皮瓣覆蓋、抗生素骨水泥填充、負壓封閉灌注沖洗治療創傷性骨髓炎并軟組織缺損的臨床研究

胡曙榮 馮瑞強 容英潮 黃俊文 潘月帆 蔣銳

1江門市第二人民醫院（江門市中心醫院蓬江分院）康復科，江門 529000；2江門市人民醫院骨二科，江門 529000；3蓬江區中西結合醫院骨九科，江門 529000；4江門市第二人民醫院（江門市中心醫院蓬江分院）骨一科，江門 529000；5江門市第二人民醫院（江門市中心醫院蓬江分院）骨二科，江門 529000

創傷性骨髓炎是臨床上常見于骨科的一種疾病，是由于各種創傷引起骨組織感染，好發于青少年長骨骨干，并以下肢多見。臨床上，創傷小骨髓炎多見于粉碎性骨折、開放性骨折及閉合性骨折固定術后，常表現為發熱、紅腫、疼痛等炎性反應，若長期不治療，可發展為慢性并表現為傷口不愈合、竇道、死腔等［1］。研究指出，臨床常對創傷性骨髓炎進行及時清創，以防骨髓炎癥繼續進展，危害肢體功能，但清創后常引起大塊軟組織缺損、骨外露等，降低患者預后，對患者生活質量造成嚴重影響，引起臨床關注［2］。因此，臨床應對創傷性骨髓炎合并軟組織缺損患者及時加以積極有效治療，以改善其骨組織、軟組織缺損，提高其治愈率。以往，用于創傷性骨髓炎伴軟組織缺損的治療方法主要有灌注沖洗、皮瓣覆蓋等，兩種方案均較為成熟，但隨著研究進展，臨床對療效要求逐漸提高，常規治療方案手術時間長、術后恢復慢，已不受臨床歡迎［3］?，F有研究指出，抗生素骨水泥填充治療能明顯改善創傷性骨髓炎伴軟組織缺損治療效果，其是一種借助骨水泥填充和支撐作用，針對機體創面進行修復的治療方案，其優勢在于利于塑形，且避免負重影響［4］。為進一步證實抗生素骨水泥填充治療效果并對其進行推廣，本研究學者將其與負壓封閉引流、皮瓣覆蓋聯合應用于創傷性骨髓炎合并軟組織缺損患者，探究其療效，旨在為臨床提供指導。

資料與方法

1、一般資料

選取江門市第二人民醫院2018年3月至2019年8月收治的創傷性骨髓炎并軟組織缺損患者42例，采用隨機數字表法將其分為對照組21例和觀察組21例。對照組男性13例，女性8例，年齡為26～62歲（39.75±15.34）歲，病程8 d～6個月（1.85±0.73）個月，損傷方式：交通傷11例、砸傷7例、絞傷3例。觀察組男性15例，女性6例，年齡為27～63歲（38.80±15.41）歲，病程7 d～6個月（1.89±0.80）個月，損傷方式：交通傷8例、墜落傷3例、摔傷10例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合臨床關于創傷性骨髓炎的診斷標準，且經影像學證實；均有既往創傷性骨折史并行固定術、清創手術治療；均有不同程度的軟組織缺損或骨外露；均有血清C反應蛋白增加等炎性反應；均為患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：合并患肢腫瘤者；對本研究使用器械存在過敏現象者；存在認知障礙、交流障礙者；治療依從性差者［5］。

2、方法

對照組接受常規皮瓣覆蓋、負壓灌注沖洗治療。首先，對患者竇道、壞死組織等進行清理，再在病骨上鑿一小骨窗，清除髓腔內死骨、滲出液、肉芽組織等，顯露正常組織；其次，經正常皮膚軟組織戳孔放置橡皮沖洗管或輸液管進行沖洗，沖洗管置于病灶上方，引流管置于病灶低位，將引流管連接至負壓引流瓶進行引流，調節負壓為合適數值，引流10 d左右后，移除負壓引流瓶停止引流，查看創面，待感染控制后進行第二階段手術，行常規麻醉，使用生理鹽水進行創面沖洗，再選取合適游離全厚皮片，將其移至生物膜創面，術后10 d左右查看移植游離全厚皮片成活情況。

觀察組在對照組基礎上接受抗生素骨水泥填充治療，在清創且正常組織顯露后，使用醫用碘伏對骨髓腔進行浸泡，并擦拭創口，時間長達5 min，隨后使用雙氧水對創口、髓腔進行沖洗，最后根據患者實際情況選取合適抗生素，將抗生素與骨水泥混合，比例為1∶5，將混合后的骨水泥按由淺入深的順序進行骨髓腔填充。術后對患者創口愈合、感染情況進行密切觀察。治療后對兩組患者進行1年時間的隨訪。

3、觀察指標

①比較兩組的治療效果。根據臨床療效評價標準［6］分為：顯效，創面愈合佳，皮瓣成活，周圍無滲出，局部無紅、腫、熱、痛，竇道閉合；有效，創面愈合尚可，皮瓣成活，周圍滲出輕，局部無紅、腫、熱，有痛；無效，創面愈合差，皮瓣部分發黑壞死，周圍有明顯滲出，局部有紅、腫、熱、痛，竇道未閉合。治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②比較兩組的手術效果：包括手術時間、住院時間、換藥次數、創面愈合時間、反應蛋白變化率，于患者清晨空腹狀態下抽取其肘靜脈血5 ml，離心得其血清2 ml，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒進行血清C反應蛋白水平檢測。③比較兩組治療前及治療后1個月、3個月、6個月的骨缺損長度、軟組織缺損面積。

4、統計學方法

數據均由SPSS 21.0專業統計學軟件分析處理，計量資料符合正態分布，用（±s）表示，進行獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組的治療效果比較

觀察組的治療總有效率為90.48%，高于對照組的61.90%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.725，P=0.030），見表1。

表1 兩組創傷性骨髓炎并軟組織缺損患者的治療效果比較[例（%）]

2、兩組的手術效果比較

觀察組的住院時間、換藥次數、創面愈合時間均少于對照組，手術時間長于對照組，反應蛋白變化率明顯高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組創傷性骨髓炎并軟組織缺損患者的手術效果比較（±s）

表2 兩組創傷性骨髓炎并軟組織缺損患者的手術效果比較（±s）

注：對照組接受常規皮瓣覆蓋、負壓封閉灌注沖洗治療，觀察組接受皮瓣覆蓋、負壓封閉灌注沖洗聯合抗生素骨水泥填充治療

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3、兩組治療前及治療后1個月、3個月、6個月的骨缺損長度、軟組織缺損面積比較

治療后1個月、3個月、6個月，觀察組的骨缺損長度、軟組織缺損面積均明顯少于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組創傷性骨髓炎并軟組織缺損患者治療前后的骨缺損長度、軟組織缺損面積比較（±s）

表3 兩組創傷性骨髓炎并軟組織缺損患者治療前后的骨缺損長度、軟組織缺損面積比較（±s）

注：對照組接受常規皮瓣覆蓋、負壓封閉灌注沖洗治療，觀察組接受皮瓣覆蓋、負壓封閉灌注沖洗聯合抗生素骨水泥填充治療

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討 論

近年來，隨著我國交通工具廣泛增加，創傷性骨折、粉碎性骨折發病率在臨床越來越高，導致創傷性骨髓炎會越來越多見，引起臨床關注［7］。據研究，創傷性骨髓炎患者應進行早期及時清創，以防止炎癥進行蔓延，但清創術多造成患者合并軟組織缺損，患者預后質量極低，因此，對于創傷性骨髓炎合并軟組織缺損患者，在對其進行清創術的同時，應對骨組織及軟組織缺損進行有效修復，以促進創面愈合并預防感染［8］。以往，皮瓣覆蓋、灌注沖洗等均為常規修復創傷性骨髓炎合并軟組織缺損的方法，但其無法改善骨組織承重能力，不利于患者術后創面愈合［9］。

有學者提出，抗生素骨水泥填充治療慢性骨髓炎能有效提升骨組織缺損愈合效果，加快術后康復［10］。雖然抗生素骨水泥填充治療技術目前較為成熟，但其應用于創傷性骨髓炎并軟組織缺損研究較少，因此，本研究學者將其和皮瓣覆蓋、負壓封閉灌注沖洗聯合加以應用，探究其療效。抗生素骨水泥填充是一種相對新穎的治療方法，即在常規清創治療后，將骨水泥與抗生素按比例混合充填支撐骨髓腔，提升患肢承重能力，并預防感染［11］。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率明顯高于對照組；治療后1個月、3個月、6個月，觀察組的骨缺損長度、軟組織缺損面積均明顯少于對照組，說明抗生素骨水泥填充治療創傷性骨髓炎合并軟組織缺損能明顯改善骨缺損、軟組織缺損，加快其愈合，減輕創面感染程度。究其原因，首先，該療法具有良好塑形性，減輕對患肢承重能力影響，逐漸恢復患者肢體外形，便于患者早期下床活動，加快患骨周圍血循環，利于愈合；其次，該療法使得骨組織與外界環境接觸減少，使得機體創面處于及時封閉環境，利于其恢復，并減少感染概率［12］。本研究結果還顯示，觀察組的住院時間等手術效果指標均明顯優于對照組，反應蛋白變化率明顯高于對照組，說明該療法術后患者恢復更快、耗費更少，減少醫療資源浪費。究其原因，該療法利用抗生素骨水泥填充，使創傷骨組織、軟組織處于封閉抗菌環境中，減少感染，由此術后換藥次數減少，恢復也更快，且抗生素骨水泥填充不易留有空腔，利于充填完全，不僅縮短充填時間，術后也利于骨缺損愈合，同時，抗生素骨水泥和負壓封閉引流聯合治療能夠給覆蓋創面的皮瓣創造成活的有利條件，而皮瓣的成活就解決了療程長、費用高等問題［13］。本研究不足之處在于樣本量較小，可擴大樣本進一步研究。

綜上所述，皮瓣覆蓋、抗生素骨水泥填充、負壓封閉灌注沖洗治療創傷性骨髓炎并軟組織缺損臨床療效顯著，能明顯改善患者骨缺損、軟組織缺損，且患者術后恢復快，經濟負擔小，值得在臨床推廣。