治療發(fā)炎的世界

黃湘

作者：[美] 魯帕·瑪亞（Rupa Marya）

拉吉·帕特爾（Raj Patel）

出版社：Farrar， Straus and Giroux

出版時間：2021年8月

定價：30美元

本書從深度醫(yī)學的立場出發(fā)，闡明治療炎癥的關鍵在于改變政治、經(jīng)濟和社會環(huán)境。

魯帕·瑪亞是美國加州大學舊金山分校醫(yī)學副教授，拉吉·帕特爾是美國德克薩斯大學奧斯汀分校公共事務學院教授

炎癥是當今世界最常見的健康問題，它是身體對傷害、刺激物、威脅或感染作出反應的一種方式，免疫細胞釋放強大的抗體、蛋白質和其他物質，消滅入侵的微生物或愈合傷口。然而，如果這種反應長期持續(xù)，就有可能成為慢性炎癥，從而增加身體壓力，傷害身體組織。換言之，在急性期對身體有幫助的炎癥過程，在長時間內會變得有害，與心臟病、糖尿病、哮喘、腸易激綜合癥、類風濕性關節(jié)炎、其他自身免疫性疾病、癌癥，甚至阿爾茨海默癥有密切聯(lián) 系。

新冠疫情大流行加劇了炎癥的危害。那些患有心臟病、肥胖癥、癌癥、糖尿病等常見疾病的人士一旦感染了新冠病毒，就會觸發(fā)身體的進一步反應，導致炎癥升級。因此，盡管新冠病毒本身并不會導致病人肺部混濁、呼吸困難，但是身體對新冠病毒的反應所引發(fā)的炎癥卻令這種狀況不可避免。

對于防治慢性炎癥，醫(yī)學界的主流解決方案是建議健康的生活方式，諸如定期體育鍛煉，不吸煙，限制飲酒，保證充足睡眠，控制體重，多吃水果蔬菜，避免食用加工肉類、油炸食品、含糖飲料和零食等等。這種解決方案的潛臺詞是將健康不佳歸咎于個人的軟弱或失敗，然而，在美國學者瑪亞（RupaMarya）和帕特爾（RajPatel）看來，這種將健康視為個人責任的說法，實際上是在指責受害者，導致炎癥的原因并不是個人可以控制的，當市場上充斥著垃圾食品，而且沒有土地來種植更多的傳統(tǒng)食品時，窮人的飲食當然就很難健康。導致炎癥的問題是系統(tǒng)性的，解決方案也必須是系統(tǒng)性的。他們在《炎癥：深度醫(yī)學與對不公正的解剖》（Inflamed：DeepMedicineandtheAnatomyofInjustice）一書中指出，系統(tǒng)性的不平等和不公正是導致慢性炎癥的根本原因，醫(yī)學應當把關注重點從治療發(fā)炎的個人轉變?yōu)橹委煱l(fā)炎的世界。

兩位作者帶領讀者進行了一次人體醫(yī)學之旅，貫穿消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，闡明了人體生物系統(tǒng)與政治經(jīng)濟系統(tǒng)之間的隱藏關系。炎癥與食物、空氣和人體內的微生物多樣性有關，與一個人在兒童時期經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件，乃至其祖先所曾承受的傷痛有關，與獲得醫(yī)療服務的可能性，以及醫(yī)生的治療模式有關。

當今人類身體里的主流疾病是由更大的系統(tǒng)失控引起的。例如，世界上有超過14.4萬種人類制造的化學品，大多數(shù)都沒有受到監(jiān)管，只有在造成相當大的破壞并導致公眾反彈之后，人類才會制定相關法規(guī)。人類通過自然進化而形成的身體當然無法適應非天然化學品的日常沖擊。“暴露組”（exposome）是一個科學術語，表示一個身體所承受的所有環(huán)境暴露，本書將其描述為“從受孕到死亡，人在一生中與非遺傳性的致病因素接觸的總和”。在工業(yè)化國家，暴露組充斥著炎癥的誘因，窮人或少數(shù)族群的成員首當其沖。

在美國，導致炎癥的誘因在不同族群中的分布非常不平等。與白人相比，黑人和印第安原住民收入少、債務高、壓力大，生活在平價健康食品選擇有限的地區(qū)，難以保持健康的飲食，而且更有可能暴露于環(huán)境危害之中，例如飲用水中含鉛，因而容易受到各種炎癥的影響，例如心血管疾病的發(fā)病率長期居高不下。炎癥纏身也使得他們在新冠疫情中的死亡率遠遠高于白人。

因此，有必要將疾病的因果關系定位在個人身體之外的歷史、生態(tài)、意識形態(tài)和權力的動態(tài)之中。這就需要克服主流醫(yī)學的局限。主流醫(yī)學其實是一種狹義的生物醫(yī)學，醫(yī)生并沒有被訓練成真正的治療者，而只是充當“生物醫(yī)學技術人員”，不僅把病人完全看成一個剝離了社會背景的單獨個體，而且把這個個體當成一臺壞掉的機器，一個功能失調的、偶爾不服從命令的機器人，治療被等同于維修。醫(yī)學院要求學生記住在醫(yī)療實踐中并不需要掌握的復雜的生物化學反應，卻忽視了讓他們學習傾聽和與病人建立信任。醫(yī)生在診斷時目光主要是看著電腦屏幕，記錄癥狀抄寫編碼，大多數(shù)醫(yī)生不會詢問病人的訴求，而且他們在打斷病人說話之前，平均只聽了幾十秒鐘。醫(yī)生的角色越來越像是為了利潤而生產(chǎn)產(chǎn)品的小部件生產(chǎn)商，其產(chǎn)品不是健康，而是一個收費代碼，一個可以向病人或保險公司收費的藥片或程序。

這并不是說主流醫(yī)學沒有帶來進步，諸如預期壽命增加，孕產(chǎn)婦死亡率下降，兒童發(fā)育不良的比率大幅減少等等，都是它的偉大成就。然而，由于對社會背景的習慣性漠視，主流醫(yī)學假定所有患有某種疾病的人都是一樣的，都可以用同樣的治療方式處理，這在現(xiàn)實中造成了很多嚴重問題。

例如，脈搏血氧儀使用穿過皮膚的光來測量血氧水平，當讀數(shù)達到一定閾值時，該儀器將提醒醫(yī)生給病人補充氧氣以防止器官衰竭。在新冠疫情大流行期間，這對于監(jiān)測新冠患者的健康狀況至關重要。然而，該設備自1970年代問世以來，主要是在白人皮膚上測試，結果導致它在測量黑人的血氧水平時容易出錯，使黑人患者無法在垂危之際得到及時護理。

為此，本書提出了深度醫(yī)學（DeepMedicine）的概念。從詞源上說，英文的診斷“diagnosis”來自希臘語dia（拆開）和gignōskein（認識、知道），本義是把對象拆開來認識。而深度醫(yī)學恰恰與此相反，是把碎片重新組合起來，予以理解和治愈。換言之，深度醫(yī)學不是把一個人或一個社區(qū)從導致疾病的社會關系網(wǎng)絡中分離出來，而是匯集各種不同類型的敘事，顯示疾病背后的社會關系與歷史脈絡。深度醫(yī)學是醫(yī)學與社會科學的綜合。

如果說主流的醫(yī)療模式包括了注意癥狀、確定診斷和提供治療三個環(huán)節(jié)，深度醫(yī)學則不是在身體范圍內診斷疾病并確定其發(fā)生的原因，而是試圖識別和解決潛在的“暴露組”問題和系統(tǒng)性的不平等。例如，如果胰島素的價格對大眾來說遙不可及，那么糖尿病患者如何生存？如果心臟病患者居住的社區(qū)缺乏提供新鮮食品的銷售渠道，他們又如何能變得更健康？

另一方面，深度醫(yī)學也能重建人類在與生態(tài)系統(tǒng)之間的關系。人類的身體是與太陽、土壤、水、潮汐、季節(jié)、細菌、病毒、動物、植物、真菌等等的錯綜關系中進化而成的，人類的健康從來都不僅僅關乎自己的身體，而是取決于人類體內、身上和周圍的生態(tài)。良好的健康基于良好的生態(tài)，那些保持著良好生態(tài)的原住民社群，例如亞馬遜雨林中的亞諾瑪米人（Yanomami）、坦桑尼亞的一些狩獵采集部落，不存在各種炎癥疾病，也沒有癌癥或老年性高血壓。

事實上，在殖民化之前，全球范圍內的原住民社群的生活方式都注重讓周邊的生物群落和人體內的微生物群組保持繁榮，從而維持有利于健康的生態(tài)環(huán)境。殖民主義的征服則導致了生物多樣性的消亡。

一個例子是從阿拉斯加到加州北部的太平洋沿岸地區(qū)，這里是野生三文魚的洄游區(qū)域，曾經(jīng)擁有豐富的三文魚資源，但是近一百年來，由于美國和加拿大漁民船隊的瘋狂捕撈，野生三文魚資源瀕于枯竭，逐漸被人工養(yǎng)殖的三文魚所取代。本來，野生三文魚產(chǎn)卵后即死亡，無數(shù)尸體留在河流上游，內含氮、磷等元素以及大量蛋白質及脂肪，根據(jù)計算，阿拉斯加東南部一段250米長的溪流流域，在一個月內可以從三文魚的尸體中獲取超過80千克的氮以及11千克的磷，從而實現(xiàn)從海洋到陸地的養(yǎng)分轉移，如果沒有野生三文魚的洄游，陸地中的養(yǎng)分就會大量流失到海洋里。野生三文魚在當?shù)厣鷳B(tài)系統(tǒng)中扮演了營養(yǎng)泵的角色，卻被漁民船隊的濫捕所摧毀，當?shù)卦∶裆缛旱奶悄虿　⑿难芗膊『鸵钟舭Y的發(fā)病率也隨之急劇上升。

殖民主義不僅僅是占領被入侵地區(qū)的土地和資源，改變生態(tài)結構，它也是對當?shù)赜钪嬗^和世界觀的整體摧毀，改變了原住民與自然界和傳統(tǒng)文化的聯(lián)系，也改變了他們的身份、社區(qū)乃至語言。

沖繩島是琉球群島中最大的島嶼，明治維新之后被日本吞并。曾幾何時，島上的居民以健康長壽著稱，100歲以上的居民比例超出了全球任何其他地區(qū)。“二戰(zhàn)”結束之后，沖繩長期處于美國控制之下，直到1972年其管治權才由美國移交給日本。在美國控制期間，沖繩建立了數(shù)十個美軍基地，駐扎了數(shù)萬名美軍士兵，并且引進了各種美國的食品和生活方式，這些在美國將管治權移交給日本之后都依然持續(xù)。結果，成千上萬的沖繩人離開了他們的土地和傳統(tǒng)生活方式，沖繩人飲食中的脂肪含量從1960年的10%上升到了今天的30%以上。目前，沖繩人的肥胖率位居全日本首位，年輕人的死亡率上升，整體預期壽命下降。日本和美國連續(xù)幾輪殖民化的影響，已經(jīng)侵蝕了沖繩飲食和文化的各個方面，使得當?shù)鼐用癫辉匍L壽。

殖民主義的另一面是資本主義。資本主義的特征是榨取資源，卻無視社區(qū)或環(huán)境為此付出的代價。例如，名為全氟/多氟烷基物質（PFAS）的化學品家族存在于從紡織品到消防泡沫的多種物品之中，它們號稱“永遠的化學品”，因為永遠不會降解，盡管此類化學品在美國的生產(chǎn)在21世紀初已經(jīng)基本停止，但是根據(jù)美國疾病控制中心估計，它們普遍存在于食品和飲水之中，隨著時間推移在人類的環(huán)境和身體中積累，與癌癥、甲狀腺疾病、高膽固醇、潰瘍性結腸炎和出生缺陷密切相關。

人體內的微生物群組也是資本主義的犧牲品。人的身體就是生態(tài)系統(tǒng)，與成千上萬的單細胞動物、細菌、病毒甚至寄生蟲一起進化。大多數(shù)微生物并非致病病原體，而是對人類的生存至關重要，影響身體對于食物的消化、免疫系統(tǒng)的運作、對藥物和治療的反應方式，乃至情緒、睡眠模式和壓力水平。原住民社區(qū)通過傳統(tǒng)智慧捍衛(wèi)生物多樣性，其體內的微生物群組也因此最為多樣，這使得他們對于炎癥具有很強的抵抗力。然而，資本主義將傳統(tǒng)農業(yè)改造為密集型農業(yè)，破壞了土壤中的微生物群組，導致植被和牲畜產(chǎn)生連鎖反應，反過來又影響人類身體內的微生物群組，這樣一來，人體內部的生態(tài)系統(tǒng)就不可能健康。

除了物質條件之外，心理壓力也是導致炎癥的主要原因。在資本主義制度下，債務是最常見的壓力來源。甚至僅僅是對未來債務的預期，都會激活體內的化學物質并循環(huán)往復地啟動警報，C-反應蛋白（CR P）是機體受到微生物入侵或組織損傷等刺激時肝細胞合成的一種急性時相蛋白，是高度靈敏的炎癥指標，而債務和還款焦慮同樣會導致C-反應蛋白濃度升高，引發(fā)炎癥乃至慢性心臟病。當慢性壓力成為生活的背景噪音時，不僅身體細胞深受影響，遺傳密碼也會改變，上一代人所受到的壓力就會成為下一代人的身體缺陷和疾病。

殖民主義的結構性不平等給弱勢群體造成的歧視、創(chuàng)傷后應激障礙，更是令炎癥雪上加霜。在美國，很多黑人和原住民生活在種族不平等的陰影中，沒有辦法健康，這不是個人的失敗，而是植根于社會架構。如果殖民主義是單一事件，比如入侵，那么其影響可能會在隨后幾十年內逐漸消除，但殖民主義是一個長期、持續(xù)的過程，通過暴力、脅迫和制造同意來鞏固和行使權力，并使得權力關系正常化，因此，要消除殖民主義對人類健康造成的危害，絕非易事。

兩位作者指出，只要有一部分人群深受炎癥困擾，那么所有人都不可能健康，新冠疫情大流行已經(jīng)充分證明了這一點。炎癥高發(fā)的社群很容易被新冠病毒攻破，并且不斷產(chǎn)生新的變異毒株。從深度醫(yī)學的立場出發(fā)，治療炎癥的關鍵在于改變政治、經(jīng)濟和社會環(huán)境，重組和重構資源的流動方式和決策方式，重建人類與地球，以及人與人彼此之間的關系。