新時(shí)代醫(yī)療救助制度的功能定位、責(zé)任分擔(dān)與優(yōu)化路徑*

翟紹果 陳興怡

（西北大學(xué)公共管理學(xué)院，西安 710027）

黨的二十大強(qiáng)調(diào)了多層次社會(huì)保障體系在推進(jìn)中國式現(xiàn)代化進(jìn)程中的重要性，要健全分層分類的社會(huì)救助體系，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，進(jìn)一步增進(jìn)人民福祉，惠民生、暖民心，扎實(shí)推進(jìn)共同富裕。要實(shí)現(xiàn)新時(shí)代健康福祉達(dá)到新水平和助推共同富裕的目標(biāo)，醫(yī)療救助需要在托底保障的發(fā)展基礎(chǔ)上有所轉(zhuǎn)型，調(diào)劑均衡醫(yī)療救助的各類責(zé)任分擔(dān)，促進(jìn)制度統(tǒng)籌協(xié)同。醫(yī)療救助作為社會(huì)保障制度中的托底型制度構(gòu)成，是全社會(huì)成員醫(yī)療健康安全網(wǎng)的最后一道防線。有研究指出，國家醫(yī)療救助計(jì)劃與死亡率改善之間存在持久的聯(lián)系［1］，同時(shí)，醫(yī)療救助在緩解貧困和不公平等方面也有顯著作用，從個(gè)體實(shí)現(xiàn)能力的視角而言，醫(yī)療救助對(duì)生活質(zhì)量和福利水平的改善也有著重要影響［2］。醫(yī)療救助通過財(cái)政進(jìn)行就醫(yī)補(bǔ)貼確保就醫(yī)困難人群適時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，從而改善健康境遇，維持健康存量，因兼具救助和保障的雙重特性，醫(yī)療救助制度也被視作保障就醫(yī)困難群眾基本健康權(quán)益的重要政策工具，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平可及的重要制度安排。

一、托底保障：醫(yī)療救助制度的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療救助制度體系不斷完善，體制機(jī)制逐步健全

回顧中國醫(yī)療救助制度的發(fā)展可發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療救助制度功能定位的認(rèn)識(shí)是逐步深入的，在探索和實(shí)踐的過程中，醫(yī)療救助制度體系和體制機(jī)制日益完善。我國的醫(yī)療救助制度經(jīng)歷了“先農(nóng)村后城市”的發(fā)展過程，農(nóng)村和城市分別于2003年和2005年開啟了醫(yī)療救助試點(diǎn)，但由于農(nóng)村和城市醫(yī)療救助體系建立的目標(biāo)和思路不完全相同，所以，城鄉(xiāng)二元制下的醫(yī)療救助制度越來越不適應(yīng)于社會(huì)保障供需平衡和人民健康公平的要求。［3，4］于是，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌應(yīng)運(yùn)而生，制度的均衡性和惠及面得到了改善。2009年之后，國家從制度層面對(duì)醫(yī)療救助的推進(jìn)和運(yùn)行進(jìn)行規(guī)范，以公平為導(dǎo)向，從政策方案、政策執(zhí)行過程、政策執(zhí)行效果三個(gè)維度進(jìn)行了深化改革，對(duì)醫(yī)療救助制度的價(jià)值取向、功能定位和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行了許多實(shí)踐探索［5］，提出探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度，制定和實(shí)行分類、合理、多樣的救助方案，按規(guī)定對(duì)符合條件的各類救助對(duì)象實(shí)施分類資助參保和分檔救助，旨在夯實(shí)托底保障，以及促進(jìn)醫(yī)療救助制度規(guī)范有序。伴隨著醫(yī)療救助制度的日趨完善以及政策體系的基本成型，醫(yī)療救助制度在醫(yī)療保障體系中的兜底保障作用開始顯現(xiàn)。為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保障體系內(nèi)各制度在較高統(tǒng)籌層次上的互補(bǔ)，使相關(guān)制度發(fā)生“化學(xué)反應(yīng)”，從而釋放政策銜接后的正外部效應(yīng)，把制度的理論優(yōu)勢切實(shí)轉(zhuǎn)化為治理效能，醫(yī)療救助制度的完善發(fā)展還需要相關(guān)的配套制度保障。2021年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》進(jìn)一步明確了減輕重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并從強(qiáng)化三重制度綜合保障、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制方面系統(tǒng)性地夯實(shí)和優(yōu)化了醫(yī)療救助制度的托底保障功能。鑒于科學(xué)合理的待遇保障調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)部各要素協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，對(duì)阻斷“因病致貧、因病返貧”惡性循環(huán)鏈發(fā)揮著重要作用。［6］因此，相關(guān)政策不僅有取消低保對(duì)象、特困人員起付標(biāo)準(zhǔn)的原則性規(guī)定，還有對(duì)暫不具備條件地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)不得高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入5%的適應(yīng)性考慮，以及取消起付標(biāo)準(zhǔn)的嘗試性探索。在制度體系機(jī)制的日趨健全和優(yōu)化下，醫(yī)療救助在減輕困難群眾重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、夯實(shí)醫(yī)療保障制度托底保障功能等方面的重要性日益顯現(xiàn)，在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中發(fā)揮了積極作用。

（二）醫(yī)療救助惠及人群逐步擴(kuò)展，結(jié)算服務(wù)便捷精簡

在社會(huì)發(fā)展的不同時(shí)期，醫(yī)療救助制度都是社會(huì)安全網(wǎng)和全民醫(yī)保體系的重要組成部分，也是筑牢因病致貧返貧屏障的抓手。醫(yī)療救助制度發(fā)展至今，我國醫(yī)療救助對(duì)象的覆蓋更加全面精準(zhǔn)，從最初的農(nóng)村五保戶、貧困農(nóng)民逐步擴(kuò)展至特困人員、低保居民、重殘兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、需要疾病應(yīng)急救助的對(duì)象以及重特大疾病患者等。同時(shí)，醫(yī)療救助方式也有所改變，從最初的“以住院救助為主，同時(shí)兼顧門診救助”逐步擴(kuò)展為綜合型求助，并且，重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象也有進(jìn)一步拓寬。目前，“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)已覆蓋全國各省，通過允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在結(jié)算時(shí)先扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用和醫(yī)療救助補(bǔ)助費(fèi)用，極大地縮短了結(jié)算流程，而參保救助對(duì)象也只需結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，改變了“先住院、后救助”的傳統(tǒng)結(jié)算方式，降低了患者需要先行墊付的負(fù)擔(dān)。隨著信息技術(shù)、人工智能等工具手段的嵌入，結(jié)算方式也在向更為便捷、精簡的方向發(fā)展。健康扶貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)結(jié)果表明，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用的自付比例明顯下降，重點(diǎn)疾病患者自付比由2016年的15%~80%收縮至2018年的6%~22%。國家還不斷加大對(duì)深度貧困地區(qū)資金支持的傾斜力度，2018年起連續(xù)3年中央財(cái)政累計(jì)投入120億元，有力解決了深度貧困地區(qū)貧困人口的醫(yī)療保障問題，在堅(jiān)決奪取脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)全面勝利中發(fā)揮了重要作用。［7］醫(yī)療救助制度的本色未變，制度的普惠性和雪中送炭的及時(shí)性在技術(shù)進(jìn)步和服務(wù)流程優(yōu)化中逐漸凸顯。

（三）醫(yī)療救助制度發(fā)展空間有待拓展，財(cái)政分擔(dān)縱向失衡

醫(yī)療救助制度在緩解貧困和低收入群體疾病風(fēng)險(xiǎn)和保障其健康水平等方面的貢獻(xiàn)十分突出，極大程度地改善了城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療衛(wèi)生可及性，發(fā)展至今，醫(yī)療救助制度雖已形成較為完善的制度體系和體制機(jī)制，但仍有可改進(jìn)的空間。從醫(yī)療救助資金的收支情況來看，2011—2021年，我國醫(yī)療救助資金的籌集和支出持續(xù)增長，但相比基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金龐大的籌資和支出規(guī)模，醫(yī)療救助在整個(gè)體系中的份額仍然較低。雖然醫(yī)療救助資金支出占GDP比重十年間在緩慢提升，從2011年的0.045%上升到2020年的0.054%，但醫(yī)療救助資金占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比例呈現(xiàn)下降趨勢，從2011年的0.96%下降到2020年的0.76%。（1）這說明政府雖然重視醫(yī)療救助制度的發(fā)展，不斷增加財(cái)政投入，強(qiáng)化了醫(yī)療救助力度，但相對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展仍顯不足。資金結(jié)構(gòu)和制度發(fā)展的不均衡，使得醫(yī)療救助制度發(fā)展空間受到限制，伴隨著住院醫(yī)療救助、門診醫(yī)療救助人次數(shù)的增長和醫(yī)療費(fèi)用支出不確定性的增加，醫(yī)療救助資金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力會(huì)面臨較大挑戰(zhàn)，需要探索涵蓋門診救助和住院救助在內(nèi)的綜合救助模式，輔以重大疾病的專項(xiàng)救助模式。鑒于不同地區(qū)醫(yī)療救助人口數(shù)有很大差異，如何滿足地區(qū)差異化的醫(yī)療救助需求，合理調(diào)整對(duì)各地區(qū)醫(yī)療救助的投入力度和支出結(jié)構(gòu)，成為醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展所要考慮的關(guān)鍵問題。此外，醫(yī)療救助財(cái)政分擔(dān)縱向失衡。我國醫(yī)療救助資金以財(cái)政投入為主，但各級(jí)政府的資金籌集權(quán)責(zé)尚不明晰，中央專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的財(cái)政支出占比較多，其次為縣級(jí)及以下，再次為省級(jí)，市級(jí)財(cái)政支出占比最小。同時(shí)，市級(jí)政府籌資增長幅度遠(yuǎn)低于省級(jí)政府和縣級(jí)政府。2010—2017年，中央政府醫(yī)療救助專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付占醫(yī)療救助總籌資水平的比重呈下降趨勢，從67.1%下降到47%；省級(jí)預(yù)算比重呈現(xiàn)上升趨勢，從13.4%上升到20.7%；市級(jí)政府投入比重上升幅度較小，從3.3%上升到4.5%；縣級(jí)及以下預(yù)算呈現(xiàn)上升趨勢，從2010年的16.2%上升到2017年的27.8%。（2）中央政府在我國醫(yī)療救助籌資責(zé)任中承擔(dān)了主要責(zé)任，地方政府籌資責(zé)任則主要落在了省級(jí)政府和縣級(jí)政府，而醫(yī)療救助財(cái)政縱向失衡的問題，又會(huì)加劇醫(yī)療救助的不均等化。［8］

（四）醫(yī)療救助管理服務(wù)碎片化條塊化，制度協(xié)同效能有待提升

我國目前基本形成了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展”的醫(yī)療保障制度體系和“民政救助+衛(wèi)生救助+扶貧救助+社會(huì)救助”的救助體系。在現(xiàn)行的管理部門設(shè)定中，民政部門主要負(fù)責(zé)審批醫(yī)療救助對(duì)象，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金籌集與管理，這會(huì)造成人員和設(shè)備的重復(fù)建設(shè)、統(tǒng)計(jì)口徑不一致等碎片化和條塊化問題，因此，需要理順部門間職責(zé)，構(gòu)建起不同部門間協(xié)同互補(bǔ)的“一站式”服務(wù)模式。每一筆醫(yī)療救助資金的支付，大多存在著與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的制度銜接與功能互補(bǔ)問題，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在保障對(duì)象、籌資機(jī)制、經(jīng)辦服務(wù)等方面，存在著一定的制度壁壘。醫(yī)保統(tǒng)籌層次全面從縣級(jí)向地市級(jí)提升，但目前大部分地方醫(yī)療救助仍然以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次較低［9］，兩者統(tǒng)籌層次不一致削弱了制度合力。醫(yī)療救助較低的統(tǒng)籌層次影響救助工作的效率，也導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)域的居民救助標(biāo)準(zhǔn)不同、享受的救助水平不同，降低了醫(yī)療救助資金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力和使用效率。［10］此外，我國慈善救助事業(yè)正處于蓬勃發(fā)展階段，各類慈善力量也構(gòu)成了健全社會(huì)救助體系的重要內(nèi)容，但慈善捐贈(zèng)僅占醫(yī)療總費(fèi)用支出的0.56%，雖與政府醫(yī)療救助的水平相對(duì)接近，但遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國家的水平。因此，如何激勵(lì)慈善救助等資金籌集的科學(xué)增長還需進(jìn)一步思考。

二、轉(zhuǎn)型發(fā)展：新時(shí)代醫(yī)療救助制度的功能定位

（一）適度性緩解的托底功能

發(fā)揮醫(yī)療救助制度適度性緩解的托底功能是確保制度可持續(xù)性和救助合理性的應(yīng)然選擇。基本醫(yī)療保障體系的“三重保障”共同構(gòu)成了健康維持網(wǎng)絡(luò)，全民參保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有基礎(chǔ)性 功 能［11］，普惠 性 的大病 保 險(xiǎn) 具 有 補(bǔ) 充 功 能［12］，而醫(yī)療救助則具有托底功能，在制度構(gòu)成中的定位使得其要承擔(dān)起健康維持托底的責(zé)任。在責(zé)任范圍上，要明確是對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)進(jìn)行基本保障和補(bǔ)充保障后個(gè)人仍難以承擔(dān)的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適度托底保障；在責(zé)任邊界上，醫(yī)療救助所承擔(dān)的費(fèi)用托底水平并不是無限的，應(yīng)符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政支持能力；在責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)上，費(fèi)用托底水平有限并不意味著適度托底的標(biāo)準(zhǔn)一成不變，基于健康維持的視角，醫(yī)療救助制度要在實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興和共同富裕的進(jìn)程中發(fā)揮反貧托底的作用，為避免人民因疾病陷入貧困，要適時(shí)、適度提高和擴(kuò)大救助的責(zé)任范圍、責(zé)任邊界和責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，托底責(zé)任保持有限、適度則是防范現(xiàn)代化進(jìn)程中出現(xiàn)福利主義傾向。

（二）主動(dòng)性補(bǔ)位的銜接功能

發(fā)揮醫(yī)療救助制度主動(dòng)性補(bǔ)位的銜接功能是織密救助安全網(wǎng)和增進(jìn)救助能力的積極體現(xiàn)。醫(yī)療救助的補(bǔ)位作用普遍發(fā)生于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)尚不能補(bǔ)償和支持的健康維持環(huán)節(jié)，通過費(fèi)用兜底促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及和公平，確保就醫(yī)困難群眾必要、合理的健康需求得以釋放。雖然我國醫(yī)療救助的觸發(fā)機(jī)制已經(jīng)從發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出的事后補(bǔ)助向事中兜底型直接救助轉(zhuǎn)變，但從疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)生成機(jī)制和發(fā)展路徑來看，兩者均是被動(dòng)救助。被動(dòng)救助在一定程度上緩解了因病致貧和壓抑健康需求的發(fā)生，但救助效率遠(yuǎn)低于主動(dòng)性救助。主動(dòng)性救助旨在通過完善醫(yī)療救助需求的識(shí)別機(jī)制，主動(dòng)挖掘潛在困難患者，設(shè)計(jì)個(gè)性化救助項(xiàng)目和救助路徑，做好專項(xiàng)救助預(yù)算［13］，為失能人群、罕見病群體及其他難以從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場、慈善組織、社會(huì)團(tuán)體等渠道獲取有效保障的潛在困難患者給予相匹配的救助覆蓋［14］，主動(dòng)拓展醫(yī)療救助觸發(fā)機(jī)制的范圍，織密全人群的救助安全網(wǎng)，確保醫(yī)療救助制度在基本醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更全面、更精準(zhǔn)、更及時(shí)的補(bǔ)位功能，從而創(chuàng)新性構(gòu)建符合現(xiàn)代化公共服務(wù)能力和水平的工作流程，提高醫(yī)療救助資金使用效率。

（三）多元化分擔(dān)的互補(bǔ)功能

發(fā)揮醫(yī)療救助制度多元化分擔(dān)的互補(bǔ)功能是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助方式轉(zhuǎn)變和救助內(nèi)容更加豐富的有利契機(jī)。醫(yī)療救助是政府的直接責(zé)任，各級(jí)財(cái)政支持是醫(yī)療救助資金的主要構(gòu)成，在各級(jí)財(cái)政投入出現(xiàn)縱向失衡和支出規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大的背景下，醫(yī)療救助的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制應(yīng)有所優(yōu)化。就籌資責(zé)任而言，政府的專項(xiàng)財(cái)政資金仍應(yīng)是最主要的來源；同時(shí)，要拓寬救助資金籌集渠道，鼓勵(lì)慈善捐款、社會(huì)互助和彩票公益金等投入，確保籌資渠道的多元化和穩(wěn)定性，充實(shí)醫(yī)療救助資金規(guī)模。在多元參與主體的合作下創(chuàng)新醫(yī)療救助服務(wù)方式則是責(zé)任分擔(dān)的專業(yè)性體現(xiàn)，加快慈善救助與政府保障銜接［15］，積極引導(dǎo)和支持有能力、有意愿的社會(huì)慈善資源參與醫(yī)療救助事業(yè)，與專業(yè)、有積累的信息平臺(tái)互聯(lián)合作，整合救助平臺(tái)，共享救助信息，對(duì)接匹配需求的慈善組織和社會(huì)服務(wù)團(tuán)體，建立長效、專業(yè)的服務(wù)供給體系，組織更具規(guī)模效應(yīng)的救助項(xiàng)目和專項(xiàng)計(jì)劃。結(jié)合各參與主體優(yōu)勢服務(wù)，統(tǒng)籌發(fā)揮公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目的協(xié)同性，促進(jìn)對(duì)困難患者的健康維持從費(fèi)用補(bǔ)助向“費(fèi)用+服務(wù)”雙重支持轉(zhuǎn)變，從“保基本”的疾病治療延伸向增強(qiáng)健康維持能力，形成適應(yīng)于現(xiàn)代化發(fā)展要求的綜合救助模式。

（四）協(xié)同化保障的賦能功能

發(fā)揮醫(yī)療救助制度協(xié)同化保障的賦能功能是創(chuàng)造健康友好環(huán)境和實(shí)現(xiàn)個(gè)體健康賦能的有益方式。政府在維護(hù)人民健康的策略上，或提供更多的醫(yī)療保健服務(wù)，或通過決策與規(guī)劃，不斷進(jìn)行創(chuàng)新，為人民創(chuàng)造健康的生活條件［16］，作為具有人類福利性質(zhì)的醫(yī)療救助制度屬于后者［1］，通過醫(yī)療補(bǔ)貼促進(jìn)人民必要的健康需求得以釋放和滿足，從而改善健康狀況，保障個(gè)體的健康維持和價(jià)值實(shí)現(xiàn)。從協(xié)同化的視角出發(fā)，目前我國醫(yī)療救助的效能仍有提升空間。鑒于基本醫(yī)療保障體系內(nèi)三重保障制度間存在相輔相成的關(guān)系，因此，從整體上優(yōu)化醫(yī)保基金的支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)療救助資金的體量，通過醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)之外的高額費(fèi)用以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用進(jìn)行合理保障，促進(jìn)三重保障制度銜接、提升整體保障水平和效率［17］，能夠從多層次最大化創(chuàng)造改善全人群健康的條件，因此，醫(yī)療救助制度在新時(shí)代要優(yōu)化并加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的嵌入、融合的方式及程度，促進(jìn)基本醫(yī)療保障制度協(xié)同化發(fā)展，讓醫(yī)療救助以及與之相關(guān)的各類服務(wù)都能轉(zhuǎn)化落實(shí)到推進(jìn)現(xiàn)代化建設(shè)的主體，實(shí)現(xiàn)人民健康增能和民生福祉增進(jìn)。

三、調(diào)劑均衡：新時(shí)代醫(yī)療救助制度的責(zé)任分擔(dān)

（一）激勵(lì)統(tǒng)籌均衡的財(cái)政責(zé)任分擔(dān)

醫(yī)療救助的財(cái)政責(zé)任分擔(dān)是確保開展制度可持續(xù)發(fā)展的前提保障，縱向上要根據(jù)各級(jí)財(cái)政收支情況科學(xué)、均衡地設(shè)置醫(yī)療救助籌資比例，激勵(lì)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次提高和地方政府長期投入。在醫(yī)療救助資金的財(cái)政分擔(dān)方面，我國形成了“中央—省級(jí)—市級(jí)—縣級(jí)”的四級(jí)籌資體系，大部分地區(qū)采取的是縣級(jí)統(tǒng)籌，由縣級(jí)政府建立統(tǒng)籌賬戶，實(shí)施醫(yī)療救助工作。而醫(yī)療救助縣級(jí)統(tǒng)籌在制度運(yùn)行過程中存在救助范圍受限、救助水平不高、政策碎片化、管理粗放化等問題，因此，需要在更大范圍和更高統(tǒng)籌層次進(jìn)行資金收支調(diào)劑。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中“全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌、促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)”的要求，提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次具有一定緊迫性。將醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次提高，推進(jìn)醫(yī)療救助資金市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)，明確各級(jí)財(cái)政投入比例，推進(jìn)市地范圍內(nèi)醫(yī)療救助資金統(tǒng)收統(tǒng)支。合理安排轉(zhuǎn)移支付，同時(shí)，要對(duì)財(cái)政能力較為有限的縣域、區(qū)域有所傾斜，探索全面、長遠(yuǎn)的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，激發(fā)各地、各級(jí)政府投入，提高制度統(tǒng)籌和財(cái)政反哺能力。［18］

（二）調(diào)劑社會(huì)公平的區(qū)域責(zé)任分擔(dān)

醫(yī)療救助的區(qū)域責(zé)任分擔(dān)是確保制度發(fā)揮緩解貧困和不公平的重要舉措，橫向上要合理、差異化地安排各級(jí)各類轉(zhuǎn)移支付，進(jìn)一步優(yōu)化社會(huì)收入分配調(diào)劑水平。由于不同區(qū)域在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口年齡結(jié)構(gòu)、人均收入水平、歷史文化傳統(tǒng)等方面均存在差異，我國醫(yī)療救助資金在區(qū)域間的用途和支出情況存在顯著差異，存在區(qū)域分割的局面，西部地區(qū)資助參加醫(yī)保資金數(shù)和資助參加基本醫(yī)保人次數(shù)遠(yuǎn)高于東部地區(qū)和中部地區(qū)，加之制度執(zhí)行中的慣性和地方保護(hù)主義，使本就苦樂不均的區(qū)域間差異更加難以調(diào)和。未來，醫(yī)療救助責(zé)任區(qū)域調(diào)劑分擔(dān)的優(yōu)化工作主要涉及以下幾方面：首先，各統(tǒng)籌區(qū)域要根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、人群疾病狀況、醫(yī)療救助資金支撐能力等實(shí)際情況，合理設(shè)定醫(yī)療救助年度救助限額，且要兼顧縮小各區(qū)域內(nèi)部省（市、自治區(qū)）際差異、地市級(jí)差異以及縣級(jí)差異。其次，為實(shí)現(xiàn)共同富裕，在注重中央政府醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付對(duì)公平調(diào)劑的同時(shí)，同樣需要健全省際之間和區(qū)域之間的橫向財(cái)政轉(zhuǎn)移支付體系，促進(jìn)不同區(qū)域之間的協(xié)作和對(duì)口支援，健全防止返貧的監(jiān)測和幫扶機(jī)制，在保持醫(yī)療救助財(cái)政投入力度總體穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，增進(jìn)各級(jí)各類財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的調(diào)劑能力，推進(jìn)區(qū)域間幫扶傳遞，接續(xù)推進(jìn)西部地區(qū)、邊疆地區(qū)的發(fā)展建設(shè)，推動(dòng)?xùn)|北全面振興和中部地區(qū)加快崛起，促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，在發(fā)展優(yōu)勢互補(bǔ)的同時(shí)，通過社會(huì)保障、轉(zhuǎn)移支付等方式促進(jìn)發(fā)展成果全民共享。

（三）協(xié)同體系發(fā)展的制度責(zé)任分擔(dān)

醫(yī)療救助的制度責(zé)任分擔(dān)是醫(yī)療保障體系效率提升策略中的重要構(gòu)成，系統(tǒng)上要理順醫(yī)療救助的責(zé)任范圍、服務(wù)流程和制度內(nèi)在關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療保障體系協(xié)同發(fā)展。目前我國已經(jīng)形成了包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在內(nèi)的多層次全民醫(yī)療保障體系，建成了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。醫(yī)療救助在體系內(nèi)主要起兜底保障作用，要和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)，其兜底功效發(fā)揮需要在與其他醫(yī)療保障制度的協(xié)同框架內(nèi)完成。因此，應(yīng)全方位完善我國多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步織牢人民群眾醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，從而不斷提高醫(yī)療保障水平。醫(yī)療救助責(zé)任的制度協(xié)同分擔(dān)主要涉及以下幾方面：其一，要確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的待遇銜接，使救助對(duì)象從多重制度的銜接中持續(xù)獲得多層次保障覆蓋，以及確保全體社會(huì)成員不暴露于醫(yī)療保障安全網(wǎng)之外；其二，要進(jìn)一步理順部門間職責(zé)，整合醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，做到信息互聯(lián)、數(shù)據(jù)共享的良性互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，最大程度發(fā)揮醫(yī)療救助“救急救難”的作用，增強(qiáng)保障時(shí)效性；其三，促進(jìn)醫(yī)療保障體系內(nèi)各制度間的互補(bǔ)，通過管理創(chuàng)新，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保障水平，從而減輕醫(yī)療救助壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金和醫(yī)療救助資金的結(jié)構(gòu)性分配優(yōu)化，為拓展醫(yī)療救助發(fā)展空間創(chuàng)造條件。

（四）擴(kuò)大多方互助的人群責(zé)任分擔(dān)

醫(yī)療救助的人群責(zé)任分擔(dān)是增進(jìn)社會(huì)互助水平的有效途徑，布局上要確保醫(yī)療救助安全網(wǎng)全方位兜底和傾斜化支持并行，擴(kuò)大參與救助和獲取救助的范圍及路徑。伴隨著救助參與主體和內(nèi)容的不斷豐富，醫(yī)療救助形式呈現(xiàn)出多元化特征，住院救助和門診救助是醫(yī)療救助資金支出的主要部分，在幫助就醫(yī)困難群眾和緩解因病致貧返貧方面發(fā)揮了積極作用，但仍有部分人群在獲取救助時(shí)面臨著因制度設(shè)計(jì)和供給缺失形成的客觀障礙。龐大的低收入邊緣群體仍然難以避免“懸崖效應(yīng)”，低收入邊緣群體瀕臨懸崖時(shí)難以獲得及時(shí)、主動(dòng)的救助，只有掉入懸崖（即因病致貧或因病返貧）后才能得到救助，鑒于疾病治療與貧困之間存在緊密的互為因果關(guān)系，更應(yīng)提高對(duì)低收入邊緣群體的關(guān)注和救助力度，給予低收入邊緣群體更加及時(shí)的幫扶。在救助方式方面，門診救助資金主要救助長期患慢性病或患病后需接受門診治療的患者，救助對(duì)象主要為城鄉(xiāng)低保對(duì)象與農(nóng)村五保戶，為其發(fā)放醫(yī)療救助卡或采取按病種補(bǔ)貼的方式予以定額救助，住院救助資金則主要針對(duì)符合救助條件的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)剩余的患者自付部分進(jìn)行兜底，即使近年來醫(yī)療救助特別是門診救助已取得較大進(jìn)展，但在未來的政策實(shí)踐中，仍要注重補(bǔ)齊門診保障短板，加強(qiáng)對(duì)門診慢性病、特殊疾病群體的救助傾斜力度和主動(dòng)識(shí)別并干預(yù)的能力，避免因前端救助的不足造成門診需求惡化為住院需求，同樣也有利于降低就醫(yī)選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)。另外值得注意的是，因部分患者所需的醫(yī)療項(xiàng)目或藥品未納入醫(yī)保目錄，因而難以獲得制度支持，其生活始終受制于沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)而難以改善。以罕見病群體為例，罕見病用藥往往定價(jià)較高，而患者通常需要長期甚至終生服藥治療，以居民的平均收入水平為基準(zhǔn)，罕見病醫(yī)療費(fèi)用支出的致貧率高達(dá)35%［19］，如果醫(yī)療救助一刀切的規(guī)避補(bǔ)償此類消費(fèi)，高額的治療成本勢必會(huì)給這一小群體形成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而醫(yī)療救助有必要針對(duì)罕見病群體設(shè)置專項(xiàng)的醫(yī)療援助計(jì)劃，給自費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然困難的罕見病患者撥付一定數(shù)量的款項(xiàng)補(bǔ)貼，從而減輕罕見病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為其謀求更多健康福利。除此之外，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度補(bǔ)償后費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然沉重的患者，還可借助慈善等救助形式再予以補(bǔ)償，以實(shí)現(xiàn)人群間多方協(xié)同、共同發(fā)力的互助分擔(dān)。

四、統(tǒng)籌協(xié)同：新時(shí)代醫(yī)療救助制度的優(yōu)化路徑

（一）完善三重制度銜接機(jī)制，提升醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次

加快完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助三重制度的綜合保障政策體系，通過基本醫(yī)保“保基本”、大病保險(xiǎn)“保大病”、醫(yī)療救助“托底線”的作用機(jī)制，避免不必要的重復(fù)救助和制度間的斷層，切實(shí)發(fā)揮各項(xiàng)制度合力，促進(jìn)三重制度的良性互動(dòng)和有效銜接，形成綜合保障的完整鏈條，有序地按梯次減輕參保居民、城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在走向共同富裕的道路上不落下任何一個(gè)群體，提高低收入者應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、增加收入的機(jī)會(huì)和能力。醫(yī)療救助的穩(wěn)健發(fā)展需要持續(xù)的救助資金作為保障，但從全國范圍看，目前醫(yī)療救助的籌資規(guī)模還不能完全滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助的有效需求。由于三重制度的保障對(duì)象、保障范圍、保障水平等方面存在差異，三重保障制度的銜接和協(xié)同需要圍繞信息平臺(tái)統(tǒng)一、經(jīng)辦銜接通道、服務(wù)待遇銜接、不同制度結(jié)算順序等重點(diǎn)發(fā)力，為三重保障制度的協(xié)同發(fā)展提供操作條件。銜接過程中既要確保醫(yī)療保障制度的公平可持續(xù)，也要避免過度保障，從我國國情、民情出發(fā)，統(tǒng)籌加強(qiáng)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保障工作，合理確定最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象，動(dòng)態(tài)調(diào)整救助對(duì)象的醫(yī)療救助資助參保及大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，逐步向三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，回歸基本醫(yī)保基本保障、大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障和醫(yī)療救助兜底及差異化傾斜保障。促進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，循序漸進(jìn)的穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療救助制度向市級(jí)層面統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)包括救助對(duì)象范圍、救助形式、救助標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等方面的統(tǒng)一。確保在健康中國戰(zhàn)略的指引下，發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助分層分類減負(fù)和化解風(fēng)險(xiǎn)的作用，不斷增強(qiáng)各類就醫(yī)困難群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（二）整合救助項(xiàng)目資源，統(tǒng)一醫(yī)療救助管理運(yùn)行

盡管醫(yī)療救助財(cái)政投入規(guī)模在不斷增長，但是困難群眾對(duì)醫(yī)療救助的需求也在日益增長，尤其是特殊群體的高額醫(yī)療費(fèi)用，這對(duì)醫(yī)療救助資金的籌集規(guī)模和支出結(jié)構(gòu)提出了更高的要求。目前，低保戶、特困戶等常規(guī)救助對(duì)象已經(jīng)有明確的界定標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于低收入人群和因病致貧人群的界定尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［20］，新時(shí)期要建立瞄準(zhǔn)相對(duì)貧困群體和中低收入群體的救助機(jī)制［21］，尤其是發(fā)病率低但疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的罕見病人群，以及要特別關(guān)注慢性貧困家庭兒童，建立農(nóng)村慢性貧困綜合性干預(yù)體系［22］，確保十四億人民在中國式現(xiàn)代化和全民共同富裕的事業(yè)中均衡受益，維護(hù)社會(huì)公平正義。除探索醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌外，還需要政府長期從各方面尤其是資金上給予必要的支持，推廣和開發(fā)社會(huì)資源支持系統(tǒng)，整合網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助、公益慈善救助、社會(huì)捐贈(zèng)等資金池，鼓舞和引導(dǎo)社會(huì)各界積極捐贈(zèng)，重視籌備專項(xiàng)彩票資金用于醫(yī)療救助并固化支持比例。通過機(jī)構(gòu)職能和人員調(diào)整，整合政府內(nèi)部的醫(yī)療救助資源，將分散于殘聯(lián)、工會(huì)、婦聯(lián)等部門的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)逐步整合，同時(shí)促進(jìn)各部分醫(yī)療救助資金的高效管理，逐步實(shí)現(xiàn)救助項(xiàng)目統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計(jì)、救助活動(dòng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織、救助資金統(tǒng)一審核撥付，促進(jìn)醫(yī)療救助資源有效利用、行政管理成本降低及運(yùn)作效率提升。值得注意的是，在慈善救助與醫(yī)療救助的銜接過程中，仍面臨著統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行口徑不統(tǒng)一的問題，應(yīng)關(guān)注慈善強(qiáng)化醫(yī)療救助的深度與效果，建立醫(yī)療救助與慈善救助的有效銜接機(jī)制，建立慈善救助平臺(tái)，整合慈善資源，進(jìn)一步鼓勵(lì)慈善組織開展補(bǔ)缺型和補(bǔ)充型醫(yī)療救助，充分發(fā)揮慈善事業(yè)在中國醫(yī)療救助中動(dòng)態(tài)補(bǔ)位的作用。

（三）動(dòng)態(tài)調(diào)整救助資金規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療救助財(cái)政分擔(dān)結(jié)構(gòu)

面向2035年的中國特色社會(huì)保障體系建設(shè)以高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展為追求目標(biāo)［23］，新時(shí)代醫(yī)療救助制度更應(yīng)全面優(yōu)化現(xiàn)行制度安排，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化，助推全民共同富裕和醫(yī)療救助等各項(xiàng)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。為了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件等帶來的經(jīng)濟(jì)和健康的雙重威脅，需要積極探索獨(dú)立的醫(yī)療救助清單，這意味著醫(yī)療救助制度在未來發(fā)展中需要建立兼具安全穩(wěn)定性能和動(dòng)態(tài)靈活性能的資金結(jié)構(gòu)。［24］探索建立穩(wěn)健、可持續(xù)、動(dòng)態(tài)發(fā)展的醫(yī)療救助財(cái)政投入機(jī)制可從以下方面考慮：首先，要?jiǎng)澢甯骷?jí)政府的籌資責(zé)任，并根據(jù)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、救助對(duì)象規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)生率、醫(yī)療衛(wèi)生水平等因素合理安排醫(yī)療救助資金，建立起動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制，強(qiáng)化省級(jí)、市級(jí)政府財(cái)政責(zé)任在醫(yī)療救助籌資責(zé)任中的作用，尤其要發(fā)揮省級(jí)政府財(cái)政的拉平調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)醫(yī)療救助財(cái)政投入水平更加均衡；其次，要加快醫(yī)療救助財(cái)政投入的預(yù)算編制工作，建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助預(yù)算管理體系，明確財(cái)政預(yù)算中醫(yī)療救助規(guī)模與界限，從而科學(xué)確定年度醫(yī)療救助財(cái)政投入所需，確保醫(yī)療救助資金籌集的穩(wěn)定性和可預(yù)見性；最后，要考慮目前各級(jí)政府的財(cái)政承受能力，醫(yī)療救助籌資標(biāo)準(zhǔn)的制定可參照居民基本醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并逐步建立籌資水平協(xié)同增長機(jī)制，隨著居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（四）健全救助監(jiān)管體制，創(chuàng)新醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)制

由于醫(yī)療救助具有方式多樣性、對(duì)象多元化和內(nèi)容專業(yè)性等特征，因此，醫(yī)療救助資金使用中難免存在資格審核不規(guī)范、刻意騙保、隨機(jī)騙保、人情入保等問題，這不僅會(huì)給醫(yī)療救助資金造成損失，還會(huì)侵害社會(huì)和公民的整體利益，因此，醫(yī)療救助資金的使用應(yīng)規(guī)范程序并加強(qiáng)監(jiān)管，需要建立健全醫(yī)療救助資金的使用和分配機(jī)制，在保證醫(yī)療救助有效的同時(shí)把好政策紅線，明確醫(yī)療救助制度在中國式現(xiàn)代化進(jìn)程中改善民生這一根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)的作用，扎實(shí)發(fā)揮制度效能，實(shí)現(xiàn)、維護(hù)和發(fā)展好人民利益。醫(yī)療救助監(jiān)管機(jī)制設(shè)計(jì)要實(shí)現(xiàn)由事后監(jiān)督向事前、事中、事后協(xié)同監(jiān)督轉(zhuǎn)變：一是將監(jiān)督關(guān)口前移，制定醫(yī)療救助資金使用全過程、全周期的監(jiān)管辦法，整合內(nèi)外部監(jiān)督力量，各級(jí)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組或協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金概算和預(yù)算等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管；二是實(shí)施全程跟進(jìn)監(jiān)督，定期開展對(duì)醫(yī)療救助工作的檢查，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防控，嚴(yán)格審查資金流向；三是運(yùn)用創(chuàng)新技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)療救助資金使用信息公開和誠信體系建設(shè)，接受社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)療救助資金使用和分配的公開、公正和公平。同時(shí)，醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)制應(yīng)隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，適時(shí)進(jìn)行更新、創(chuàng)新。為達(dá)成制度托底、費(fèi)用托底、反貧托底和健康維持托底的目標(biāo)，醫(yī)療救助制度應(yīng)從被動(dòng)性費(fèi)用救助向主動(dòng)性服務(wù)救助拓展，補(bǔ)齊醫(yī)療救助“重費(fèi)用輕維持”的短板。一是要調(diào)整救助模式構(gòu)成，豐富救助工作路徑，發(fā)揮服務(wù)型救助和費(fèi)用型救助相輔相成、協(xié)同促進(jìn)的作用，共同發(fā)力；二是要優(yōu)化救助資金支出結(jié)構(gòu)和流向，精準(zhǔn)識(shí)別潛在救助需求和潛在救助對(duì)象，做好各類資金預(yù)算，確保救助服務(wù)能夠有效、規(guī)范地開展；三是要聯(lián)合多方參與主體，整合資金、信息、技術(shù)、人才等優(yōu)勢，形成長效的救助合作模式，靈活提供專項(xiàng)救助服務(wù)，形成常態(tài)化、穩(wěn)定化、協(xié)同化、制度化的醫(yī)療救助體系內(nèi)容，推動(dòng)醫(yī)療救助制度高質(zhì)量發(fā)展。

注釋：

（1）數(shù)據(jù)來源：歷年《衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

（2）數(shù)據(jù)來源：歷年《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒》。