腦子里的“定時炸彈”

張躍欣

顱內動脈瘤，又稱“腦動脈瘤”“腦血管瘤”，是由于血液的沖流，使血管壁的正常組織發生變化，并形成異常突起。顱內動脈瘤多發生于顱內動脈分支部位，因其血液流動比較快。顱內動脈瘤所致的出血及嚴重的腦血管痙攣是造成高死亡率的主要因素，因此被稱為腦子里的“定時炸彈”。為了讓大眾更好地了解該病，本文進行分析與科普。

顱內動脈瘤具體是什么

實際上，顱內動脈瘤不是什么真正意義上的腫瘤，只是因為血液不停地沖流，導致腦部動脈壁的軟組織膨脹。壓力過大、情緒激動、勞累、用力排便、上樓、性生活等都會引起血壓升高，引起腦動脈瘤破裂，從而危及生命。根據不同的特征，可以將顱內動脈瘤分為多個類型。比如根據病因，可分為先天性動脈瘤、感染性動脈瘤、外傷性動脈瘤以及動脈硬化性動脈瘤；根據形態，可分為囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤以及不規則型動脈瘤。體積較小，且沒有破裂的顱內動脈瘤一般不會有顯著的臨床表現；如果體積較大的，就會對周圍的血管、神經等造成壓迫，導致頭痛、頭暈、視物模糊、半側臉麻木等癥狀；如果是顱內動脈瘤破裂、滲出、出血，情況比較緊急，會出現頭暈、意識模糊、偏盲、感覺障礙、休克等癥狀，要立即入院急救。

引起顱內動脈瘤的原因

顱內動脈瘤的發病原因尚沒有明確，主要認為有先天性因素和后天性因素兩種。

先天性因素指腦動脈管壁厚約為其他同管徑動脈的2/3，周圍無組織支撐，但需承受的供血較多，特別是在動脈分支處。血管壁中層缺乏彈性纖維，平滑肌很少，而血管的分支最容易受到血流沖擊，這與臨床上最多見的分支動脈瘤向血流沖擊的方向突出有關。動脈瘤的發生與管壁中層有裂隙、胚胎血管殘留、先天動脈發育異常或缺陷（例如內彈力板和中層發育不良）等有較大關系。先天性動脈發育不良不但可以發展為囊性動脈瘤，還可以發展為梭形型動脈瘤。

后天性因素包含動脈硬化。因為動脈壁的粥樣硬化會破壞彈力纖維，使血管壁變得脆弱，無法承受較大的壓力；硬化會導致動脈中的營養血管阻塞，導致血管壁退化。40～60歲是動脈硬化的高發期，也是最容易發生動脈瘤的年齡段，充分證明兩者之間的聯系。感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4％，說明感染也是誘發動脈瘤的因素之一。由于異物、器械、骨片等直接損傷動脈管壁，或牽扯到血管，導致血管軟化，造成管壁薄弱，從而形成真性或假性動脈瘤。動脈瘤還可以見于顱底血管畸形、腦動靜脈畸形、腦動脈閉塞、顱內血管發育不良等。除了以上幾種原因，血流動力學的影響也是一個重要的因素。動脈瘤的發病機制主要是由于動脈瘤一旦形成，往往會發展為更嚴重的程度，高血壓就是造成動脈瘤體積增大的主要原因。顱內動脈瘤與一般的動脈瘤破裂不同，通常會大量出血，患者會在數分鐘內失去意識，并很快會因大腦損傷死亡。緊張、激動、血壓突然升高、大便用力、重體力勞動、性生活等都是導致動脈瘤破裂的主要原因。

如何發現這顆“定時炸彈”

以往，腦動脈瘤的診斷需要經腹股溝動脈穿刺，然后通過導管進入大腦，進行數字減影腦血管造影（DSA）或是腰部穿刺的腦脊液檢查。但這兩種檢查方式都具有創傷性。現如今，隨著影像技術的發展，腦動脈瘤的診斷可以采用無創性的“CT”或“MRA”進行，從而極大地減輕患者的痛苦。CT可以幫助確定患者顱內動脈瘤的大小及位置；MRA可從多個角度，準確觀察到顱內動脈瘤的位置與載瘤動脈的情況。CT血管造影和MRA有助于臨床的診斷，但由于是血管造影，會出現一定的圖像失真問題，因此，臨床應根據患者的具體情況選擇最適宜的診斷方式。

如何拆掉這顆“定時炸彈”

有學者認為，大部分的動脈瘤可通過血管內介入進行治療。只有部分動脈瘤太小，不能插入微型彈簧圈，或者處于血管末端而不能觸及微導管的患者，需要進行手術夾閉。

開顱夾閉手術

開路夾閉手術被認為是目前治療顱內動脈瘤最有效的方式。有學者認為，只要是Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅱ級、動脈瘤形狀、位置適合手術夾閉、重要臟器的功能能耐受手術等，都可以實施開路夾閉手術。位于前交通、后交通和大腦中動脈瘤的患者，可選擇患側翼點或擴大翼點入路；在腦后、基底動脈分叉處、小腦上動脈等部位，可應用顳下入路；小腦前下和小腦后下動脈，可應用正中枕下入路。此種手術方式可以有效預防動脈瘤的再次破裂。即使出現再破裂，可通過對載瘤動脈的阻斷，夾閉動脈瘤。此外，還能夠有效清除顱腦內的積血或血腫，防止腦血管痙攣，緩解顱內壓增高。但由于手術部位較為特殊，手術難度、風險和創傷較大，可能會引起并發癥，不利于機體功能的康復，甚至在一定程度上損傷腦組織，進一步加重腦缺血。

血管內介入治療

血管內介入治療目前使用最廣泛的是可電解脫卸的微型彈簧圈。在此之前，這種彈簧圈表面無生物膜，需要進行密集的栓塞。目前已研制出一種新型的生物膜微彈簧圈Matrix，可加速瘤腔內血栓的早期形成。但是這種新型的彈簧圈還沒有進行長期的臨床跟蹤，所以即使使用Matrix，也需要對動脈瘤腔進行致密的栓塞。Onxy是最新推出的一種微彈簧圈，遇血后會慢慢凝結，具有很好的操控性能，可以用來栓塞顱內動脈瘤。目前國內很少使用Onxy，主要用于治療腦動靜脈畸形。血管內介入治療的優勢在于減少動脈瘤再破裂的風險，創傷小，對腦組織的損傷較小，很好地預防了術后并發癥的出現。如果患者不具備足夠的開顱手術條件，血管內介入治療便成了唯一的治療選擇。但如果術中栓塞不夠，或是出現了動脈瘤的再破裂，就極其不利于患者預后，很容易造成載瘤動脈的閉塞，引起腦缺血的加劇，甚至腦梗死。

結束語

簡而言之，顱內動脈瘤作為大腦中的“定時炸彈”，隨時威脅著患者的生命健康。要想拆除這顆“定時炸彈”，就需要對顱內動脈瘤進行及時有效的早期診斷和治療。隨著醫療技術的進步，顱內動脈瘤已不再只有單一的治療手段，而是血管內和開顱術互補，發揮各自的優點，臨床可根據實際情況選擇最合適的治療方式。