內控建設助力公立醫院高質量發展
——基于COSO 框架的內控分析

●陳靜雅

“十四五”規劃實施以來，我國醫療保障制度改革取得顯著成果。剛進入2022 年，國家就頒布了新政策，以支持醫改深入推進，2022 年2 月9 日出臺了《關于抓好推動公立醫院高質量發展意見落實的通知》，關注公立醫院內部管理，建立推動公立醫院高質量發展體制機制，并與公立醫院綜合改革績效評價、公立醫院績效考核等有機結合，有序推動公立醫院改革發展，提高公立醫院的醫療保障服務水平，改善人民群眾的醫療服務。而財務預算管理作為保證醫院持續運營的基礎，應該受到重視，并與醫院的業務水平保持同步，協調發展。但就目前狀況而言，醫院的經營受到傳統觀念的影響，不能采取有效的預算管理措施，而內部控制體系作為全面預算管理的重要方面，更是難以得到完善，嚴重限制著公立醫院的持續健康發展。本文將以全面內部控制建設促進醫院高質量發展為主線，從COSO 框架角度探析全面預算管理，研究全面預算管理新模式，構建科學的內控體系和全面預算管理制度，提高公立醫院的管理質量。

一、COSO 框架的定義

COSO 是美國反虛假財務報告委員會下屬的發起人委員會 (The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission)的英文縮寫。1992 年9 月，COSO 委員會發布《內部控制整合框架》，簡稱COSO 報告，2013 年對此進行了更新和修訂，被稱為《內部控制整合框架（2013）》，該框架繼續使用了內部控制的核心定義，從內控的目標、五個基本組成部分（五大要素）、組織結構三個維度展現內控的核心內容。包括有五大要素：控制環境（Control Environment）；風險評估（Risk Assessment），確認和分析實現目標過程中的相關風險；控制活動 （Control Activities）； 信息與交流 （Information and communication）；監控活動（Monitoring）。

二、基于內部控制分析公立醫院全面預算管理的現狀

（一）全面預算管理意識不強

首先，大部分醫院高層對全面預算管理重視程度不夠，認為預算管理是財務部門的工作，在整個預算管理，管理層不重視，各科室不配合，以至于財務部門只能在內部控制中唱“獨角戲”，全面預算管理工作流于形式，管理質量低下，甚至在某些情況下預算難以順利執行。財務人員關起門來，獨自完成預算管理工作，年后出具報告的情況十分常見。

（二）預算制度體系不完善

公立醫院作為一個具有雙重性質的社會公益性組織，內部的財務工作相對來說較為復雜，涉及到的內容很多，需要完善財務預算管理系統和內部控制建設，而公立醫院建設以來，重視業務，忽略財務已成為一種傳統，導致醫院的財務管理制度建設較為薄弱，或者有些醫院雖然建立有完善的體制，但操作過程中缺乏針對性，未能使其發揮有效作用。

（三）缺乏對預算內容的風險管理

醫院作為經營性的組織，不能忽視對潛在風險的評估和管理。在風險評估和應對方面，醫院沒有相關的制度體系建設，以至于隨著醫院業務量的不斷擴展，不能根據各業務的風險等級進行差異化的風險管控，醫院基礎設施的建設，資金的流通，資產的保護，以及資源的配置都不能做出合理有效的預算編制，更不必說預算的后續執行，這完全背離了全面預算管理的初衷。

（四）數據信息不聯動，存在信息孤島

隨著信息技術的快速發展，醫院業務類型不斷豐富，支付系統，財務系統，人事管理系統也在趨于智能化，為迎合大數據時代，醫院的業務規范也在不斷更新，但尚未形成特定的統一模式。當前，醫院內部控制管理主要依托OA 系統，微信，釘釘，這些軟件或者系統，并不都是規范的信息化平臺，醫院的信息不能實現有效的互聯互通。

（五）相關人才匱乏

近些年來，隨著政府對公立醫院經營管理等財務方面的重視不斷加深，醫院內部財務人員專業性也在不斷提高，但是從目前醫院預算管理發展進程來看，醫院內部財務部現有的人力、物力和財力難以滿足全面預算管理實施中不斷更新的要求，財務人員的自身素質也需要有一定的提升，從財務會計轉型為管理會計難度較高，管理型人才缺乏，醫院業財融合管理有一定的難度。

三、基于COSO 框架的全面預算管理的內控建設

（一）控制環境

控制環境是組織實施內部控制的基礎。加強醫院全面預算的內控建設，首先要在公立醫院上下營造全員參與內控的氛圍。積極尋求醫院高層領導人的協助，讓管理層認識到全面預算內部控制建設對醫院的積極作用，引起重視，進而由高層領導牽頭，對內控制度的建立健全和具體實施負責，構建職責清晰，分工明確，協調聯動的全面預算內控體系。其次，財務部門要制定嚴格的內部控制管理制度條例，對預算工作的編制、實施及調整負責。最后，要重視員工的發展及培訓，向每一位醫院的工作人員宣傳和講解預算管理知識以及內控知識，讓每個人都知曉內部管理對醫院發展的重要性，引導每一位醫生和護士都參與到內控管理中來，并嚴格遵守醫院的預算內控相關規章制度。

（二）風險評估

確認和識別全面預算編制和實行過程中的風險，并對可能存在的不利情況進行管控。首先，要考察預算的編制是否與國家醫改政策相符，和醫院整體發展情況相適應，是否在各科室進行了實地考察和預算模擬論證。同時，關注預算執行中的崗位設置是否合理，權責是否相匹配，做好人事約束和控制實務。對難以避免，但發生可能性較高的威脅做好防范，制定持續計劃，將損失風險最小化。

（三）控制活動

優化全面預算管理制度，規范預算工作全過程控制活動。醫院內控建設要涉及方方面面，考慮每項業務，每個環節，因此，要在兼顧醫院實際管理狀況的基礎上，將決策機制、執行機制、監督機制納入業務流程的各個環節，構建完善的責任追究制度，同時創新預算管理模式，使用信息化手段，有效地開展新型管理活動。關注業務層面可能的風險點，制定和實施關于確認風險點、反映風險點的有效執行政策和程序，不至于因風險管控不及時而造成預算資金浪費甚至預算控制失衡等狀況。最重要的是，要不定期對預算實施狀況以及風險管理情況進行復盤，根據醫院經營狀況不斷調整，真正實現預算內控不留盲點。

（四）信息與交流

加強信息化建設，實現預算數據實時共享，使用信息化手段，為全面預算管理提供數據的技術支撐。信息化建設的基礎在于實現數據信息的可視化和痕跡化管理，首先要梳理清楚醫院的各項業務，在此基礎上建立一個“智慧醫療”信息化平臺，該平臺貫穿預算業務控制、收支業務控制、政府采購控制、資產控制、建設項目控制和合同控制六大經濟業務控制全過程，整個信息系統各層級相互協調運轉，進行數據整合與數據分析。根據各科室業務的不同類型，設置一定的查閱權限，數據可以及時獲取并查看，通過已分析的信息來制定下一步工作計劃或調整執行狀況已偏離的預算業務。

（五）監控活動

公立醫院的管理涉及到方方面面，包括采購管理、醫療保險管理、藥品管理、基建工程投資管理等，因此，要對醫院自己使用的資產管理情況進行必要的內部監督和第三方監督，發揮內部審計部門和外部第三方審計單位的審計監督作用。其次，財務部門要實現預算管理全方位、全過程監控。最后，醫院要定期對內控制度進行評價，評估內控制度的合理性，內控制度是否發揮作用，并及時解決內控制度的缺陷，保證預算管理正常運行，實現動態預算管理模式，并完成各項預算合格指標。

四、結語

近些年來，雖然全國上下都在不遺余力地推行醫改，公立醫院的各項管理制度也基本形成，但尚未得到真正有效地運行施行，目前，最大任務就是如何讓制度和改革的各項建議落地實施，而不是束之高閣。科學合理的預算管理工作可以促進公立醫院可持續健康發展，基于COSO 框架，縱觀全局，并結合醫院實際經營狀況，從內控的五個方面出發，不斷完善醫院全面預算管理制度的內部控制建設，切實提高醫院內部管理建設的有效性，在新時代不斷推動公立醫院的改革和發展。