荷芪散治療痰瘀互結證2型糖尿病合并冠心病的臨床療效及對血清TMAO水平的影響

楚淑芳， 董彥敏， 趙恒俠， 劉雪梅， 渠昕， 王高祥， 李惠林

（1.深圳市中醫院內分泌科，廣東深圳 518033；2.南京中醫藥大學，江蘇南京 210046）

據統計，2019年全球糖尿病（diabetesmellitus，DM）的患病人數已達4.63億，預計到2045年，全球DM患病人數將上升至6.29億。我國是全球DM患病人數最多的國家，約占全球DM總人數的1/4[1]。中國最新的流行病學數據顯示，2017年中國成人DM患病率為12.8%[2]。其中2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）是一種主要發生在中老年人的代謝性疾病，占DM患者的90%以上。而在T2DM患者中，冠心病（coronary heart disease，CHD）的年齡、性別標準化患病率為4.59%，而我國普通人群CHD患病率為0.60%[3]。但迄今為止，CHD在DM患者中的發生和發展機制還不清楚[4]。對于DM合并CHD的治療，目前西醫的治療措施主要采用降糖、降壓、調脂等對癥處理，但不能從根本上阻止病程的進展。近年來，中醫學者對T2DM合并CHD的研究頗多，隨著對其病因病機、臨床癥狀等研究的深入，提出了“消渴胸痹”“消心病”“糖心病”等病名，認為其病機為氣陰兩虛為本，瘀血、痰濕為標，進而確立益氣養陰、補氣活血、祛痰化瘀為其基本治療大法[5]。荷芪散是我院內分泌科根據多年臨床經驗總結出來的用于治療DM的有效臨床協定方，具有益氣活血化瘀、健脾祛濕化痰之功效，切合痰瘀互結證的病機。

近期有研究表明，飲食模式在DM合并CHD的發病風險中起著重要作用[6-7]，而氧化三甲胺（trimethylamine N-oxide，TMAO）是由腸道微生物群產生的營養前體的血漿代謝物。Dong Z等[8]的研究表明，TMAO水平與DM合并CHD密切相關?；诖?，本研究旨在觀察荷芪散聯合利拉魯肽治療痰瘀互結證T2DM合并CHD的臨床療效及對血清TMAO的影響，為進一步研究中藥復方治療T2DM合并CHD的作用靶點及機制提供新的切入點?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2016年2月至2016年12月在深圳市中醫院內分泌科住院治療并明確診斷為痰瘀互結證T2DM合并CHD的患者，共40例。其中男29例，女11例，年齡在40～65歲之間，糖尿病病程3～12年不等，冠心病病程2～9年不等。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各20例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 ①T2DM合并CHD的診斷標準：參照《糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南》[9]中的診斷標準。②痰瘀互結證的辨證標準：依據2002年的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中CHD和DM的相關內容，以及1992年發布的《消渴病（糖尿?。┲嗅t分期辨證與療效評定標準》[11]中的辨證標準：倦怠乏力，胸悶脘痞，胸脅刺痛，肢體麻木疼痛，身體困重，形體肥胖，大便黏膩，舌暗紅或紫暗，有瘀斑，舌下脈絡青紫怒張，邊有齒印，苔厚膩，脈弦滑。

1.2.2 納入標準 ①年齡40～70歲；②符合上述T2DM合并CHD的診斷標準；③中醫證型經2位副主任醫師及以上人員辨證為痰瘀互結證；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①1型糖尿病或近期出現糖尿病急性并發癥的患者；②急性心肌梗死、心功能不全及其他器質性心臟病出現的嚴重心律失?；颊?；③合并有感染、腫瘤、嚴重腦血管、呼吸、血液系統疾病及肝功能嚴重損害的患者；④既往曾采用減肥藥物、激素類藥物治療以及對本研究所用藥物過敏的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥不愿意簽署知情同意書，或意識障礙，不能配合治療，或依從性差，未按規定進行治療的患者。

1.2.4 脫落及終止標準 ①未完成規定療程治療的患者；②試驗過程中出現過敏反應和藥物不良反應，或安全性指標出現異常，評估后應終止試驗的患者；③試驗過程中病情持續加重或出現其他嚴重疾病的患者；④診療方案發生了重要偏差，導致藥物療效無法評價的患者；⑤自行退出試驗和失訪的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組患者均給予西醫基礎治療，包括：糖尿病健康教育，糖尿病飲食，規律的合適運動，以及根據血壓、血脂等情況予以降壓、調脂及抗血小板聚集等治療。

1.3.2 對照組 在西醫基礎治療的同時，給予利拉魯肽治療。用法：利拉魯肽注射液（丹麥諾和諾德公司生產，批準文號：S20160005；規格：18 mg/支；批號：EP51548-1）皮下注射，每次0.6 mg，每天1次；1周后將劑量調整為每次

1.2 mg，每天1次；如有需要，在至少1周后調整為每次1.8 mg，每天1次。療程為1個月。

1.3.3 觀察組 在對照組基礎上加服荷芪散治療。荷芪散由荷葉、黃芪、蒼術、澤蘭、決明子、冬瓜皮、山藥和甘草等8味中藥組成，臨床上根據具體情況及證候變化有少許劑量或配伍加減，但不影響基本治法。中藥制備：中藥飲片購自康美藥業，并由康美智慧藥房代煎。每日1劑，煎取200 mL后用一次性密封袋密封，分2次口服。療程為1個月。

1.4 觀察指標及療效判定

1.4.1 中醫證候積分 根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中的相關標準制定證候評分量表，按癥狀的無、輕度、中度和重度4級分別計0、1、2、3分，觀察2組患者治療前后中醫證候總積分的變化情況。

1.4.2 血清學指標測定 患者空腹8 h以上，于次日7∶00～8∶00采集空腹肘靜脈血，離心，分離血清，檢測下列各項血清學指標。

1.4.2.1 糖代謝相關指標 觀察2組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）等糖代謝相關指標的變化情況。FPG、2hPG由深圳市中醫院檢驗科應用Roche全自動生化儀檢測，HbA1c應用親和層析法測定；FINS應用化學發光法測定；HOMA-IR應用穩態模式評估法計算：HOMA-IR=FINS×FPG/22.5。FINS單位：μU·mL-1；FPG單位：mmol·L-1。

1.4.2.2 脂代謝相關指標 觀察2組患者治療前后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等脂代謝相關指標的變化情況。TC、TG、LDL-C等各項脂代謝相關指標均由深圳市中醫院檢驗科應用Roche全自動生化儀測定。

1.4.2.3 炎癥因子和血管內皮因子 觀察2組患者治療前后白細胞介素6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、內皮素1（ET-1）水平的變化情況。應用Roche全自動電化學發光免疫分析系統及配套診斷試劑測定IL-6水平；應用免疫散射比濁法測定EDTA-K2抗凝靜脈血hs-CRP水平；應用免疫酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血漿ET-1水平。

1.4.2.4 腸道菌群代謝產物TMAO水平 觀察2組患者治療前后腸道菌群代謝產物TMAO水平的變化情況。應用高效液相色譜串聯質譜法測定血清TMAO水平。

1.4.3 冠脈血流量測定 2組患者均于治療前后行超聲心動圖檢測左室射血分數（LVEF）、二尖瓣口血流頻譜E峰與A峰流速比值（E/A值）。

1.4.4 安全性評價 觀察并記錄治療過程中的各種不良反應，進行血常規、尿常規及肝腎功能檢查，評估2組患者的不良反應發生情況。

1.4.5 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中有關冠心病心絞痛、糖尿病的相關內容制定。①顯效：癥狀明顯減輕或消失，證候積分減少率≥70%；②有效：癥狀有改善，30%≤證候積分減少率＜70%；③無效：癥狀無改善，證候積分減少率＜30%或未達到以上標準者。證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.5 試劑與儀器

1.5.1 試劑 FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C、IL-6試劑盒購自德國Roche公司；FINS化學發光法檢測試劑盒購自美國Beckman Coulter公司；HbA1c測定所用試劑為Primus公司U1tra2原裝試劑；PA-980特定蛋白分析儀配套試劑、校準卡、質控品；人ET-1的ELISA定量試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司；hs-CRP免疫散射比濁法檢測試劑盒購自美國Beckman公司。

1.5.2 儀器 低速自動平衡離心機（雷博爾公司，北京）；高速臺式離心機（Beckman公司，美國）；Cobas 8000全自動生化分析儀（Roche公司，德國）；Cobas e602全自動電化學發光免疫分析儀（Roche公司，德國）；PA-980特定蛋白分析儀（深圳普門科技公司，中國）；全自動酶標儀（Bio-Rad公司，美國）；U1tra2親和層析高壓液相糖化血紅蛋白檢測儀（Primus公司，美國）；島津LCMS-804545三重四極桿液質聯用儀（日本島津公司）。

1.6 統計方法應用Stata 12.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布及方差齊性者，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布或方差不齊者，治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較對照組20例患者中，男15例，女5例；年齡（56.45±5.49）歲；T2DM平均病程（11.10±3.34）年，CHD平均病程（6.65±2.03）年；體質量指數（BMI）為（28.58±2.47）kg/m2。觀察組20例患者中，男14例，女6例；年齡（53.95±6.15）歲；T2DM平均病程（10.60±2.68）年，CHD平均病程（6.25±2.14）年；BMI為（29.31±2.09）kg/m2。2組患者的性別、年齡、T2DM病程、CHD病程、BMI等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有良好的可比性。

2.22組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療1個月后，觀察組的總有效率為95.0%（19/20），對照組為70.0%（14/20），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組2型糖尿病（T2DM）合并冠心?。–HD）患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD [例（%）]

2.32組患者治療前后中醫證候積分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對中醫證候積分的下降作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組2型糖尿?。═2DM）合并冠心?。–HD）患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s，分）

表2 2組2型糖尿?。═2DM）合并冠心病（CHD）患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

?

2.42組患者治療前后糖代謝相關指標比較表3結果顯示：治療前，2組患者的糖代謝相關指標FPG、2hPG、HbAlc、FINS、HOMA-IR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG、2hPG、HbAlc、FINS、HOMA-IR均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對FPG、2hPG、HbAlc、FINS、HOMA-IR的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組2型糖尿病（T2DM）合并冠心?。–HD）患者治療前后糖代謝相關指標比較Table 3 Comparison of glucose metabolism related indicators between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s）

表3 2組2型糖尿?。═2DM）合并冠心?。–HD）患者治療前后糖代謝相關指標比較Table 3 Comparison of glucose metabolism related indicators between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

?

2.52組患者治療前后脂代謝相關指標比較表4結果顯示：治療前，2組患者的脂代謝相關指標TC、TG和LDL-C比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者TC、TG和LDL-C均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對TC、TG和LDL-C的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組2型糖尿?。═2DM）合并冠心病（CHD）患者治療前后脂代謝相關指標比較Table 4 Comparison of lipid metabolism related indicators between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s）

表4 2組2型糖尿病（T2DM）合并冠心?。–HD）患者治療前后脂代謝相關指標比較Table 4 Comparison of lipid metabolism related indicators between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.62組患者治療前后血清IL-6、hs-CRP、ET-1和TMAO水平比較表5結果顯示：治療前，2組患者血清IL-6、hs-CRP、ET-1和TMAO水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清IL-6、hs-CRP、ET-1和TMAO水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對血清IL-6、hs-CRP、ET-1和TMAO水平的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組2型糖尿病（T2DM）合并冠心病（CHD）患者治療前后血清IL-6、hs-CRP、ET-1和TMAO水平比較Table 5 Comparison of serum levels of IL-6，hs-CRP，ET-1 and TMAO between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s）

表5 2組2型糖尿?。═2DM）合并冠心病（CHD）患者治療前后血清IL-6、hs-CRP、ET-1和TMAO水平比較Table 5 Comparison of serum levels of IL-6，hs-CRP，ET-1 and TMAO between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.72組患者治療前后超聲心動圖指標比較表6結果顯示：治療前，2組患者的超聲心動圖LVEF、E/A比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的LVEF、E/A均較治療前升高（P＜0.01），且觀察組對LVEF、E/A的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組2型糖尿?。═2DM）合并冠心?。–HD）患者治療前后超聲心動圖指標比較Table 6 Comparison of serum levels of echocardiographic indexes between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment（±s）

表6 2組2型糖尿病（T2DM）合并冠心?。–HD）患者治療前后超聲心動圖指標比較Table 6 Comparison of serum levels of echocardiographic indexes between the two groups of patients with T2DM complicated with CHD before and after treatment（±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.8 安全性評價研究期間，未出現死亡病例及相關并發癥；除2例患者因利拉魯肽加量至1.8 mg后出現惡心、腹瀉等胃腸道反應，減量至1.2 mg后胃腸道反應逐漸消失外，2組患者均未發生其他藥物不良反應。

3 討論

本研究發現，荷芪散聯合利拉魯肽注射液治療痰瘀互結證2型糖尿病（T2DM）合并冠心?。–HD）患者，首先可以提高臨床療效、降低中醫證候積分；其次，可以降低FPG、2hPG、FINS、HbA1c、HOMA-IR等以改善糖代謝及減輕胰島素抵抗，以及降低TC、TG及LDL-C等以改善脂代謝；此外，可以改善超聲心動圖LVEF和E/A等以提高左心室功能；同時還可以降低炎癥因子IL-6、hs-CRP和血管內皮因子ET-1及腸道菌群代謝產物TMAO的水平，其改善效果均優于單純使用利拉魯肽治療的對照組，且整個治療過程中未出現相關并發癥及藥物不良反應。

CHD在T2DM患者中更為常見，也是其死亡的主要原因[12]。與CHD相關的危險因素有高血壓、CHD家族史、肥胖、吸煙、年齡偏大、血脂異常等[13]。一些危險因素在T2DM和CHD之間是共同的，這可能增加這兩種非傳染性疾病的合并癥。此外，糖尿?。―M）本身已被證明是CHD的危險因素[14]。CHD在DM患者中的發生和發展機制較復雜，迄今為止仍未被完全理解[4]，其可能的機制涉及多個方面：如高血糖及胰島素抵抗導致的糖基化終末產物的堆積[15]、PKC通路的激活[16]、炎癥反應[17]、氧化應激所致血管內皮因子的激活[18]等。因此，有效降低血糖、改善胰島素抵抗、抑制炎癥反應及氧化應激等是防治DM合并CHD的一個重要途徑。利拉魯肽作為一種胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物，可通過調節胰島素和胰高血糖素的分泌而發揮降糖作用，同時對于伴高心血管疾病風險的T2DM患者具有明確的心血管獲益，可顯著降低新發或復發的主要心血管不良事件風險[19]。

TMAO是一種腸道微生物依賴膽堿代謝形成的促動脈粥樣硬化化合物，與動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭、慢性腎病、肥胖和T2DM等慢性疾病有關[20]。Tang WH等[21]的研究表明T2DM患者血漿TMAO濃度較正常人群明顯升高，增加了T2DM患者發生重大心臟不良事件和死亡的風險，且不依賴血糖水平。而TMAO作為一種小型、有機、腸道微生物衍生的代謝物，它正在成為動脈粥樣硬化和心血管風險增加的一個新的潛在的重要原因[22]，Zhu W等[23]的研究表明TMAO可以直接作用于血小板，影響血小板功能，并會增加血栓的可能性，詮釋了飲食營養、腸道微生物、血小板功能、血栓形成的風險以及心血管疾病之間的密切關系。Schiattarella GG等[24]的一項系統回顧和薈萃分析表明，在人類中，循環TMAO水平與心血管風險和死亡率升高之間存在正劑量依賴關系。一直以來，有關TAMO與T2DM以及CHD之間聯系的研究較多，而有關TAMO在T2DM合并CHD患者中表現的研究較少。Dong Z等[8]的研究，不僅證明了TMAO是中國人群冠心病的獨立預測因子，而且還進一步證實了TMAO水平與DM合并CHD密切相關。

中醫學中并無DM合并CHD之名，但根據其疾病特點及臨床表現，屬中醫“消渴病”合并“胸痹”“心痛”等范疇，是在消渴病日久不愈基礎上發展而成。對于其病機大多認為屬于本虛標實、虛實夾雜之證，以氣陰兩虛為主，以血瘀痰阻為標，其臨床常見證型以氣陰兩虛型、氣陰兩虛夾瘀或夾痰型、痰瘀互結型、痰濁內阻型為主[25]。張旭穎等[26]采用因子分析和聚類分析的方法將T2DM合并CHD證候分為的5個證型，其中痰濕血瘀證和脾虛濕盛型是最常見的證型，可見瘀血與痰濁是消渴合并胸痹的重要的兩種病理因素。因此，在治療上除益氣養陰外，還要兼顧化瘀通絡和化痰消濁之法。而我院用于治療糖尿病的有效臨床協定方荷芪散中以荷葉、黃芪為君藥，蒼術、澤蘭為臣藥，冬瓜皮、決明子、山藥為佐藥，以甘草為使藥，全方合用，共奏益氣活血化瘀、健脾祛濕化痰之功效，切合痰瘀互結證的病機特點。本課題組的前期研究[27-30]發現，荷芪散可以降低患者體質量，改善糖脂代謝，并且能減輕代謝綜合征、DM以及糖尿病前期患者的胰島素抵抗，糾正慢性炎癥狀態等；而近期的實驗研究[31]表明，荷芪散可通過上調局部卵巢組織PI3K/AKT信號通路中相關重要信號轉導分子以及下調拮抗因子的基因表達，從而改善多囊卵巢綜合征模型大鼠的胰島素抵抗及糖脂代謝。而我們的研究結果亦證實荷芪散聯合利拉魯肽注射液治療痰瘀互結證T2DM合并CHD患者，首先可以提高臨床療效、降低中醫證候積分，其次可以改善糖脂代謝和減輕胰島素抵抗，同時可以提高左心室功能，降低炎癥因子、血管內皮因子的表達水平，以及降低腸道菌群代謝產物TMAO的水平。

本研究存在的不足之處：①由于觀察時間有限，納入研究的樣本量相對較少；②觀察組給予口服中藥復方加皮下注射利拉魯肽注射液，對照組給予皮下注射利拉魯肽注射液，導致難以實施盲法；③沒有進行多中心的臨床研究等。以上這些因素均可能對本研究結果造成影響，故確切的結論仍需要大規模的隨機對照試驗研究加以證實。

綜上所述，荷芪散聯合利拉魯肽注射液治療痰瘀互結證T2DM合并CHD患者，可以提高臨床療效，降低中醫證候積分，改善糖脂代謝和胰島素抵抗，提高左心室功能，降低炎癥因子以及血管內皮因子的表達，并降低血清TMAO水平，其療效均優于單用利拉魯肽注射液治療。對于其機制，我們推測可能是通過改善糖脂代謝、改善胰島素抵抗來降低血清TMAO水平。