Lp（a）、apo B/apo A-1 比值對 AMI患者介入治療后發生主要不良心血管事件的預測價值

鄭家華， 姚艷影， 高慶玲， 董 曄

（承德市中心醫院全科醫學科，河北 承德 067000）

介入治療是急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）的主要治療方法，可快速實現心肌再灌注，挽救缺血心肌[1-2]，但部分患者治療后仍會發生嚴重心律失常、心肌梗死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），影響預后[3]。因此，尋找可用于有效評估AMI患者介入治療后MACE發生風險的方法至關重要。脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]是氧化磷脂的主要脂蛋白載體，具有阻斷纖溶酶原活化進程、促進平滑肌細胞異常增殖等作用，參與了動脈粥樣硬化斑塊形成過程[4]。有研究發現，載脂蛋白（apolipoprotein，apo）B/apo A-1比值可有效評估動脈粥樣硬化性疾病的發生風險[5]。Lp（a）、apo B/apo A-1比值在冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度評估方面具有重要價值[6-7]，但其是否能用于AMI患者介入治療后病情變化的預測尚缺乏研究。為此，本研究擬探討Lp（a）、apo B/apo A-1比值在AMI患者介入治療預后評估中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年7月—2019年10月承德市中心醫院住院行介入治療的AMI患者200例，其中女71例、男129例，年齡（59.37±5.29）歲；發病至介入治療的時間為（3.03±0.52）h。納入標準：（1）符合相關專家共識[8]中的標準；（2）符合介入治療適應證。排除標準：（1）合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、肺心病等嚴重心臟疾病；（2）近12個月內有免疫抑制劑或類固醇等藥物服用史；（3）既往有心肌梗死或冠狀動脈血運重建病史；（4）合并肝、腎等重要臟器功能障礙；（5）合并急、慢性感染或血液系統疾病；（6）精神行為異常。對所有行介入治療的患者進行6個月隨訪，根據是否發生MACE分為MACE組（47例）、無MACE組（153例）。本研究經承德市中心醫院倫理委員會審核批準，所有對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 采用調查問卷形式收集患者性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、發病至介入治療時間、入院時心率、梗死部位、高血壓史、糖尿病史、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、Lp（a）、apo B、apo A-1、氨基末端B型鈉尿肽原（aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、血糖、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等臨床資料。采用HY-M3彩色多普勒超聲診斷儀（無錫海鷹電子醫療系統有限公司）檢測LVEF。

1.2.2 實驗室指標檢測 采集所有對象介入治療前的清晨空腹靜脈血5 mL，5 000×g離心10 min，分離血清，-80℃保存待檢。血糖試劑購自瑞士羅氏公司，TC、TG、HDL-C、LDL-C、CRP試劑購自南京建成生物工程研究所，Lp（a）、apo B、apo A-1試劑購自德賽診斷系統（上海）有限公司，檢測儀器為AU640全自動生化分析儀（日本奧林巴斯公司）。采用D-10糖化血紅蛋白分析儀（美國伯樂公司）檢測HbA1c。采用ADVIA Centaur CP全自動化學發光免疫分析儀（德國西門子公司）及配套試劑（化學發光法）檢測cTnI。采用cobas e 601全自動電化學發光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學發光法）檢測NT-ProBNP。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態分布的計量資料以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析評估Lp（a）、apo B/apo A-1比值與NT-proBNP、LVEF、LDL-C的相關性。采用Cox回歸分析評估AMI患者介入治療后MACE發生的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價Lp（a）、apo B/apo A-1比值判斷MACE發生的效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MACE組與無MACE組一般資料比較

MACE組NT-proBNP、LDL-C均高于無MACE組（P＜0.05），LVEF低于無MACE組（P＜0.05）。MACE組與無MACE組之間性別、年齡、BMI、發病至介入治療時間、入院時心率、梗死部位分布、高血壓史比例、糖尿病史比例、HDL-C、cTnI、血糖、HbA1c、TC、TG、CRP差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MACE組與無MACE組一般資料比較

2.2 MACE組與無MACE組Lp（a）、apo B/apo A-1比值比較

MACE組Lp（a）、apo B/apo A-1比值均高于無MACE組（P＜0.05）。見表2。

表2 MACE組與無MACE組Lp（a）、apo B/apo A-1比值比較

2.3 Lp（a）、apo B/apo A-1比值與LVEF、NT-proBNP、LDL-C的相關性

Pearson相關分析結果顯示，Lp（a）、apo B/apo A-1比值與NT-proBNP、LDL-C均呈正相關（P＜0.05），與LVEF呈負相關（P＜0.05）。見表3。

表3 Lp（a）、apo B/apo A-1比值與NT-proBNP、LVEF、LDL-C的相關性

2.4 AMI患者介入治療后發生MACE的影響因素

以AMI介入治療6個月后是否發生MACE為因變量（0=未發生，1=發生），以Lp（a）、apo B/apo A-1比值為自變量[以200例AMI患者Lp（a）的中位數（345.6 mg/L）和apo B/apo A-1比值的均值（0.98）作為臨界值進行賦值，Lp（a）＜345.6 mg/L為1，≥345.6 mg/L為2；apo B/apo A-1比值＜0.98為1，≥0.98為2]，采用Cox回歸分析評估AMI介入治療后發生MACE的危險因素。結果顯示，Lp（a）、apo B/apo A-1比值是AMI患者介入治療后MACE發生的影響因素[風險比（hazard ratio，HR）分別為2.347、2.476，95%可信區間（confidence interval，CI）分別為1.459～3.774、1.561～3.928]。見表4。

表4 AMI患者介入治療后發生MACE的影響因素

2.5 Lp（a）、apo B/apo A-1比值單項和聯合檢測判斷AMI患者介入治療后發生MACE的效能

以發生MACE為陽性，未發生MACE為陰性，繪制Lp（a）、apo B/apo A-1比值判斷AMI患者介入治療后MACE發生的ROC曲線。采用Logistic回歸模型構建Lp（a）、apo B/apo A-1比值聯合檢測模型：Logit（P）=-18.257+0.853×Lp（a）+0.907×apo B/apo A-1比值。結果顯示，Lp（a）、apo B/apo A-1比值單項檢測及聯合檢測模型判斷AMI患者介入治療后發生MACE的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.798、0.821、0.898。見表5、圖1。

表5 Lp（a）、apo B/apo A-1判斷AMI患者介入治療后發生MACE的效能

圖1 Lp（a）、apo B/apo A-1比值單項和聯合檢測判斷AMI患者介入治療后發生MACE的ROC曲線

3 討論

有研究結果顯示，Lp（a）水平升高，冠心病患者發生心肌梗死的風險也隨之升高[9]。本研究結果顯示，MACE組血清Lp（a）水平高于無MACE組（P＜0.05），其機制可能為：（1）Lp（a）中apo（a）通過損傷動脈內皮進入動脈壁，結合血漿纖溶酶原競爭細胞表面受體，形成Lp（a）纖維蛋白復合物，沉積于血管壁上，利用非受體媒介進入血管內皮細胞，誘導泡沫細胞形成，加快動脈粥樣硬化斑塊生成[10]；（2）Lp（a）通過促炎、促血栓、直接或間接抗纖維溶解作用，刺激循環系統中被氧化修飾的氧化型LDL-C表達，激活凝血系統，誘發內皮功能紊亂，繼而增加動脈粥樣硬化的危險性[11-12]。由此可見，Lp（a）可能通過誘導動脈粥樣硬化斑塊形成來促進MACE發生。NT-proBNP是心肌細胞分泌的肽類激素。當心功能異常時，機體內利鈉肽系統被激活，導致心室負荷加重，大量釋放NT-proBNP[13]。LVEF下降可有效反映左心室舒張或收縮功能障礙。高LDL-C血癥是AMI患者發生MACE事件的獨立危險因素[14]。本研究Pearson相關分析結果顯示，Lp（a）與NT-proBNP、LDL-C呈正相關（r值分別為0.659、0.738，P＜0.05），與LVEF呈負相關（r=-0.578，P＜0.05）。這可歸因于Lp（a）升高能引發心肌功能不良或缺血現象，加重心功能紊亂，誘發心室重構，最終促進MACE發生[10]。原因可能與AMI患者Lp（a）纖維蛋白復合物沉積于血管壁上，加快了動脈粥樣硬化斑塊生成，從而引發心肌缺血有關。

apo A-1、apo B分別是HDL-C和LDL-C的主要載脂蛋白，其中apo A-1具有抗氧化、抗炎、抗血栓形成等作用[15]；apo B可釋放大量細胞因子，抑制纖溶系統，加劇血管炎癥反應，加快斑塊形成[16]。李林芝等[17]的研究結果顯示，apo B/apo A-1比值可有效反映促動脈粥樣硬化顆粒與抗動脈粥樣硬化顆粒之間的平衡關系。2017年，美國臨床內分泌醫師協會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）聯合美國內分泌學院（American College of Endocrinology，ACE）發布的相關指南[18]指出，apo B/apo A-1比值有助于評估動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生風險。本研究結果顯示，apo B/apo A-1比值升高可能會增加AMI患者介入治療后發生MACE的危險因素（HR=2.476，95%CI為1.561～3.928），這可能是因為apo B/apo A-1比值升高可促進總膽固醇轉運、吸收與代謝，誘導單核-巨噬細胞吞噬氧化修飾LDL-C，使泡沫細胞增多，激活炎性反應，從而引發血管動脈粥樣硬化，促使MACE發生[19-20]。本研究Cox回歸分析結果顯示，apo B/apo A-1比值≥0.98是AMI患者介入治療后發生MACE的獨立危險因素。這表明apo B/apo A-1比值在AMI患者介入治療預后評估中具有一定的臨床價值，建議臨床對于介入治療后apo B/apo A-1比值升高的AMI患者，盡早予以日常生活方式和對應藥物干預，以預防MACE的發生。本研究ROC曲線分析結果顯示，以385.7 mg/L為最佳臨界值，Lp（a）判斷AMI患者發生MACE的特異性為81.70%。說明Lp（a）有望成為AMI患者介入治療預后評估的潛在特異性指標，有利于指導臨床制定個性化治療方案，改善預后。但Lp（a）、apo B/apo A-1比值單項檢測判斷AMI患者介入治療后發生MACE的敏感性較低，二者聯合判斷AMI患者介入治療后發生MACE的AUC最大，為0.898，敏感性、特異性也有所升高，提示Lp（a）、apo B/apo A-1比值聯合檢測對判斷AMI患者介入治療預后有較高的可信度。

綜上所述，Lp（a）、apo B/apo A-1比值升高與AMI患者介入治療后發生MACE有關，在介入治療的預后評估中有一定的臨床意義。