1度表示輕微腫脹，但有皮膚紋理；2度表示腫脹更明顯，皮膚紋理消失，但無水皰；3度表示有明顯的腫脹和張力性水皰。⑤骨折愈合指標[11]檢測：采取酶聯免疫吸附法（ELISA）測定2組患者治療前后堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子（IGF）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）、骨形態發生蛋白（BMP）等骨折愈合指標水平。⑥觀察2組患者的下肢血栓、褥瘡、感染等術后并發癥發生情況。

1.5 統計方法應用SPSS21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，骨折愈合時間、VAS評分、出院時間及骨折愈合指標等組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；同組AOFAS評分不同時間段比較用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。術后腫脹程度評估及術后并發癥等計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2組均有1例失訪，最終共有81例患者完成隨訪，其中中藥組41例，對照組40例。中藥組41例患者中，男26例，女15例；平均年齡（42.16±3.24）歲；受傷至手術時間平均為（1.32±0.24）d；平均隨訪時間（8.12±1.53）個月。對照組40例患者中，男26例，女14例；平均年齡（41.27±2.93）歲；受傷至手術時間平均為（1.25±0.19）d；平均隨訪時間（8.23±1.62）個月。2組患者的性別、年齡、病程、骨折分期、隨訪時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者術前術后AOFAS評分比較表1結果顯示：術前，中藥組和對照組患者的AOFAS評分均遠低于正常水平，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月和6個月，2組患者的AOFAS評分均較術前明顯提高（P＜0.05），術后6個月，2組患者的AOFAS評分均較術后3個月明顯提高（P＜0.05）；組間比較，中藥組在術后3個月的AOFAS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），而術后6個月2組的AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組跟骨骨折患者術前術后美國足踝外科協會（AOFAS）評分比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative American Foot and Ankle Surgery Association（AOFAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s，分）

表1 2組跟骨骨折患者術前術后美國足踝外科協會（AOFAS）評分比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative American Foot and Ankle Surgery Association（AOFAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s，分）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與術后3個月比較；③P＜0.01，與對照組同期比較

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2.32組患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較

2.3.1 2組患者骨折愈合時間、出院時間比較表2結果顯示：中藥組和對照組的骨折愈合時間分別為（12.40±1.83）周和（14.90±1.66）周，出院時間分別為（10.19±1.12）d和（12.70±1.72）d，組間比較，中藥組的骨折愈合時間和出院時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.3.2 2組患者疼痛程度VAS評分比較 表2結果顯示：術后3 d，2組患者的疼痛程度VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，2組患者的疼痛程度VAS評分均較術后3 d明顯降低（P＜0.05），且中藥組的疼痛程度VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組跟骨骨折患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較Table 2 Comparison of fracture healing time，discharge time and pain VAS scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s）

表2 2組跟骨骨折患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較Table 2 Comparison of fracture healing time，discharge time and pain VAS scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s）

①P＜0.05，與術后3 d比較；②P＜0.01，與對照組比較

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2.42組患者術后患肢腫脹程度比較表3結果顯示：術后7 d，2組患肢腫脹程度比較，中藥組患者的患肢完全消腫率（腫脹程度為0度）為78.0%（32/41），明顯高于對照組的50.0%（20/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組跟骨骨折患者術后患肢腫脹程度比較Table 3 Comparison of the degree of postoperative swelling of affected limbs between the two groups of patients with calcaneal fractures [例（%）]

2.52組患者治療前后血清骨折愈合指標比較表4結果顯示：術前，2組患者血清ALP、IGF、PICP、BMP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月，2組患者血清ALP、IGF、PICP、BMP水平均較治療前明顯提高（P＜0.05），且中藥組患者的血清ALP、IGF、PICP水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而術后2組血清BMP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組跟骨骨折患者術前術后血清骨折愈合指標比較Table 4 Comparison of serum fracture healing indexes between the two groups of calcaneal fracture patients before and after operation （±s）

表4 2組跟骨骨折患者術前術后血清骨折愈合指標比較Table 4 Comparison of serum fracture healing indexes between the two groups of calcaneal fracture patients before and after operation （±s）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與對照組術后1個月比較

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2.62組患者術后并發癥發生情況比較表5結果顯示：中藥組患者出現1例下肢血栓，1例褥瘡，術后并發癥發生率為4.9%；對照組患者出現4例下肢血栓，3例褥瘡，1例感染，術后并發癥發病率為20.0%；組間比較，對照組患者的并發癥發生率高于中藥組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組跟骨骨折患者術后并發癥發生情況比較Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications of calcaneal fracture between the two groups [例（%）]

3 討論

跟骨骨折是臨床上較常見的足部骨折之一，約占跗骨骨折的60%，其中關節內骨折約占75%。據統計，跟骨骨折的發生率為1.5%，多發于年輕人，常因高處墜落，足跟部落地，垂直暴力從距骨傳導至跟骨，導致跟骨受壓或劈裂。跟骨骨折由于其周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋差，術后并發癥多等因素，導致治療難度大且滿意度差[12-13]。隨著對跟骨骨折治療手段的不斷研究和微創技術的不斷發展，跟骨骨折的療效有了明顯的提高，術后并發癥的發生率顯著降低[14-15]。但術后骨折畸形愈合、延遲愈合、患肢腫脹等術后相關并發癥仍是影響臨床療效的主要因素[16-17]。跟骨骨折術后患者由于手術創傷引起局部組織出血、體液滲出以及疼痛反射等應激性反應，導致靜脈及淋巴管淤積和回流受阻。若受累靜脈及淋巴管淤積時間較長，引起血管壁擴張，滲透性進一步增加，最終導致組織間水腫。另外，由于跟骨骨折及手術導致的血運損傷，進一步影響了骨折的愈合。

而本研究中的桃紅四物湯具有活血化瘀、通絡止痛的功效，五苓散具有利水消腫、溫陽化氣的功效，兩方合用，共奏活血化瘀、利水消腫之效，目前已廣泛應用于治療骨折術后關節腫脹疼痛、膝關節半月板損傷以及心衰水腫等疾病。因此，本研究進行前瞻性試驗，探討了桃紅四物湯聯合五苓散對跟骨骨折術后患者骨折愈合的促進作用，以及對術后關節腫脹和術后并發癥的影響。研究結果顯示：中藥組能明顯縮短跟骨骨折切開復位內固定術后患者的骨折愈合時間和出院時間，并能明顯緩解患者術后疼痛，表明桃紅四物湯聯合五苓散能有效促進骨折愈合過程，有效減輕患者的疼痛程度。

骨折愈合過程主要由基質金屬蛋白酶（MMP）、破骨細胞、軟骨細胞和成骨細胞介導，而在骨折愈合的重塑階段將不規則的編織骨轉化為結構化的板層骨，主要包括分解代謝和合成代謝，由成骨細胞和破骨細胞之間的協調關系調節，重塑的激活和調節取決于成骨細胞和破骨細胞之間的緊密耦合，成骨細胞通過產生刺激破骨細胞生成和破骨細胞功能因子來啟動重塑[18-19]。血清中堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子（IGF）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）、骨形態發生蛋白（BMP）等骨折愈合指標水平能有效反映骨折愈合過程中骨代謝的情況[20-22]。跟骨骨折切開內固定術后患者，由于血供系統受損，容易在術后發生愈合障礙和骨不連等，且骨折引起的局部血液循環不暢，最終導致骨折端延緩愈合以及肢體腫脹等[23]。本研究結果表明，桃紅四物湯聯合五苓散能有效提高血清ALP、IGF、PICP等骨折愈合相關指標的表達水平，緩解術后肢體腫脹，并能提高術后患者AOFAS評分，因此推測桃紅四物湯聯合五苓散能通過參與骨愈合中的骨重塑過程，促進骨代謝重新達到穩態，并能促進血運重建和血管生成，進一步起到促進骨折愈合以及消腫的作用。因此，本研究給我們帶來了一些新的治療啟發：桃紅四物湯聯合五苓散能有效促進跟骨骨折術后患者骨折愈合過程，其可能通過促進成骨細胞刺激破骨細胞的活性，促進骨重塑重新達到骨代謝平衡，以及修復損傷血管等而起到促進骨折愈合以及消腫的作用。

然而，本研究也存在一定局限性，如納入病例較少，隨訪時間較短且存在失訪病例等，可能給研究結果帶來偏倚；另外，對骨折愈合指標的檢測僅局限于臨床，沒有深入探討桃紅四物湯聯合五苓散促進骨折愈合的具體作用機制。因此，今后尚需納入更大的樣本量，更長的隨訪時間以及深入研究其分子機制來進一步確定桃紅四物湯聯合五苓散對跟骨骨折患者切開復位內固定術后骨折愈合的臨床療效及作用機制。

綜上所述，桃紅四物湯聯合五苓散能有效促進跟骨骨折術后患者骨折愈合和緩解患肢腫脹，其機制可能與促進骨代謝平衡以及血管損傷修復等作用有關。