肝濾泡樹突細胞肉瘤1例報告

李晨光， 賈繼堯， 孫欒彪， 高碩徽

吉林大學中日聯誼醫院 胃腸外科， 長春 130000

1 病例資料

患者女性，41歲，因“體檢發現肝占位性病變3 d”入本院。2015年10月8日患者曾在上海東方肝膽外科醫院行肝尾狀葉、膽囊切除術，術后未行任何放、化療，術后病理回報提示傾向于原發性肝濾泡樹突細胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，FDCS)。查體：專科情況未見異常。入院后完善相關檢查，肝臟超聲造影示：動脈造影劑迅速填充，快于周圍肝實質，延遲相造影劑消退明顯快于周圍肝實質，呈“快進快退”表現；MRI示：肝內可見多發結節狀、團塊狀異常信號影，最大者大小約6.5 cm×5.7cm×6.3 cm，考慮肝內多發腫瘤性病變可能性大(圖1)。實驗室檢查：肝功能正常，HbsAg陰性，腫瘤標志物AFP、CEA、CA19-9均為陰性。臨床診斷為肝內多發占位，行肝多發腫瘤切除、肝腫瘤微波固化術，術中請超聲科會診，于近第二肝門處探及2枚病灶，大小分別為1.0 cm×1.0 cm，1.2 cm×1.5 cm，予以微波消融。術后病理：鏡下水平腫瘤由梭形細胞、豐富的小淋巴細胞和成熟漿細胞組成(圖2)，免疫組化染色：CD21陽性，CD23局灶性陽性，EBER陰性，Vimentin陽性(圖3)，支持FDCS診斷。術后未行任何放、化療。隨訪至8個月時超聲造影(圖4)及PET-CT提示肝左葉轉移瘤(大小約1.6 cm×1.5 cm)，腫瘤標志物均為陰性，于全麻下行肝左葉微波消融術；術后隨訪至16個月時肝臟超聲造影及MRI(圖5)提示肝左葉轉移瘤(大小約1.2 cm×1.4 cm)、肝右葉轉移瘤(大小約1.0 cm×1.1 cm)，腫瘤標志物均為陰性，于全麻下行肝左葉、肝右葉微波消融術。后期繼續密切隨訪。

2 討論

濾泡樹突細胞(FDC)通常作為B淋巴細胞的抗原呈遞細胞，參與抗原的識別、加工處理和呈遞, 在機體細胞免疫和體液免疫調控中起重要作用。當其基因發生突變或缺失時, 便失去了免疫功能, 甚至在致癌因子的作用下過度增殖形成腫瘤，多見于FDCS[1]。FDCS是一種罕見的樹突細胞來源惡性腫瘤，1986年由Monda等[2]首次報道并命名。FDCS分為淋巴結內型和淋巴結外型，且以前者多見，淋巴結內型多發生于頸區和腋窩淋巴結；淋巴結外型可發生于扁桃體、甲狀腺、顎、咽、肺、肝臟等。原發于肝臟的FDCS極為罕見，發病率占全部肝臟原發腫瘤不足0.1%[3]。1996年Shek等[4]首次報道肝FDCS。迄今為止僅有少量單個病例以及病例系列報告，尚缺乏大樣本研究。肝FDCS發病年齡在19～82歲，女性多于男性，無特異性臨床表現，部分表現為不適、腹脹、上腹部疼痛、腹部包塊、發熱、體質量減輕等，也可無任何臨床表現[5]。

注：肝右葉后上段見類圓形長T2信號影。圖1 MRI檢查結果

圖2 術后病理檢查結果(HE染色，×200)

注：a，CD21陽性; b，CD23局灶陽性; c,EBER陰性; d,Vimentin陽性。圖3 術后病理學檢查結果(免疫組化染色，×200)

注：肝左葉可見低回聲，邊界不清，造影劑呈“快進快退”表現。圖4 術后隨訪至8個月時超聲造影檢查結果

注：a，肝方葉可見異常強化影，增強掃描動脈期呈明顯環形強化；b，肝右葉后上端可見異常強化影，增強掃描動脈期呈明顯環形強化。圖5 術后隨訪至16個月時MRI檢查結果

肝FDCS的發病原因至今尚未明確，有報道[3,6-7]認為其發病原因與EB病毒及Castleman病有密切聯系。罕見的Castleman病病例有濾泡外FDC的結節性增生或發育不良[8]。而Chan等[9]發現17例FDCS中有2例與Castleman病有關。B超多表現為肝內實性或囊實性腫塊。CT平掃多見單發巨大腫物，密度不均，增強掃描可見腫瘤環形強化，中心部位可因壞死或囊變而不均勻強化，復發灶的影像學表現與原發腫瘤類似。實驗室檢查可發現貧血，絕大部分患者腫瘤標志物為陰性，只有少數病例腫瘤標志物高于正常值。本例患者腫瘤標志物均為陰性。

HFDCS的診斷需要依靠病理學及免疫組化：腫瘤細胞呈梭形或卵圓形，彌漫排列或形成束狀，席紋狀結構，部分腫瘤內可見模糊的漩渦狀結構，類似于腦膜瘤[10]。細胞核有異型性，核分裂象少見。淋巴細胞及漿細胞或多或少地分布于腫瘤細胞間，局部可見小淋巴細胞在血管周圍積聚形成血管周圍袖套樣結構[11]。在免疫組化方面：腫瘤細胞表達樹突狀細胞標記，如CD21、CD35、CD23陽性，而S100、CD1a、CD20和CD34呈陰性[1]。有研究[12]顯示，肝FDCS患者EB病毒檢測陽性率63%，異型性細胞和部分梭形細胞EB病毒編碼小RNA(EBV encoded small RNA，EBER)原位雜交結果顯示陽性，建議肝FDCS 診斷中首選 EBER 檢測。本例患者CD21陽性，CD23局灶性陽性，EBER陰性，HBsAg陰性。有報道[13]表示肝FDCS免疫組化Vimentin有時可能也成陽性。本例患者Vimenin陽性。

肝FDCS需與炎性假瘤和Hodgkin 病鑒別[5]。與前者的鑒別點是：(1)肝FDCS只有少量稀疏分布的漿細胞；(2)炎性假瘤以梭形細胞和漿細胞增殖為特點，無束狀和席紋狀排列特征；(3)炎性假瘤無細胞核異型性；(4)免疫組化檢測肝FDCS 對CD21和CD35有特異性表達且EBER表達多數為陽性。與后者鑒別點在于肝FDCS組織形態學上有時可見 R-S樣雙核細胞，從而容易與Hodgkin 病混淆，但肝FDCS背景淋巴細胞分布均勻且無嗜酸性粒細胞和中性粒細胞，免疫組化檢查Hodgkin病CD30和CD15陽性，而肝FDCS CD30和CD15無表達。

肝FDCS的治療主要有手術切除、化療、放療等，首選手術完整切除，術后需要密切隨訪。有研究[9,14]表示，FDCS復發、轉移和死亡的總發生率分別為43%、24%和17%，結外FDC肉瘤5年無復發生存率僅為27.4%。因為本病罕見，臨床治療方法也正處于探索階段，到目前為止，尚未找到滿意的術后輔助治療方案。查閱國內外文獻，本例是首次使用射頻消融技術治療復發性肝FDCS的報道，射頻消融可能成為治療復發性肝FDCS的有效手段之一。適用于淋巴瘤和軟組織肉瘤的全身化療可為轉移性FDCS的治療帶來一定的獲益[15-16]。目前臨床上最常用的化療方案是CHOP方案(環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)。有資料[17]顯示,有部分患者對CHOP方案效果不明顯，針對CHOP耐藥的患者可采用吉西他濱和紫衫烷治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李晨光負責課題設計，資料分析，撰寫論文；賈繼堯參與收集數據，修改論文；孫欒彪參與修改論文；高碩徽負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。