津沽傷科推拿捏穴手法不同操作時間治療神經根型頸椎病量效研究初探*

盧鵬 ，蘇志超 ，李華南 ，2，譚濤

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

神經根型頸椎病（CSR）是由于頸椎或其附近軟組織由于原發或繼發病變導致椎間孔變窄，刺激頸神經根，從而出現相應頸神經支配區域的疼痛、麻木以及肌力、感覺、反射的異常，是最常見的一種頸椎病類型[1-2]。臨床以C5-C7為CSR好發部位[3]。由于診斷缺乏特異性指標，臨床主要依靠癥狀、體征和影像學進行綜合判斷[4]。現代醫學對于CSR的發病機制尚不完全清楚，目前主要有機械壓迫、炎性浸潤、頸椎失穩等觀點[5-8]。

對于CSR的治療，主要有手術治療和保守治療，推拿作為常用的保守治療方法，越來越受到重視。研究發現，頸部推拿手法作用力學與CSR痙攣肌肉一致，可以促進受損局部炎性因子代謝，緩解肌肉痙攣，松解黏連，糾正關節錯位，恢復筋骨平衡[9-12]。但目前對于手法的研究多集中于臨床療效方面，而較少關注其作用力度、作用方向、作用時間等要素與臨床療效之間的量效關系。這些要素中，尤以作用時間最難掌控，由于缺乏可供參考的一個相對標準的參數，臨床操作中施術人員選擇的操作時間也存在明顯的不同，因此造成了臨床療效存在較大的差異[13]。所以，尋找一個合適的作用時間作為參考尤為重要。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究所有病例均源于2021年3—12月天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科病房CSR的患者，采用SPSS 26的隨機數字生成器生成隨機數字表，將患者分為3組，每組30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 采用2015年神經根型頸椎病診療規范化研究專家組編寫的《神經根型頸椎病診療規范化的專家共識》：1）具有典型的神經根性癥狀，且范圍與頸神經所支配的區域相一致。2）臂叢牽拉試驗或壓頸試驗陽性。3）影像學檢查提示神經根周圍的骨質增生、骨贅，或椎間孔狹窄；核磁共振成像（MRI）檢查提示神經根受壓。4）除外頸椎外病變所致以上肢疼痛為主的疾患。

1.2.2 中醫診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準—《病證診斷療效標準》中CSR的診斷標準：1）有慢性勞損或外傷史，或有頸椎病變。2）頸肩疼痛僵硬，活動受限，伴上肢放射痛，后伸頸或壓頭時加重，受壓神經根皮膚節段分布區感覺減弱，腱反射異常，甚者肌萎縮、無力，病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結。3）頸椎X線示：椎體增生，鉤椎關節增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。電子計算機斷層掃描（CT）可見椎體后贅生物及神經根管變窄。

1.3 納入標準 1）年齡18～65歲的患者。2）符合中西醫診斷標準。3）自愿參加，能很好配合試驗如期完成。4）簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并腫瘤、傳染性疾病、感染性疾病患者。2）骨折、急性軟組織損傷等未完全恢復患者。3）高血壓、骨質疏松、高齡、久病、疲勞、過饑過飽者。4）根據研究者判斷，存在其他不適合納入情況的患者。

1.5 分組方法 采用SPSS 26的隨機數字生成器生成隨機數字表，從其中隨機選取90個不相同的隨機數。按患者就診的先后順序，分別對應一個隨機數字，再將隨機數字從小到大進行排序，前30個數對應30 s組，中間30個數對應60 s組，后30個數對應90 s組。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 3組西醫基礎治療參照《神經根型頸椎病診療規范化的專家共識》，據病情不同給予消炎、營養神經及其他對癥治療。

1.6.2 津沽傷科推拿捏穴手法 參考李墨林按摩療法一書[14]，操作如下：1）患者側手掌微握拳呈中立位，術者以拇指垂直按壓合谷穴。2）患者側手掌朝上，術者一手握手掌并向下牽引，另一手拇指、食指分別置于陽溪、陽谷穴。垂直矢狀面按壓，按陽谷或陽溪的同時將患手向同側屈曲，重復數次。繼而在牽引下掌屈腕關節至最大限度，同時兩指對抗按壓陽溪、陽谷，重復數次。3）術者一手握患側上肢，一手拇指、中指分別按壓固定在曲池穴和肱骨內上髁處，兩手在對抗牽引下屈肘關節至最大范圍，然后逐漸伸直，重復數次。垂直人體矢狀面彈撥曲池和肱骨內上髁附近肌肉數次。4）術者一手握患腕呈中立位，一手拇指、食指分別放于肱二頭肌腱抵止部內緣正中神經處和小海穴，兩指對抗按壓持續。垂直人體矢狀面彈撥肱二頭肌腱抵止部附近肌肉數次。5）探尋上肢肌肉壓痛點、結筋點和條索狀痙攣肌肉，垂直人體矢狀面彈撥壓痛點、結筋點和條索狀痙攣肌肉數次。6）術者一手拇指徐徐向內后側按壓天鼎穴，同時另一手使患者頭部向同側前外方偏斜，使頸部肌肉放松，充分按壓臂叢持續。輕輕彈撥天鼎穴及附近肌肉，注意用力輕，防止傷及附近血管。7）術者拇指逐漸垂直向下按壓缺盆穴，待患者出現手指麻木時停止加壓持續，然后再向后內側按壓缺盆穴，待患者出現手指麻木時停止加壓持續。輕輕彈撥缺盆穴及附近肌肉，注意用力輕，防止傷及附近血管。8）術者拇指逐漸加力垂直按壓中府穴使上肢有持續沉重酸脹感。9）術者一手將患肢外展至30°固定，一手拇指逐漸用力向內上按壓極泉穴，使拇、食、中三指麻木，按壓持續。放松后輕揉數次。輕輕旋揉極泉穴及附近肌肉，注意用力輕，以患者耐受為度。10）術者一手固定頭部，一手拇、食指捏擠頸椎兩側肌肉。頸后伸時向前推按兩側肌肉，頸前屈時向后提捏肌肉，自上而下反復滾揉數次。再彈撥頸項部肌肉數次。最后兩拇指在大椎兩側，由內前向外上旋轉擠壓放松肌肉。11）術者雙手托住兩側下頜，兩拇指放于兩側風池穴處，向前上拔伸牽引頭部的同時拇指徐徐用力按揉風池穴，然后在牽引下后伸頸部。12）同上一操作姿勢，在輕度牽引頭部的同時，左右旋轉數次。13）術者立于患者后外方，一手置于頭側部，一手扶住肩部，兩手同時反方向牽拉頸部，同法施于對側。

治療時需嚴格按照上述手法規定的施術方向和患者所需達到的得氣感進行操作判斷，以確保作用力度與作用方向基本相同，將干擾因素影響降到最低。治療前本研究操作人員均已完成相關操作規范的培訓，達到了操作的基本要求。

各組點按腧穴的具體點按時間如下：30 s組為每個穴位持續點按30 s；60 s組為每個穴位持續點按60 s；90 s組為每個穴位持續點按90 s。

1.7 觀察指標

1.7.1 田中靖久頸椎病癥狀量表 該量表主要從癥狀、體征、工作生活能力和手功能4個方面評估，共20分，分數越低代表癥狀越重。由于CSR缺乏特異性診斷指標，臨床主要依靠癥狀、體征和影像學進行綜合判斷[3]，故本研究著重分析總分、癥狀、體征積分數據。

1.7.2 視覺模擬評分（VAS） 分為10個數字，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，患者根據實際感受在0～10之間選擇一個數。

1.7.3 療效評價標準 參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》及CSR癥狀體征積分評定標準制定，根據《田中靖久頸椎病癥狀量表》治療前后所得分數為參考計算臨床顯愈率，顯愈率=（顯效+治愈）/總數×100%。

1.8 統計方法 本研究數據資料處理采用SPSS 26統計軟件分析。計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料如是正態分布且方差齊，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用F檢驗；如是偏態分布，組內比較采用符號秩和檢驗，多組間比較采用多樣本秩和檢驗。

2 實驗結果

2.1 一般資料對比 研究分為3組，每組30例患者，對3組患者的性別、年齡、病程數據進行比較發現，3 組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1

表 1 3 組患者一般資料對比[M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general data of patients in three groups[M（P25，P75）]

2.2 實驗數據對比 3組首次治療后、2周治療后總分與治療前相比差異均具有統計學意義（P＜0.05）。說明治療時間的不同，療效也存在差異。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30 s組相比，組間差異無有統計學意義（P＜0.05），60 s組與90 s組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中總分比較（±s）Tab.2 Comparison of the total scores in the symptom scale of Yasuhito Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表2 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中總分比較（±s）Tab.2 Comparison of the total scores in the symptom scale of Yasuhito Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 30 s組比，#P＜0.05。

組別 例數30s組 30 60s組 30 90s組 30治療前 首次治療后 2周治療后7.13±2.02 8.60±2.28* 12.96±2.23*7.96±1.73 10.60±2.31*# 15.53±2.34*#7.93±2.08 10.96±2.31*# 15.80±1.95*#

3組首次治療后、2周治療后癥狀與治療前相比差異均具有統計學意義（P＜0.05）。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30 s組相比，組間差異有統計學意義（P＜0.05），60 s組與 90 s組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中癥狀評分比較（±s）Tab.3 Comparison of symptom scores in the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表3 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中癥狀評分比較（±s）Tab.3 Comparison of symptom scores in the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 30 s組比，#P＜0.05。

組別 例數30s組 30 60s組 30 90s組 30治療前 首次治療后 2周治療后3.70±0.87 4.63±1.03* 6.16±0.74*4.04±0.66 5.26±0.90*# 6.83±0.87*#4.10±0.75 5.56±0.85*# 7.10±0.75*#

3組首次治療后、2周治療后體征與治療前相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30 s組相比，組間差異有統計學意義（P＜0.05），60 s組與 90 s組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中體征評分比較（±s）Tab.4 Comparison of sign scores on the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表4 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中體征評分比較（±s）Tab.4 Comparison of sign scores on the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 30 s組比，#P＜0.05。

組別 例數30 s組 30 60 s組 30 90 s組 30治療前 首次治療后 2周治療后2.96±1.18 3.26±1.31* 5.26±1.46*3.20±1.03 4.03±1.40*# 6.56±1.07*#3.33±1.29 4.10±1.44*# 6.16±1.11*#

3組首次治療后、2周治療后VAS評分與治療前相比差異均具有統計學意義（P＜0.05）。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30s組相比，組間差異有統計學意義（P＜0.05），60 s組與 90 s組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。

表 5 3 組治療前后 VAS 評分比較[M（P25，P75）]Tab.5 Comparison of VAS scores before and after treatment in the three groups[M（P25，P75）]分

2.3 臨床療效對比 3組間比較采用非參數檢驗，結果表明，30 s組與60 s組、90 s組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。60 s組與90 s組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 6。

表6 3組治療后療效對比Tab.6 Comparison of efficacy after treatment in three groups 例

3 討論

CSR屬于中醫“痹癥”范疇。《黃帝內經》中將痹病單獨設為專篇進行討論，闡述了其基本病因病機和癥狀。宋代陳無己提出病因分三，病源皆盡，可相互兼并。《黃帝內經》中說“邪之所湊，其氣必虛”，說明疾病的發生往往不止是單一個因素作用的結果，而是內外多個因素共同作用的結果。中醫認為CSR的發生主要是由于素體內在正氣不足，御外作用下降，又復感外來之邪氣，內外合邪，使肢體筋脈痹阻，導致氣血不通所致。

點按法是津沽傷科推拿捏穴手法中最常用的手法之一，操作時要求力由輕漸重緩緩下壓持續，使指力緩慢滲透到深層的肌肉、組織，維持一段時間以達到持久刺激的效果，其具有疏經通絡、改善血液循環功能，以及神經受損所致的疼痛、感覺異常和肌營養障礙的作用[14]。臨床操作中多與揉法交替使用，以緩解點按時間過長導致的不適。尤善于治療各種經絡不通所導致的痛證、痹證。且津沽傷科推拿捏穴手法治療CSR選穴所涉及肺經、大腸經、小腸經、胃經、心經等經絡與頸神經根在上肢支配區域一致，多位于頸肩、上肢部神經、血管走行附近，既可以疏通經脈氣血，緩解頸肩、上肢的疼、麻、酸、脹等癥狀；通過特定方向按壓神經、血管，也可以起到改善血液循環功能和神經阻滯的作用。正如《素問·舉痛論》中所說，點按之法可使患處熱氣至，血氣散，而痛止[15]。

在推拿手法中，點按法是為數不多提出操作時間的手法，但也僅限于按而留之，并沒有具體要求。這也導致了在臨床中，由于缺乏可供參考的一個相對標準的參數，由于施術人員的不同，選擇的操作時間也明顯不同，因此造成了臨床療效也存在較大的差異。如果持續按壓時間過短，可能沒有療效，或者療效不明顯。但是如果按壓時間過長，又可能起到相反的作用[13]。

劉波等[16]通過研究發現，按法操作持續的時間與血流速度存在相關性，按壓1 min會促進血液流動速度，按壓3 min則會抑制血液流動速度。李武[17]通過研究表明，不同的按壓時間與按壓局部溫度的變化有明顯關聯性，總按壓時間達到7.5 min時，對局部溫差影響最為顯著。此外，也有研究表明[18]，推拿2 min后表層和深層組織的溫度會出現明顯上升的趨勢，5 min左右上升趨勢趨于穩定，10 min后上升溫度與5 min時相比具有顯著差異。Hou等[19]通過臨床研究發現，90 s低壓力（疼痛閾值）按壓和30 s高壓力（疼痛閾值和疼痛耐受性的平均值）按壓對于立即緩解疼痛和激痛點（MTrP）敏感性抑制效果最好。而對于緩解肌肉痙攣，有文獻研究表明，持續下壓3～10 s痙攣的肌肉會有緩解[20]。

CSR是因為頸椎或其附近的軟組織由于原發性或繼發性病變，導致椎間孔變窄，壓迫刺激頸神經根和（或）頸項部肌肉痙攣，影響上肢血液循環。因其病位較深，且影響神經傳導功能和血液循環，所以點按時間應在30 s以上，結合上述文獻研究，故本實驗確定操作時間設為30、60、90 s。

本研究在確保作用力度與作用方向相同的前提下，選擇3組操作時間分析其對同組治療前后和不同組之間癥狀、體征的緩解情況。結果表明，3組治療前、首次治療后、2周治療后組內比較總分及癥狀、體征評分均呈升高趨勢、VAS評分均呈下降趨勢，3組首次治療后、2周治療后諸項評分與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05）。3組首次治療后、2周治療后組間比較表明，30、60、90 s組總分及癥狀、體征評分呈升高趨勢，VAS評分呈下降趨勢，統計學表明30 s組分別與60、90 s組相比，組間差異有統計學意義（P＜0.05），60組與90 s組組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

因此，可以看出津沽傷科推拿捏穴手法點按60 s和90 s為緩解CSR即刻和持續癥狀、體征的最佳時間點，兩者療效不具有統計學意義，對于臨床治療而言，可以選擇點按60 s，既可以保證臨床療效，又可以優化診療時間。