中性粒細胞與淋巴細胞比值、衍生的中性粒細胞與淋巴細胞比值、系統免疫炎癥指數在微創經椎間孔腰椎椎間融合術后手術部位感染預測中的應用

宋揚，高全有，錢澍，周程沛，袁一方，郭時空，高浩然，錢濟先

空軍軍醫大學唐都醫院骨科，西安 710038

微創經椎間孔腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)相比開放術式,其具有創傷小、恢復快等優勢[1-2]。手術部位感染(SSI)是導致腰椎手術患者住院時間延長以及術后翻修的重要原因。盡管MIS-TLIF術式較開放TLIF術式減少了SSI的發生，但SSI并不少見[3]。早期發現SSI并給予及時抗感染治療對降低融合失敗風險、減少住院時間至關重要。近年來，中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、衍生的中性粒細胞與淋巴細胞比值(dNLR)及系統免疫炎癥指數(SII)等新型炎癥標志物在感染性疾病、自身免疫性疾病以及腫瘤等疾病中受到越來越多關注，具有獲取方便、快捷的優點[4-6]。本研究旨在探討NLR、dNLR及SII對MIS-TLIF術后發生SSI的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年5月至2022年5月空軍軍醫大學唐都醫院行MIS-TLIF手術治療的198例腰椎退行性疾病患者病歷資料。根據美國疾病控制及預防中心(CDC)制定的診斷標準[7]，將符合術后SSI診斷的患者納入SSI組(22例)，并按1∶4比例隨機選取未發生術后SSI的患者納入非感染組(88例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)經影像學檢查診斷為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄或腰椎不穩/滑脫癥；(2)年齡≥18周歲；(3)接受MIS-TLIF手術治療。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、血液系統疾病者；(2)術前有急、慢性感染史；(3)臨床資料不完整者；(4)術后合并肺部感染、泌尿系統感染等患者。

1.3 方法 通過查閱電子病歷，收集患者的一般資料：性別、年齡、體重指數(BMI)、腰椎疾病類型以及合并癥等；圍術期指標：手術時間、術中出血量、融合節段數；術后第1天的血常規檢測結果包括淋巴細胞(LYM)、中性粒細胞(NEU)、血小板(PLT)以及白細胞(WBC)計數，并計算NLR=NEU/LYM，dNLR=NEU/(WBC-NEU)，SII=PLT×NEU/LYM；術后第1天的生化指標檢測結果包括血白蛋白(Alb)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等。

2 結果

2.1 2組一般資料及實驗室檢查結果比較 2組患者的性別、BMI、合并高血壓比例、疾病類型、融合節段數、PLT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而年齡、合并糖尿病比例、手術時間、術中出血量、血Alb、WBC、hs-CRP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料及實驗室檢查結果比較

2.2 2組NLR、dNLR及SII水平比較 SSI組NLR、dNLR及SII水平均顯著高于非感染組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NLR、dNLR及SII水平比較[M(P25，P75)]

2.3 MIS-TLIF術后發生SSI的危險因素分析 以MIS-TLIF術后是否發生SSI作為因變量，將表1、表2中2組差異有統計學意義的指標納入二元logistic回歸模型分析，結果提示，高齡、合并糖尿病、手術時間長以及高hs-CRP、NLR、dNLR、SII水平是術后發生SSI的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響MIS-TLIF術后發生SSI的危險因素的logistic回歸模型分析

2.4 NLR、dNLR及SII對MIS-TLIF發生SSI的預測價值分析 以RDW、NLR及sP-SLT為預測指標，繪制dNLR、NLR及SII及三者聯合預測MIS-TLIF發生SSI的ROC曲線，見圖1。三者聯合預測發生SSI的AUC大于hs-CRP預測的AUC(Z=2.320，P<0.05)。見表4。

表4 NLR、dNLR及SII對MIS-TLIF發生SSI的預測價值

注：NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值；dNLR為衍生的中性粒細胞與淋巴細胞比值；hs-CRP為超敏C反應蛋白；SII為系統免疫炎癥指數；MIS-TLIF為微創經椎間孔腰椎椎間融合術；SSI為手術部位感染。

3 討論

SSI作為MIS-TLIF術的重要并發癥之一，是導致患者住院時間延長的主要原因。報道顯示，SSI的發生使得術后平均住院時間延長了11 d左右[8]。此外，感染嚴重者還可能出現融合失敗，或需要行二次手術，增加了患者的經濟負擔以及老年患者的病死率。因此TLIF術后SSI的早診斷、早治療尤為重要，有利于將融合失敗和再手術發生風險降至最低。而尋找高效、準確的預測指標，或將有助于提高腰椎內固定術后SSI防治水平。

NLR為NEU與LYM比值，是一種容易獲得的指標，可以排除體液過多、脫水以及標本處理等因素的影響。NLR也是感染、慢性阻塞性肺疾病、癌癥等病情的可靠評估指標[9-11]。本組病例中，SSI組患者NLR水平較非感染組患者明顯升高。多因素logistic回歸模型校正了混雜因素后仍提示NLR水平與術后SSI之間相關，是其獨立危險因素。因此NLR可作為預測MIS-TLIF術后SSI的指標。其機制可能為：(1)NEU作為感染免疫反應中的重要參與者，在趨化因子作用下到達炎癥部位，吞噬、殺滅病原菌；(2)免疫炎癥狀態下，LYM凋亡增加[12]。而NLR可以同時反映NEU和LYM水平變化，因而其變化較單指標更為有效地反映感染存在。

dNLR是衍生自NLR的新指標，目前dNLR在銀屑病、系統性紅斑狼瘡患者的病情評估中均顯示出良好的應用價值[13-14]。本組病例中，感染組患者dNLR較非感染組明顯升高，提示dNLR變化或可用于預測MIS-TLIF術后SSI的發生。本組病例中感染組SII水平顯著高于非感染組，在矯正混雜因素后，高SII水平是MIS-TLIF術后SSI發生的獨立危險因素，且對SSI具有較好的預測價值，AUC大于0.7。SII是在NLR基礎上進一步增加了PLT的新的炎癥指標。而血小板在炎癥狀態下可發生形態及數量上的改變，因此SII可能更為全面地反映感染后機體的炎癥狀態。研究發現SII是膿毒癥嚴重程度和預后的預測指標，并與急性生理與慢性健康評分呈顯著正相關[15]。CRP是肝臟產生的急性相蛋白，其在正常人血清中含量極微，在發生感染、創傷等疾病時迅速升高，病情緩解后逐漸恢復正常，是目前判斷感染的常用指標之一，具有檢測方便、快速、臨床普及性高的特點[16]。在急性細菌感染時外周血hs-CRP升高，但手術作為一種應激性創傷，術后患者一般伴有hs-CRP水平的升高，單獨依靠hs-CRP診斷術后細菌感染的缺點在于特異性不佳，對于早期感染的診斷具有一定的局限性。此外，三者聯合預測MIS-TLIF手術后發生SSI的AUC高于常用的實驗室炎癥指標hs-CRP，提示聯合應用有助于為MIS-TLIF手術發生SSI的早期診斷提供方便、快捷和經濟的檢測指標。需要指出的是，由于本研究中感染組的樣本量較小，一定程度影響最佳截斷值的準確性，有待后續擴大樣本量的研究進一步驗證。

綜上所述，腰椎退行性疾病行MIS-TLIF手術發生SSI者，術后第1天的dNLR、MLR及SII水平明顯升高，三者聯合檢測對MIS-TLIF術后SSI具有較好的預測價值，有助于其早期診斷與干預。