糖尿病足中醫治療慢病管理新策略

●柴玉慧 黃 敏， 張 拯 肖 靜

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病常見的嚴重慢性并發癥，是糖尿病患者致殘致死的一個主要病因。世界衛生組織(WHO）1999 年對糖尿病足的定義是: 糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。2019 年報道我國糖尿病足潰瘍的年發病率為8.1%，年復發率為31.6%，年死亡率為14.4%。45%的患者為Wagner3 級以上（中、重度病變），總截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。糖尿病足西醫治療主要是對癥治療，且治療費用昂貴，給社會和患者帶來極大的經濟負擔。中醫在糖尿病足的防治中有得天獨厚的優勢，極大降低了致殘致死率。本文總結近3 年糖尿病足中醫治療的新進展。

一、糖尿病足中醫記載

糖尿病足屬中醫“筋疽”“脫疽”等范疇，古籍中論述諸多。華佗《神醫秘傳》云“此癥發于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現黑色，久則潰敗，節節脫落”。《靈樞·癰疽篇》載“發于足指（趾）名曰脫疽，其狀赤黑，死而不治。不赤黑，不死不衰，急斬之，不則死矣”。朱丹溪《丹溪心法》曰“脫疽生于足趾之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑支干，未發疽之先煩躁發熱，頗類消渴，日久始發此患，初生如粟黃泡一點，皮色紫黯，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚者攻于腳面，猶如湯潑火燃”。隋巢元方《諸病源候論·消渴病諸論》說“以其病變, 多發癰疽……營衛不行則熱氣留滯, 故成癰疽膿”。陳實公《外科正宗》云“夫脫疽者，外腐而內壞也。此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……多致陽精煽惑，淫人猖狂，其蘊蓄于臟腑者，終成燥熱火證，其毒積于骨髓者，終成疽毒陰瘡”。王熹《外臺秘要》載“消渴病多發癰疽”。吳謙《醫宗金鑒》曰“疽者，黑腐也；多生于手足發于筋骨”。朱端章《衛生寶鑒》說“消渴病人足膝發惡瘡，至死不救”。

二、糖尿病足病位病機

《糖尿病中醫防治指南糖尿病足》提出其病位在血、脈、筋；病性是本虛標實之證，以濕熱、邪毒、絡阻、血瘀為標，以氣血陰陽虧虛為本；其病機：早期是氣陰兩虛，脈絡閉阻；中期是濕熱瘀毒，化腐成疽；晚期是陰寒凝滯，血脈瘀阻。

三、辯證內治管理

中華中醫藥學會糖尿病分會將糖尿病足分為5 個證型。一是氣陰兩虛脈絡瘀阻證:以行氣活血、化瘀止痛為治法，給予生脈飲合血府逐瘀湯加減。二是濕熱毒盛證:以清熱利濕、活血解毒為治法，給予四妙勇安湯合茵梔蓮湯加減。三是氣血虧虛濕毒內蘊證:以益氣養血、清化濕毒為治法，給予當歸補血湯合二妙散加減。四是肝腎陰虛痰瘀互阻證:以調補肝腎、化痰通絡為治法，給予六味地黃丸加減。五是脾腎陽虛經脈不通證:以溫補脾腎、活血通脈為治法，給予金匱腎氣丸加減。

戴娜報道通過文獻整理, 糖尿病足6 種證型出現頻率最高:濕熱毒盛型、血脈瘀阻型、熱毒熾盛型、氣陰兩虛型、寒濕阻絡型和熱毒傷陰型。

國醫大師張學文將病程分期為缺血期、感染期、壞死期和恢復期。缺血期用血府逐淤湯合黃芪桂枝五物湯加減；感染壞死期用五味消毒飲聯合四妙散加減；恢復期用八珍湯或人參養榮湯為主方加減；后期創面干枯焦黑者給予仙方活命飲加減治療。

于鴻妲等認為糖尿病高危足治療應該以益氣養陰、活血化瘀為主，并重視蟲類藥物的應用，主要包括生黃芪、熟地黃、山藥、土鱉蟲、地龍、蜈蚣等。

四、辯證外治管理

中醫外治法常用熏洗、外敷、艾灸、箍圍藥等。黃仁燕等在應用奚氏清筋術、蠶食術基礎上，加用中藥的涂擦術、塌漬術、填充術、箍圍術、封包術、和纏縛術等多種技術結合，針對糖尿病足換藥全過程的不同階段，形成了一套規范化的中醫特色外治方案，此方案治療Wagner2～4 級糖尿病足潰瘍，可緩解疼痛，減少膿液分泌，促進創面愈合，且明顯降低截肢風險。鐘文龍等采用中藥熏洗治療濕熱毒盛證糖尿病足潰瘍，能促進傷口愈合和降低感染復發率。馬瑩瑩等對濕熱毒盛型糖尿病足應用全蝎軟膏外敷，療效明顯。閆偉等將黃柏、煅石膏干燥，研磨成粉做成油調膏，箍圍消腫；將朱砂、爐甘石、滑石粉、冰片用香油調合成膏，祛腐生肌。共治療40 例濕熱毒盛證，總有效率為97.5%。尤琴等研究表明采用艾灸（主灸三陰交、涌泉、足三里、關元、氣海，）聯合穴位按摩治療，對Wagner0 級糖尿病足患者確有療效，具有溫通氣血,扶正祛邪等作用。丁雪梅等對43 例糖尿病足潰瘍患者，采用封閉式脈沖沖洗集污組件裝置沖洗傷口，發現脈沖清創可以有效清潔傷口，減輕傷口疼痛，縮短傷口愈合時間，提高創面愈合率。

五、中醫食療管理

中醫講究“藥食同源”，中醫食療一方面要求營養，另一方面重視食療的四氣五味、寒熱溫涼、臟腑歸經等。糖尿病足的食療原則：一是飲食有節。食不可太過，亦不可不及。二是均衡飲食。五味調和，適寒溫。三是顧護脾胃，清淡飲食。四是三因制宜：因人、因地、因時調理飲食。糖尿病足患者當以低糖、高蛋白、高纖維、適量脂肪為原則，忌食甜食，少食或不食高熱量、高膽固醇、低維生素、低礦物質及煎炸食品。早期可多食滋陰補氣之品，如山藥、黃芪、粳米、扁豆、百合等；中期可多食清熱化濕之品，如茯苓、藿香、佩蘭、玉米須等；晚期可多食調補氣血之品，如黨參、阿膠、龍眼肉、大棗之品。

六、小結

糖尿病足是難治性慢病之一，中醫治療有得天獨厚的優勢，具有“簡、便、廉、優”的特點。中醫治療糖尿病足方法眾多，但迄今缺乏規范化和標準化技術體系，急需進一步深入系統研究，廣泛推廣臨床應用，造福糖尿病足患者。