基于陰陽學說探討巨噬細胞M1/M2穩態失調與子宮內膜異位癥的相關性

張文娟 李江 林陶秀 孫新慧 何甜甜 霍超越 張悅健 郭亞楠 馬小娜

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)的臨床發病率約為10%，且有逐年增加的趨勢。本病可導致慢性盆腔疼痛、包塊及不孕等癥狀的發生，嚴重危害女性的身心健康[1]。EMs的具體發病機制至今尚未完全明確。近年來，越來越多的研究表明，免疫學因素可能是EMs的核心發病機制[2]。巨噬細胞是腹腔液中最為豐富的免疫細胞，其作為機體第一道防線，參與炎癥反應及宿主防御[3]。巨噬細胞根據所處微環境的不同，可轉化為M1型和M2型，發揮著不同的功能[4]。最新研究發現巨噬細胞M1/M2穩態失衡在EMs的發生和發展中發揮重要的作用[5]。

陰陽學說在中醫理論體系中占據主體地位，是中醫認識生命現象，揭示疾病發生、發展進程的一種特有的思維方式。其在闡明機體結構、生理功能及病理變化中發揮著重要的作用，并指導疾病的診療[6]。巨噬細胞在免疫系統中扮演著重要角色，從巨噬細胞的功能看，巨噬細胞M1/M2穩態與中醫陰陽平衡高度相似。因此，從陰陽學說來探析巨噬細胞M1/M2穩態與EMs的相關性，可能對于臨床診治EMs有重要的指導作用。

1 巨噬細胞M1/M2穩態在EMs的發生、發展中占有重要作用

1.1 EMs的發生與腹腔微環境穩態失衡有關

目前，EMs的發病機制仍以經血逆流學說為主，但其并不能完全解釋EMs的發病機制。研究表明，每個月經周期，約有90%的婦女會發生經血逆流，但是僅有少數女性會發生EMs。內膜組織逆流進入腹腔后如何能在其中實現侵襲、異位種植和生長，腹腔微環境穩態的失衡可能為其關鍵機制[7]。

Suryawanshi等學者[8]發現EMs患者具有類似腫瘤的腹腔微環境。正常情況下，逆流經血進入腹腔后會被立即清除，而EMs患者的腹腔微環境中趨化因子、巨噬細胞、細胞因子和前列腺素等增加，腹腔微環境穩態明顯失衡，使得經血中子宮內膜細胞逃避免疫監視，增強黏附、增殖、侵襲和血管生成等惡性生物學潛能，最終導致異位病灶的形成[9-12]。

1.2 巨噬細胞是腹腔微環境中重要的細胞因子

巨噬細胞屬于單核吞噬細胞系統，可以作為T輔助細胞的抗原呈遞細胞發揮作用，是免疫系統的重要組成部分[13]，可調節免疫微環境，影響組織修復和血管新生[14]。據報道，在EMs患者的在位、異位內膜及腹腔液中可見到數量明顯增多的巨噬細胞[15-17]。巨噬細胞是腹腔液中重要的免疫細胞，參與炎癥反應、宿主防御及對病原體的免疫應答等，對于機體穩態的維持和修復發揮著關鍵作用[18]。其在EMs發生發展中的作用日益受到學者們的關注。

1.3 巨噬細胞M1/M2穩態失衡與EMs的發生密切相關

研究發現，巨噬細胞M1/M2穩態的失衡可能直接影響了EMs的發生、發展[19-20]。巨噬細胞具有很強的可塑性，可以在不同環境因素及病理生理條件下轉化為不同的功能表型來參與機體的免疫應答[21]。巨噬細胞極化表型可分為兩類：經典激活型(M1型)和替代激活型(M2型)。M1型通常被認為是促炎細胞因子，可在腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、脂多糖或干擾素γ等刺激下活化[22-23]，通過分泌白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-1β、TNF-α等細胞因子及釋放活性氧和活性氮，介導炎癥反應，并在抑制增殖及細胞毒活性方面發揮著重要作用。而M2型是抗炎細胞因子，可在轉化生長因子-β、IL-13、IL-10或IL-4等刺激下活化[24-25]，并分泌IL-10、IL-4、IL-13、TNF-β和血管內皮細胞生長因子等細胞因子，參與組織修復和神經血管生成[26-29]。

巨噬細胞M1/M2穩態失衡常可導致疾病的發生[30]。由于EMs是一種慢性炎癥性疾病，病變的本質是反復組織損傷和修復，巨噬細胞M1型可能參與EMs的初始階段組織損傷及炎癥反應的介導，而后巨噬細胞M2型介導組織修復，最終導致異位病灶的生長[31]。根據Bacci等人[32]的說法，巨噬細胞參與EMs形成過程中的組織重塑，M1/M2穩態失調是異位病變的形成的根本原因。Johan等人[33]發現，巨噬細胞表型的相關標記物的比例隨著EMs病變發展發生了動態的變化。在EMs小鼠模型中，內膜組織碎片募集的巨噬細胞從以誘導型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)和組織相容性復合體(major histocompatibility complex II,MHC II)表達為特征的M1型向M2型為主轉變，在異位病灶形成的前14天主要表達精氨酸酶1，隨后以清道夫受體表達為主。清道夫受體主要參與組織修復過程中凋亡細胞的清除，即巨噬細胞實現了從M1型向M2型的轉變，提示巨噬細胞活性的改變可能是影響EMs疾病進展的重要原因。在EMs疾病的進展中，由于M1型巨噬細胞在疾病早期中發揮的促炎反應不足，導致異位組織沒有及時被清除，隨后當M2型細胞占據主體地位時，發揮的抑制炎癥發應和組織修復效應太過，從而導致了疾病的發生和發展。綜上所述，巨噬細胞M1/M2表型之間動態平衡的破壞可能是EMs發病的關鍵機制。

2 巨噬細胞M1/M2穩態與中醫“陰陽”平衡高度相似

《素問·生氣通天論篇》中有“陰平陽秘，精神乃治”的論述，中醫學認識到生命現象的本質是陰陽之間的動態平衡。現代醫學也認為機體內環境穩態是維持健康狀態的重要條件，一旦這種穩態遭到了破壞，就會導致疾病的發生。目前，現代醫學也嘗試從中醫陰陽學說分析機體內環境動態平衡規律[34]。

巨噬細胞M1、M2的免疫穩態的平衡與中醫的陰陽平衡理論具有內涵的一致性。從整體來看，兩者都闡明了生命現象的本質規律，強調了機體自適調節力的關鍵作用。從相互關系來看，M1、M2之間的動態平衡關系與陰陽的相似性具體體現在對立制約、陰陽互根、消長平衡等方面。

2.1 陰陽對立制約

陰陽對立制約是指自然界的一切事物和現象都存在相互對立、相互拮抗的關系。《素問·陰陽應象大論篇》有“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本使，神明之府也”的論述，指出陰陽學說可解釋自然界一切事物和現象的發生、發展和運動變化規律。根據陰陽屬性的分類，現象或事物中具有上升、運動、溫煦、向外、生長、增殖等屬性的被定義為“陽”，而具有下降、靜、寒冷、抑制、凋亡等屬性的被定義為“陰”。因巨噬細胞M1型介導炎癥反應，促進炎癥因子的釋放，吞噬并清除逆流內膜碎片，參與EMs炎癥反應及盆腔粘連等的形成，其特性偏于攻伐，故屬“陽”。而M2型分泌抑炎細胞因子，抑制炎癥反應的進一步擴大，側重于組織修復，為后續EMs血管生成及異位囊腫形成創造了條件，其特性偏于抑制，故屬于“陰”。兩者功能相反，相互制約，共同參與機體陰陽平衡的動態調節過程，體現了陰陽的對立制約關系。

2.2 陰陽互根

陰陽互根是指相互對立的事物或現象之間的相互依存，任何一方都不能脫離另一方而單獨存在，正如《質疑錄》中有“陰不可無陽，陽不可無陰”的論述。《醫貫貶·陰陽論》指出：“陰陽又各互為根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”陰陽互根體現了陰陽雙方相互依存、相互促進的作用關系。同樣的，在機體內環境中M1、M2細胞亦不能獨立存在，而是相互依存。在逆流至腹腔的子宮內膜碎片的刺激下，M0細胞可轉化為不同的表型，參與EMs疾病的發生、發展。如在EMs發生的初始階段，M0型巨噬細胞被激活為M1表型，介導炎癥反應。但是當過量的M1型巨噬細胞募集于局部，則會對機體造成損傷。在過度炎癥反應因子的刺激下，M0型巨噬細胞則被激活為M2表型，于是此時M2型巨噬細胞便會占據主導地位，抑制過度的炎癥反應，參與炎癥反應后損傷修復、組織重塑、傷口愈合等重要作用，從而消除炎癥反應，恢復機體免疫微環境的穩態。M1、M2同根同源，均以對方的存在為自身存在的前提和條件，且兩者分別參與炎癥過程的前后兩個階段，此消彼長，相互促進，共同參與了機體的免疫應答反應。可見M1、M2細胞在維持內環境穩態中缺一不可，存在互根互用的關系。

2.3 陰陽消長平衡

陰陽消長平衡，是指陰陽在一定生理范圍里消長變化，達到動態的平衡。巨噬細胞M1/M2細胞穩態平衡過程與中醫陰陽轉化、消長平衡不謀而合。當腹腔微環境發生變化時，巨噬細胞M1表型明顯增多，介導炎癥反應，機體向陽性狀態發展。但是“重陽必陰，重陰必陽”，當過量的M1型巨噬細胞聚集在局部，促炎效應過強，不利于組織修復，可引起周圍組織廣泛的炎癥粘連。正如當機體陽偏盛時，御邪能力過強則會損傷正氣，導致疾病遷延不愈。機體為維持微環境的陰陽平衡，逐漸趨向于陰性狀態，即M1型比重下降，向M2型轉化。隨著M2型逐漸增多并占據主導地位，過度炎癥反應得到抑制，陰陽此消彼長，共同維持微環境的相對平衡。而M2型抑制炎癥反應，介導組織修復，M2型過度蓄積局部時可促進EMs的血管的形成[15]。正如機體陰偏盛時，正氣不足，不能抵御外邪，導致瘀血痰濁等病理產物不能及時被清除，蓄積體內，積久成癥。反之，當M1型發揮的抗炎效應不足時，即陽偏衰，機體抗邪能力減弱；或M2型抑制炎癥的效應不足，即陰偏衰，此二者均會導致機體炎癥的進一步擴大和持續，阻礙組織修復，導致異位病變的形成。因此，腹腔微環境中巨噬細胞M1、M2應保持相對平衡，即中醫學所說的陰陽平衡，機體才能發揮正常生理功能。

3 調整陰陽指導子宮內膜異位癥的治療

3.1 調整機體陰陽平衡是治病之本

《素問·陰陽應象大論篇》所謂：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，又《素問·至真要大論篇》：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”陰陽學說對于疾病診斷和治療具有重要的指導意義。EMs的中醫證型繁多，但治病應求其本，張介賓曾指出：“故凡治病者在必求于本，或本于陰，或本于陽，求得其本，然后可以施治”，均提示恢復機體陰陽平衡乃治病之本。

3.2 恢復巨噬細胞M1/M2穩態可調整機體陰陽失衡

在EMs的發病機制中，機體的陰陽失衡的本質是源于腹腔微環境中M1/M2穩態的失衡。故臨床可通過恢復巨噬細胞M1、M2的動態平衡，維持機體陰陽平衡，達到治療EMs的目的。如當腹腔微環境中M1型巨噬細胞增多且效應過強時，炎癥效應過強，機體朝著陽性狀態進展，可見盆腔粘連、痛經等癥狀，故可選用失笑散等方劑，活血行氣止痛，抑其陽盛，減輕機體炎癥反應。而當M2型巨噬細胞發揮的抑炎效應過強，導致盆腔包塊等癥狀時，可選用琥珀散、桂枝茯苓丸等方劑，活血化瘀來縮小包塊，佐以桂枝、細辛、干姜等溫陽扶正(見圖1)。

3.3 中醫藥可以恢復M1/M2穩態治療EMs

中醫藥在EMs治療方面具有獨特的優勢，不僅療效確切而且可減少不良反應的發生[35]。相關研究亦證實了中醫藥可以恢復EMs患者M1/M2穩態平衡達到治療作用。研究表明，常山酮為中藥常山的提取物，可促進巨噬細胞向M1型轉化，參與EMs模型小鼠炎癥免疫微環境的平衡[36]。研究發現，溫腎消癥湯可以降低EMs小鼠腹腔的M2型巨噬細胞，從而改善EMs纖維化的發生[37]。田瀅舟等[38]發現，巨噬細胞M2表型標志物CD206在內異癥小鼠模型中呈高表達，而應用莪術醇溶液灌胃后，其表達量顯著下降。李君等[39]應用胡黃連苷Ⅱ后，EMs大鼠模型中巨噬細胞M2型標記物CD10、CD14和CD206的表達明顯降低，提示胡黃連苷Ⅱ可抑制巨噬細胞向M2型轉化，并降低轉化生長因子-β和血管內皮細胞生長因子的表達，從而影響異位病灶的纖維化和血管生成，緩解盆腔黏連。以上研究均表明利用中醫藥調節巨噬細胞M1/M2穩態失衡治療EMs具有良好的應用前景。

4 討論

中醫陰陽學說在揭示疾病發生的規律、指導疾病的診療方面發揮著重要作用，同樣也為認識巨噬細胞M1/M2穩態與EMs疾病發生的相關性提供新的思路。本文基于陰陽理論探析巨噬細胞M1/M2穩態失衡與EMs疾病發生、發展的相關性，指出調節M1/M2穩態失衡可能是治療EMs的有效方法。因此，可通過中醫藥特色療法調節巨噬細胞M1/M2穩態失衡，實現中醫藥防治EMs，提高患者的生活質量。

目前，越來越多的學者認識到巨噬細胞M1/M2穩態失衡在EMs發病中的重要作用，但相關的分子機制尚未完全明確，仍需進一步的研究。從中醫陰陽理論出發探索巨噬細胞M1/M2穩態失衡在EMs發病中機制，有助于加深中醫對EMs發病機制的認識，擴大中醫陰陽學說的應用領域。同時，利用中醫藥恢復巨噬細胞M1/M2穩態平衡調整陰陽治法的提出，也有助于突破EMs治血為主、活血化瘀的傳統思路，為中醫治療EMs提供了新的切入點，加速了中醫理論的現代化進程，同時也為EMs中西醫溝通搭建了橋梁。

圖1 調整陰陽恢復巨噬細胞M1/M2穩態