不同入路腹股溝上髂筋膜間隙阻滯在高齡患者直接前方入路全髖關節置換術中的應用

吳曉凡，陸遙，章蔚,，賀克強，陳麗麗，柴小青，王勝，陳旭

1．蚌埠醫學院研究生院，蚌埠 233000；2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)麻醉科

直接前方入路(DAA)下人工髖關節置換術(THA)，術后發生持續性疼痛,對于不適宜實施椎管內麻醉的患者，股神經水平上的“經典”橫向髂筋膜阻滯(FIB)即腹股溝下FIB能為THA全身麻醉患者術后有效鎮痛[1]。因在DAA手術切口范圍內，術野暴露會使局部麻醉藥丟失，鎮痛效果減弱，因此高位的腹股溝上筋膜阻滯(SIFIB)可能更有優勢。SIFIB對于DAA全髖置換術患者具有良好的鎮痛效果[2]。但腹股溝上FIB有不同類型，經典的“領結征”入路腹股溝上髂筋膜阻滯(BSIFIB)[3]和近期提出的“深部”入路腹股溝上髂筋膜阻滯(DSIFIB)[4-5],也有學者提倡髖關節“雞尾酒”鎮痛；FIB應用于DAA下THA的80歲以上高齡患者，目前鮮有報道。本研究擬比較高齡患者行BSIFIB、DSIFIB和“雞尾酒”鎮痛對于DAA下THA圍術期疼痛控制、阿片類藥物使用和短、中期康復狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)2019年1月至2022年4月104例單側DAA下THA高齡患者，采用隨機數字表法分為3組，BSIFIB組(B組)35例，DSIFIB組(D組)34例和“雞尾酒”組(C組)35例。B組男16例，女19例，年齡(83.2±2.7)歲；D組男10例，女24例，年齡(83.3±2.2)歲；C組男14例，女21例，年齡(84.4±2.6)歲。3組一般資料均差異無統計學意義(P>0.05)。其中髖關節炎68例，股骨頸骨32例，股骨粗隆間骨折4例。合并高血壓54例，冠心病13例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病2例。本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：按美國麻醉師協會(ASA)分級標準為Ⅰ～Ⅳ級，長期服用抗凝藥物，側臥位擺放困難，拒絕椎管內麻醉的患者。排除標準：體重指數(BMI)>35 kg/m2，阿片類藥物依賴，過去6個月內發生不穩定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，腦血管疾病急性期，肝腎功能嚴重不全，神經阻滯穿刺部位有感染。

1.3 麻醉處理

1.3.1 神經阻滯 患者入手術室后，行橈動脈穿刺測壓，監測心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、Narcotrend指數(NTI)。B、D組在全身麻醉前麻醉醫生實施神經阻滯，C組術中實施“雞尾酒”鎮痛。B組實施BSIFIB(圖1A)，患者仰臥位，超聲探頭矢狀位放置，識別髂前上棘、髂筋膜、縫匠肌、腹內斜肌，“領結征”由腹內斜肌和縫匠肌構成，平面內向頭側(腹內斜肌)進針，穿透髂筋膜，注藥分離髂筋膜和髂肌，予0.33%羅哌卡因30 mL。D組實施DSIFIB[4-5](圖1B)，患者仰臥位，超聲探頭矢狀位靠近髂前上棘放置，接著探頭向內側移動2 cm，同時向外側傾斜15°，并朝向髂前上棘，然后超聲探頭向內傾斜30°，平面內向深部進針，注藥分離髂筋膜和髂肌，繼續向頭側、背側推進，注射0.33%羅哌卡因30 mL；C組術中行“雞尾酒”鎮痛，插入股骨柄之前將20 mL 0.33%羅哌卡因注射至患關節下部、前部、后側及圍繞髖臼邊緣，余10 mL則注射至闊筋膜張肌、股直肌和縫匠肌中。

1.3.2 麻醉管理 神經阻滯成功后行氣管插管全身麻醉，靜脈予以舒芬太尼0.3 g/kg、依托咪酯0.2 μg/g和順式阿曲庫銨0.15 μg/g。靶控輸注丙泊酚靶控血漿濃度1～4 mg/L、瑞芬太尼 1～4 μg/L，維持NTI在 D1～E0(27～56)，術中血壓低于基礎值的20%時予以去甲腎上腺素持續泵注，必要時加快補液。術后接無背景輸注劑量自控靜脈鎮痛泵(PCIA)，舒芬太尼100 μg加0.9%氯化鈉注射溶液至100 mL(單次注射1 μg，鎖定時間10 min)。Steward蘇醒評分6分時，轉送病房。術后疼痛視覺模擬評分(VAS)≥4分靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。患者回病房后在康復科醫生的指導下行康復鍛煉。

1.3.3 指標觀察 記錄患者一般狀況，入室后(T0)、神經阻滯后30 min(T1)、手術5 min(T2)、手術30 min(T3)、拔管蘇醒后(T4)時間點的平均動脈壓(MAP)、HR，丙泊酚、瑞芬太尼、去甲腎上腺素的用量；記錄患者拔管時間、麻醉恢復室(PACU)的停留時間、術后48 hVAS評分、患肢股四頭肌肌力測試；不良事件；術后隨訪1個月，記錄功能康復WOMAC評分、影像學Harris評分以及關節疼痛VAS評分[6]，并進行統計學分析。

2 結果

2.1 神經阻滯操作及藥物消耗 B、D組神經阻滯操作時間差異無統計學意義(P<0.05)。B、D組術中丙泊酚、瑞芬太尼、去甲腎上腺素用量、拔管時間、PACU停留時間低于C組(P<0.05)。與C組相比，B、D組術后48 h累計舒芬太尼用量降低，分別減少了14.2%和26.4%(P<0.05)。與B組相比，D組術中瑞芬太尼、去甲腎上腺素用量和術后48 h累計舒芬太尼用量減少(P<0.05)。見表1。

圖1 不同入路腹股溝上髂筋膜間隙阻滯的超聲圖像：1A為“領結征”入路；1B為“深部”入路

表1 不同麻醉方式的人工髖膝關節置換術患者神經阻滯操作及藥物消耗比較

2.2 MAP和HR B、D組MAP在手術5 min (T2)低于C組，D組在手術30min (T3)高于C組(P<0.05，圖2A)。HR組間比較，差異無統計學意義(P>0.05，圖2B)。

注：B組為“領結征”入路腹股溝上髂筋膜阻滯組；D組為“深部”入路腹股溝上髂筋膜阻滯組；C組為“雞尾酒”組；MAP為平均動脈壓；HR為心率；T0為入室后；T1為神經阻滯后30 min；T2為手術5 min；T3為手術30 min；T4為拔管蘇醒后；B組與C組比較，aP<0.05；D組與B組比較，bP<0.05。

2.3 不良反應及住院時間 術后第1天失眠，B組2例、D組1例患者、C組7例，B、D組低于C組(P<0.05)。其他不良反應及住院天數，3組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同麻醉方式的人工髖膝關節置換術患者不良反應及住院時間比較

2.4 術后隨訪 術后病房隨訪，D組患者術后24、48 h靜息時，B、D組術后24、48 h運動時VAS評分低于C組(P<0.05)；D組術后24、48 h運動時VAS評分低于B組(P<0.05)。術后1個月患者門診復診，B、D組患者運動時VAS評分、WOMAC評分低于C組(P<0.05)，Harris評分高于C組(P<0.05)。見表3。

表3 不同麻醉方式的人工髖膝關節置換術患者術后疼痛、關節功能評分比較

3 討論

老年患者因使用抗凝劑，或不能配合椎管內麻醉，或為避免術中嚴重低血壓，麻醉醫生一般使用全身麻醉技術，此時外周神經阻滯是不可或缺的重要環節，其對減少阿片藥物的使用，保持血流動力學穩定，都發揮了重要作用，可加速老年患者的康復。目前，在髖部骨折患者的加速康復外科(ERAS)方案中，以神經阻滯為主的多模式鎮痛被推薦作為圍術期麻醉診療方案的重要環節[7]。SIFIB被推薦用于老年髖部手術患者[8]。

3.1 解剖基礎 BSIFIB，即在髂前上棘上方的“領結征”處下方注入局部麻醉藥，因為針頭定位不準確，或肌肉層次不清，可能將藥物注射到腹橫肌和腹內斜肌之間，形成腹橫肌平面阻滯，或藥物向尾側擴散于腹股溝下，手術切口仍能造成局部麻醉藥外漏，影響阻滯效果[9]。DSIFIB穿刺點在髂嵴上方，離DAA術式切口更遠，避免了切口污染。Vermelyen等[10]研究表明,SIFIB阻滯后能否有效阻滯閉孔神經，取決于局部麻醉藥能否擴散到骶S1椎體水平上方腰肌大肌后內側邊緣。有研究[11]使用縱向FIB技術(類似于DSIFIB)，對DAA下THA的患者帶來較好的鎮痛收益；Almeida等[12]命名的DSIFIB，注射部位深于常規的SIFIB，局部麻醉藥可至S1椎體后內側方向的髂肌和腰大肌之間，阻滯效果更確切；而局部麻醉藥主要注射在關節外圍的肌肉層和皮下組織，因此，髖關節“雞尾酒”鎮痛效果常較弱[13]。

3.2 鎮痛效果 超聲引導下SIFIB時，尸體中染色股神經、股外側皮神經和閉孔神經所需的90%染料的最小有效體積為62.5 mL[14]。80歲以上的老年患者，神經組織中髓磷脂和周圍神經組織中黏多糖隨年齡增長會逐漸減少，更多神經組織易被局部麻醉藥浸潤需減少藥物[15]。

本研究中，相對于C組，30 mL 0.33%羅哌卡因的B、D組取得了良好的鎮痛效果，術中MAR和HR也更加平穩；相對于B組，D組瑞芬太尼、去甲腎上腺素用量更少，MAR和HR也更穩定。神經阻滯鎮痛效果延續至術后，D組術后24、48 h靜息時，B、D組術后24、48 h運動時，VAS評分低于C組；術后48 h內PCA舒芬太尼的消耗減少，分別減少了14.2%和26.4%;B、D組患者的睡眠質量也得到了改善[16]。

3.3 康復效果 Morrison研究顯示，靜息痛評分較高的髖部手術患者下床活動延遲、住院時間更長，甚至出現關節遠期功能障礙。Aasvang提出ERAS的重點應兼顧病情恢復及關節功能改善。本研究B、D組患者，FIB控制急性疼痛，避免了慢性疼痛的延續，患者術后早期及持續進行關節功能鍛煉。術后1個月，B、D組運動時VAS評分、WOMAC評分低于C組，Harris評分高于C組，神經阻滯組疼痛低、關節功能恢復更佳。

3.4 不良反應 本研究，術后譫妄、肺部感染、心腦血管并發癥等不良反應，3組差異無統計學意義。3組患者術后6 h股四頭肌無力存在，差異無統計學意義，但3組患者術后24 h肌力基本恢復，即可在康復醫生的指導下，下床進行關節功能鍛煉。這也與Ripollés-Melchor推薦的THA術后ERAS方案，24 h的早期下床功能鍛煉的理念相符[7]。

總之，對于DAA下THA的高齡患者，BSIFIB和DSIFIB均提供了有效的圍術期鎮痛，具有顯著的阿片類藥物鎮痛作用，術后舒芬太尼消耗量、鎮痛持續時間、睡眠質量、術后1個月關節功能評分相似，優于“雞尾酒”鎮痛。對比BSIFIB，DSIFIB阻滯準確度更高，能提供更為可靠的鎮痛效果，術中MAR和HR更平穩，術后運動時VAS疼痛評分更低。因此，DSIFIB技術在DAA下THA老年患者圍術期鎮痛更有優勢。