二術二陳湯聯(lián)合八段錦治療腹型肥胖2型糖尿病患者的臨床療效觀察及其對IL-6的影響

鄭夏潔

（深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

我國進入21世紀以來，隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展、人們工作生活壓力的增大以及物質(zhì)資源的爆發(fā)式增長，傳統(tǒng)日出而作、日落而歇的生活作息規(guī)律已被多元化的現(xiàn)代城市生活所打破，就餐時高脂高熱量的飲食比例不斷增加[1]，隨之而來的是形體肥胖者的比例越來越高，代謝性疾病的發(fā)病率也逐年攀升[2-3]。糖尿病作為代謝性疾病的代表，近年來的患病率和患者數(shù)量急劇上升，已經(jīng)嚴重影響廣大民眾的身心健康，同時也給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔。而占糖尿病患病總數(shù)90%以上的2型糖尿病患者群體中，75%～80%的患者為肥胖型2型糖尿病[4]。幾項腰圍測定結(jié)果顯示，中國無論總體人群還是2型糖尿病患者，腹型肥胖的比例均在不斷升高[5-6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對于腹型肥胖2型糖尿病患者的治療，除了常規(guī)降糖藥物的使用之外，多數(shù)是從加快患者體內(nèi)糖類、脂類等能量物質(zhì)的代謝和分解方向著手，但能起到上述作用的藥物普遍價格較為昂貴，多數(shù)患者無法長期承擔如此高昂的治療費用。除此之外，由于不少患者往往無法控制其強于常人的食欲以及對于高糖高脂食物的渴求，甚至有部分患者出現(xiàn)了暴飲暴食的行為，加劇了治療難度，降低了治療效果，故治療的關鍵主要還是在于患者本身。

中醫(yī)學雖然在降糖療效上無法與西醫(yī)降糖藥物相比擬，但其對癥狀和體質(zhì)的改善，以及對飲食行為的調(diào)節(jié)卻有其獨特的效果。既往研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療腹型肥胖2型糖尿病患者有確切的療效。中醫(yī)認為，肥胖型糖尿病患者以脾胃為病位中心，痰濕貫穿疾病始終，痰濕體質(zhì)為患者發(fā)病之根本，通過中藥燥濕化痰可改善此類體質(zhì)而達到防治疾病的目的，驗之臨床，卓有成效。基于此，筆者根據(jù)腹型肥胖2型糖尿病患者的疾病特點，認為“脾虛痰濕”是該病的基本病機，使用二術二陳湯聯(lián)合八段錦治療該類患者，臨床療效確切，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年6月至2021年2月在深圳市中醫(yī)院門診和住院部接受治療，中醫(yī)證型為脾虛痰濕型的腹型肥胖2型糖尿病患者，共64例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各32例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①2型糖尿病診斷標準：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）于1999年制定的糖尿病診斷標準[9]執(zhí)行；②腹型肥胖診斷標準：參照《中國成人肥胖癥防治專家共識》[10]執(zhí)行，即男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，擬定腹型肥胖2型糖尿病患者脾虛痰濕證的辨證標準。主癥：腹部肥滿，形體肥胖，脘腹脹滿，口黏口膩；次癥：周身困重感，上下肢倦怠乏力，易汗出卻不甚口干，大便黏膩，舌體胖大，舌苔厚膩，脈滑或濡。具備上述4項主癥中的2項及以上（其中腹部肥滿及脘腹脹滿為必備癥狀），以及具備上述7項次癥中的2項及以上，即可明確診斷。

1.3 納入標準①符合上述2型糖尿病的西醫(yī)診斷標準；②符合上述腹型肥胖的西醫(yī)診斷標準；③中醫(yī)證型為脾虛痰濕型；④年齡為30～70歲；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①年齡在30歲以下或70歲以上的患者；②腹型肥胖由庫欣綜合征、多囊卵巢綜合征等非糖尿病因素引發(fā)的患者；③合并有心、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害的患者；④近1個月來曾出現(xiàn)過急性感染或者諸如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等糖尿病危急重癥的患者；⑤近1個月來曾經(jīng)使用過具有減肥作用的相關藥物的患者；⑥妊娠期和哺乳期的女性患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療方案 包括：①對于在門診隨診治療的患者，給予平日膳食攝入的健康宣教和指導，入院治療的患者則給予個性化的糖尿病飲食；②教導患者堅持規(guī)律運動；③根據(jù)患者血糖情況以及相關病情，給予適當?shù)慕堤撬幬镏委煛?/p>

1.5.2 健康護理 包括：①幫助患者樹立積極的疾病觀念，讓患者正確認識疾病、全面理解疾病，了解該病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預后等相關知識，從而使患者能積極配合治療，主動參與整個疾病的治療過程；②順應人體的生物鐘調(diào)理起居，安排自己的日常工作和生活，避免熬夜等不良生活習慣，并根據(jù)季節(jié)變換和個人的具體情況制定出符合自己生理需要的起居作息制度；③指導患者平素堅持進行鍛煉，持之以恒，運動適度，以微微汗出、不感勞累為度，循序漸進，適可而止，尤其適宜采用中小負荷、多次數(shù)的鍛煉方式。

1.5.3 對照組 在基礎治療方案和健康護理的基礎上，加用達格列凈口服治療。用法：達格列凈（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J20170040），口服，每天1次，每次10 mg。共治療3個月。

1.5.4 治療組 在對照組的基礎上給予二術二陳湯及八段錦鍛煉治療。①中藥治療。二術二陳湯的方藥組成：蒼術12 g，白術12 g，陳皮12 g，半夏15 g，茯苓15 g，甘草3 g。上述中藥均由深圳市中醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，由本院制劑科統(tǒng)一煎取250 mL的藥液，分2次在早晚飯后溫服。②八段錦鍛煉。由本院醫(yī)務人員負責教授并監(jiān)督患者鍛煉，每周進行5 d的鍛煉，每天鍛煉時間為30 min。共治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，制定腹型肥胖2型糖尿病患者脾虛痰濕證的量化評分表，患者的主要癥狀按無、輕度、中度、重度分別計為0、2、4、6分，次要癥狀分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.2 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）于治療前后分別測量1次患者的身高和體質(zhì)量，并計算患者的BMI。觀察2組患者治療前后BMI的變化情況。

1.6.3 內(nèi)臟脂肪面積 于治療前后分別應用電子計算機斷層掃描（CT）進行1次測定。操作步驟如下：預先設定掃描標準，掃描平面以經(jīng)過臍水平的腹部橫斷面（吸氣時）為準，確定范圍在-250～-50Hu的脂肪組織CT值；內(nèi)臟脂肪面積為上述掃描平面內(nèi)CT值范圍的像素面積的總和。觀察2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積的變化情況。

1.6.4 實驗室指標檢測 分別于治療前后的清晨抽取空腹靜脈血，用放射免疫法檢測以下指標：①糖代謝指標：空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PPG）；②脂代謝指標：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；③炎癥因子：白細胞介素6（IL-6）。

1.7 統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較研究過程中，2組患者均能完成全部療程的治療，均無脫落剔除病例。治療組32例患者中，男18例，女14例；平均年齡（49.53±8.76）歲；糖尿病病程（9.88±5.33）年。對照組32例患者中，男16例，女16例；平均年齡（50.75±7.03）歲；糖尿病病程（10.75±5.90）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組患者的中醫(yī)證候積分雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療組患者對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

表1 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后BMI比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的BMI較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組患者的BMI雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療組患者對BMI的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較Table 2 Comparison of BMIbetween the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，kg·cm-2）

表2 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較Table 2 Comparison of BMIbetween the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，kg·cm-2）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的內(nèi)臟脂肪面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的內(nèi)臟脂肪面積均較治療前明顯縮小（P＜0.05或P＜0.01），且治療組對內(nèi)臟脂肪面積的縮小作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較Table 3 Comparison of visceral fat area between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，cm2）

表3 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較Table 3 Comparison of visceral fat area between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，cm2）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者治療前后糖代謝指標比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FPG、PPG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG及PPG水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對FPG、PPG水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后糖代謝指標比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表4 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后糖代謝指標比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.62組患者治療前后脂代謝指標比較表5結(jié)果顯示，治療前，2組患者的TG、TC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TG、TC水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對TG、TC水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后脂代謝指標比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表5 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后脂代謝指標比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.72組患者治療前后飲食行為比較表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者的各項飲食行為比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的食欲及飲食偏嗜獲得明顯改善（P＜0.01），而對照組患者的各項飲食行為均無明顯改善（P＞0.05）；組間比較，治療組患者對食欲及飲食偏嗜的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表6 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后飲食行為比較Table 6 Comparison of dietary behaviors between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

表6 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后飲食行為比較Table 6 Comparison of dietary behaviors between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.82組患者治療前后IL-6含量比較表7結(jié)果顯示：治療前，2組患者IL-6含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的IL-6含量均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對IL-6含量的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表7 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后白細胞介素6（IL-6）含量比較Table 7 Comparison of IL-6 level between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，pg·mL-1）

表7 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后白細胞介素6（IL-6）含量比較Table 7 Comparison of IL-6 level between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，pg·mL-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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3 討論

從目前的中醫(yī)理論研究來看，主流觀點認為部分糖尿病患者酷愛肥厚油膩之品，久則耗傷脾胃之氣，脾臟功能受損，阻礙體內(nèi)津液之運化，停滯于中焦，醞釀成痰濕，濕濁中阻，清陽不升，濁陰不降，久而久之則出現(xiàn)腹部肥滿，導致腹型肥胖[12]；即腹型肥胖2型糖尿病患者其病位以脾為中心，痰濕貫穿疾病始終，痰濕體質(zhì)為患者發(fā)病之根本。因此，現(xiàn)代中醫(yī)對于肥胖型糖尿病患者的治療多以“三消”理論為指導，以“燥濕化痰”為治療法則，其用藥主要以醒脾祛濕、行氣化痰為主，同時佐以一些滋陰和苦寒的中藥，而這些苦寒、滋陰的中藥能間接地抑制食欲，從而可以通過調(diào)整肥胖型糖尿病患者的痰濕體質(zhì)，進而起到一定的糾正偏嗜高糖高脂等不良飲食行為的作用[13]。

筆者根據(jù)腹型肥胖糖尿病患者的疾病特點，同時結(jié)合臨床實際和自身經(jīng)驗，常用二術二陳湯治療此類患者。二術二陳湯出自清代張璐所著之《張氏醫(yī)通》，乃治脾不運濕，濕痰為患的效驗良方。脾胃濕滯，中焦之氣受阻，凝結(jié)成痰，而半夏燥濕如日曬物；氣常則順，氣變則滯，滯則一切有形血食痰涎凝聚，而陳皮理氣下痰，祛脾胃之濕，與半夏同用，則能行氣開結(jié)祛痰；茯苓以甘淡之味，溫和之性，能于氣中消水，水中化氣，利水如挖溝排濁；甘草春苗夏葉秋花冬實，得四氣之全，其色黃味甘，能協(xié)土德，和眾氣，無處不到，無邪不祛，兼能存津液，以防諸藥過燥傷脾胃；蒼術補氣，兼善祛濕，以治氣虛濕痰而中邪者，自是神效，白術乃健脾開胃之神藥，而尤能祛濕，蒼術、白術合用，更增健脾祛濕之功效。諸藥合用，共奏行氣祛痰、運脾除濕之功效，契合腹型肥胖糖尿病的中醫(yī)病機，十分妥帖。

八段錦是我國傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生的健身方法，也是傳統(tǒng)健身氣功功法中的一種，其通過柔和緩慢的舒展動作，兼調(diào)身心和氣息，疏通經(jīng)絡，從而達到調(diào)節(jié)人體全身臟腑經(jīng)絡的作用[14]。研究[15-16]表明，糖尿病患者平素堅持進行八段錦這一鍛煉方式，其情緒以及大腦皮層的相關功能可獲得正向調(diào)節(jié)，進而調(diào)控下丘腦-垂體-靶腺系統(tǒng)，在胰島β細胞以及胰島素抵抗激素的產(chǎn)生、分泌、釋放等生理過程中發(fā)揮重要作用；與此同時，作為一項和緩有力的導引鍛煉方式，患者在進行八段錦鍛煉時，除了舒緩肢體之外，還要配合一定的呼吸鍛煉，而這也有助于改善患者體內(nèi)紊亂的胰島β細胞分泌功能，從而起到降低血糖的作用。

近年來，肥胖可以導致慢性低水平炎癥反應的觀點已被人們廣泛接受，多種作用機制共同參與了這一過程，而炎癥因子白細胞介素6（IL-6）則是肥胖和炎癥的聯(lián)系紐帶。國內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)，肥胖及超重人群外周血血清中上述炎癥因子含量顯著升高，處于慢性低度炎癥狀態(tài)，此類人群也是代謝綜合征的高發(fā)人群。國內(nèi)外不少學者認為，糖尿病是一種自然免疫和低度炎癥性疾病，眾多的炎癥因子與糖尿病相關[17-18]。同時，實驗研究及臨床數(shù)據(jù)顯示，慢性低水平的系統(tǒng)性炎癥與肥胖相關的胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-6等炎癥因子對預測單純肥胖者發(fā)展為糖尿病具有最顯著的意義，是糖尿病發(fā)生的獨立危險因素[19]。肥胖-慢性炎癥-胰島素抵抗-2型糖尿病是2型糖尿病發(fā)生的四部曲，肥胖相關的炎癥因子及其導致的胰島素信號傳導障礙促進了2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，是胰島功能衰竭的重要因素[20]。

本研究結(jié)果表明，腹型肥胖2型糖尿病患者經(jīng)過上述治療后，其臨床癥狀明顯改善，內(nèi)臟脂肪含量明顯減少，不良飲食行為得到一定程度糾正，同時體內(nèi)紊亂的糖脂代謝也得到一定的恢復，而炎癥因子的表達也得到相當程度的抑制。通過上述研究成果，筆者推測具有燥濕化痰功效的中藥湯劑二術二陳湯聯(lián)合八段錦的導引鍛煉，對腹型肥胖的2型糖尿病患者進行綜合干預治療，可以通過調(diào)控體內(nèi)相關炎癥因子的表達，進而改善患者的痰濕體質(zhì)，達到改善形體的內(nèi)臟脂肪分布、飲食行為以及血糖控制等目的，從而發(fā)揮對腹型肥胖2型糖尿病患者的治療作用，但確切的結(jié)論有待進行更深入的研究加以證實。