調督舒筋手法聯合康復訓練對腦梗死患者軀干功能及血管新生因子的影響*

李昭瑩 ，李炯偉 ，楊然 ，張振偉

（1.河北中醫學院研究生學院，石家莊 050091；2.河北省中醫院康復醫學科，石家莊 050011）

腦梗死（CI）是指因腦部血液循環障礙所致大腦失去血液充盈，引起局部腦組織缺血性壞死，從而出現一系列神經功能缺損癥狀[1]，80%CI患者會遺留不同程度的功能障礙和殘疾[2-3]。之前對于CI的康復治療更著重于患側肢體功能障礙的恢復，忽視了疾病發生后軀干活動功能喪失的問題，也就是軀干控制障礙。軀干控制障礙是罹患CI后主要的功能障礙之一，臨床表現為軀體肌肉功能及活動喪失，進而導致患者平衡、步行以及日常生活等一系列功能障礙，軀干功能的恢復是患者功能恢復的基礎，在疾病恢復進展中愈發重要。

目前針對CI患者軀干控制能力喪失的康復治療以現代康復訓練為主，包括軀干控制訓練、本體感覺神經肌肉促進技術等，在恢復中樞神經損傷患者的功能方面發揮較好作用。而早在《素問·玄機原病式》中劉元素就強調了推拿導引之法在腦卒中功能恢復中的地位，“所謂中風口噤筋脈緊急者……宜早令導引摩按……令人以屈伸按摩挽之，使筋脈稍得舒緩”，并有研究表明在腦卒中的偏癱下肢功能恢復上，綜合性的康復療法要優于單純傳統康復手法[4]。基于此，本研究在采用常規現代康復訓練的基礎上，結合中醫理論知識，聯合調督舒筋手法治療CI患者，以期進一步提高CI患者軀干控制能力提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中關于腦梗死的診斷標準，急性起病，局灶或全面神經功能缺損，排除非血管性病因，腦電子計算機斷層掃描/磁共振成像（CT/MRI）排除腦出血。

1.1.1.2 中醫診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準》[6]主癥：偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發嗆、目偏不瞬、共濟失調；急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀；發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。

1.1.2 納入標準 1）發病次數≤2次，病程2周～6個月。2）伯格平衡（Berg）評分≤40分且軀干損傷（TIS）評分≤17分。3）神志清楚，病情穩定，無其他急性疾病及嚴重并發癥。4）自愿參與試驗并簽知情同意書，配合研究相關治療措施的患者。

1.1.3 排除標準 1）腦梗死急性期昏迷、再次發生腦梗死風險大者。2）合并嚴重并發癥和重要器官衰竭。3）重度骨質疏松患者。4）其他原因導致軀干控制障礙癥狀者。5）患有精神疾病，依從性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 選取2019年6月—2021年6月在河北省中醫院康復醫學科住院或門診CI患者70例。按照就診順序編號利用SPSS 26.0軟件制作隨機化表格，按1∶1比例隨機分為對照組和觀察組各35例，按照就診順序隨機進行分組。

1.2.2 治療方法 參照《中國腦血管病防治指南》[7]，對兩組患者進行血壓穩定、降糖調脂、改善循環等腦梗死內科治療，使患者各項指標處于適宜狀態。

對照組采用單純康復訓練療法：1）軀干控制訓練：患者仰臥位，維持屈髖屈膝姿勢進行單側手觸碰對側膝蓋的肌力訓練；之后進行下肢左右擺動的軀干及骨盆旋轉訓練；再維持坐位使患者行雙手分別同側移動的軀干側屈訓練；最后患者在治療師輔助下接受站立位狀態下的軀干屈曲、旋轉、側屈訓練。以上訓練10次為1組，訓練3組。2）本體感覺訓練：治療師分別對患者坐位軀干伸展和屈曲施加阻力，使其伸肌與屈肌保持離心性收縮；之后使患者接受牽拉和阻力以及相反方向的軀干拮抗肌訓練，訓練時間為1 min。3）床上橋式運動：患者在治療師指導下行雙側橋式運動，以骨盆離開床面為準，維持3 s。每日訓練1次，每周訓練5次，共訓練4周。

觀察組采用調督舒筋手法與康復訓練相結合。患者先接受康復訓練，再接受調督舒筋手法治療，并保證康復訓練與推拿手法在同一天進行。康復訓練同對照組。調督舒筋手法具體方案為：患者取仰臥位，治療師對患者印堂、神庭、百會穴位行點揉法進行放松，然后用抹法從印堂抹向兩側太陽，輕揉太陽穴，然后用一指禪推氣海穴，操作約1 min；患者取俯臥位，治療師沿督脈走行從大椎至長強進行揉法放松，施法作用于膀胱經所過腰背部、臀部，然后在患者腰背部膀胱經及經筋走行經過的部位行彈撥法操作，對于發現的較硬的條索硬結要重點彈撥，之后用掌根推法在督脈大椎至長強反復操作3遍，然后依次點按按揉風府、風池、天柱、大椎、至陽、命門、長強、脊柱兩側夾脊穴，點穴時力度要緩慢下沉，每穴點按按揉約1 min，最后以擦法在大椎、督脈所經腰部附近以透熱為度。每日1次，每次治療40 min，每周治療5次，共治療4周。

1.3 觀察指標及療效評定標準

1.3.1 血清中血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、促血管生成素-2（Ang-2）水平 分別抽取2組患者治療前及治療4周后空腹靜脈血5 mL，經離心后取用血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清VEGF、bFGF及Ang-2水平，相關操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.2 軀干控制能力 通過軀干損傷量表（TIS）測定，其包括靜態平衡、動態平衡以及協調3個分量表，用以反應軀干損傷情況，總分23分，得分越低軀干控制能力越差。

1.3.3 平衡能力 采用Berg平衡量表（BBS）評定，共有14項內容來評估患者平衡能力變化，滿分56分，得分越高提示其平衡能力越好，＜40分提示有跌倒的危險。

1.3.4 運動功能 采用下肢Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA），分別按坐位、臥位、站位測試患者正常反射活動以及運動模式，滿分22分，得分越高運動功能越好。

1.3.5 臨床療效判定 參照《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[8]中推薦原則以TIS量表評分進行臨床療效評估。顯效：TIS評分治療前后改善率≥50%；有效：50%＜TIS評分治療前后改善率≤30%；改善：30%＜TIS評分治療前后改善率≤10%；無效：TIS評分治療前后改善率＜10%。總有效率=（顯效例數+有效例數+改善例數）/總例數×100%

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組治療前后的比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 所納入70例患者中對照組男19例，女 16 例，年齡 40～68 歲，平均年齡（55.29±8.33）歲；病程 29～149 d，平均病程（70.27±23.99）d。觀察組男19例，女 16例，年齡 43～69歲，平均年齡（56.63±7.86）歲；病程 27～105 d，平均病程（74.23±17.69）d。兩組患者在性別、年齡、病程上顯示差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平 治療前兩組患者血清VEGF、bFGF、Ang-2水平比較無統計學差異（P＞0.05），治療后兩組患者血清 VEGF、bFGF、Ang-2 水平均升高（P＜0.05），且觀察組升高水平顯著優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平的比較（±s）Tab.1Comparison of the serum levels of VEGF，bFGF，Ang-2 of patients before and after treatment（±s）

表1 患者治療前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平的比較（±s）Tab.1Comparison of the serum levels of VEGF，bFGF，Ang-2 of patients before and after treatment（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 例數 bFGF（pg/mL） VEGF（ng/mL） Ang-2（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 18.58±5.42 27.63±7.59* 387.65±53.63 441.56±70.04* 28.09±4.13 33.45±4.28*觀察組 35 18.90±4.68 33.26±7.90*# 381.73±54.02 482.00±69.50*# 27.41±4.69 37.75±5.06*#

2.3 兩組患者TIS評分比較 治療前兩組患者TIS量表（包括靜態平衡、動態平衡、協調）比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者 TIS 3 個分量表評分均升高（P＜0.05），且觀察組評分顯著優于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 患者治療前后TIS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of TIS scores of patients before and after treatment（±s） 分

表2 患者治療前后TIS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of TIS scores of patients before and after treatment（±s） 分

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 例數 時間 靜態平衡 動態平衡 協調 TIS總分對照組 35 治療前 6.03±0.61 4.74±2.65 0.11±0.40 10.91±3.09治療后 6.51±0.50* 6.11±1.96*0.17±0.45*12.80±2.49*觀察組 35 治療前 6.09±0.70 4.60±2.44 0.29±0.62 10.97±3.26治療后 6.86±0.35*#8.11±1.10*#2.34±0.83*#17.34±1.81*#

2.4 兩組患者BBS及下肢FMA評分比較 治療前兩組患者BBS及下肢FMA評分比較無統計學差異（P＞0.05），治療后兩組 BBS 及下肢 FMA 評分均升高（P＜0.05），且觀察組評分顯著優于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 患者治療前后BBS及下肢FMA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of BBS and lower limbs scores of patients before and after treatment（±s） 分

表3 患者治療前后BBS及下肢FMA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of BBS and lower limbs scores of patients before and after treatment（±s） 分

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 BBS FMA對照組 14.60±7.00 11.14±1.80 19.03±7.59* 14.77±1.35*觀察組 15.40±6.53 11.26±1.65 26.06±7.90*# 19.09±1.56*#例數35 35時間節點治療前治療后治療前治療后

2.5 兩組臨床療效比較 治療后觀察組患者總有效率為91.42%，高于對照組的74.28%。見表4。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較Tab.4 Comparison of the clinical efficacy of patients between the two groups after treatment 例

3 討論

CI作為臨床常見的神經系統疾病，發病趨勢與日俱增，具有高致殘率和高病死率。有證據表明，在大部分腦卒中幸存患者的預后中，軀干控制能力的喪失對功能獨立和整體恢復有重大影響[9]，會增加患者疾病恢復期的臥床時間，增高并發癥的風險。因此關注CI的治療，改善患者軀干控制能力，在疾病的發展與預后方面有重大影響。CI的發生中斷腦組織的血供給與氧供給，腦細胞因而凋亡壞死，此時依靠血管新生挽救缺血半暗帶，重新建立腦組織供血聯系成為治療關鍵。VEGF、bFGF、Ang-2均為具有代表性的血管新生因子，VEGF、bFGF是微血管重塑新生的重要細胞因子，VEGF的表達可以反映新生血管的數量和活躍狀態[10]，它能夠干預血管生成的分子靶標增加血管通透性引導血管重塑與新生，通過與VEGFR/Flk1受體的結合減輕神經元損傷并抑制海馬細胞凋亡[11]；并且上調VEGF的表達可以增強局灶性腦缺血的耐受，激活磷脂酰肌醇-3-激酶途徑發揮保護神經的作用[12]。bFGF通過與成纖維細胞生長因子受體結合誘導血管內皮細胞增殖，增強細胞間隙通訊調節，使之原有血管外形成新血管，以促進側支循環的建立[13]。Ang-2與Tie2受體結合，能控制內皮細胞增加血管可塑性，調控缺血半暗帶區域血管新生改善血流量[14]。研究表明血清中VEGF、bFGF的濃度與急性腦梗死側支循環建立具有顯著正相關性[15]，上調相關因子的表達能明顯改善癥狀和預后。實驗研究表明電針急性腦梗死大鼠“水溝”，可上調大鼠Ang-2與Tie-2的表達，促進缺血半暗帶區域血管新生[16]。總之，VEGF、bFGF、Ang-2共同參與了CI的疾病過程，能有效促進血管重塑新生，減輕神經功能缺損癥狀的同時改善康復期預后。因此觀察患者的血清VEGF、bFGF、Ang-2水平，對腦梗死患者的病情觀察具有重要的參考意義。

軀干控制是中樞神經調控，脊柱、韌帶及軀干核心肌群協調配合所產生的運動能力，CI發生后中樞神經功能缺損，影響了大腦對相關運動感覺信息的處理分析[17-18]，最終導致支配軀干核心肌群的神經異常，致使包括腹橫肌、膈肌、多裂肌、腹內斜肌、腰方肌等在內的深層肌群調控腹內壓的肌肉收縮能力降低，造成維持脊柱功能性穩定能力減弱，支撐局部維穩功能下降；腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌等表淺核心肌群收縮調節脊柱運動方向能力喪失，使脊柱抗阻施加在軀干外力的能力減低，從而出現軀干肌肉功能下降和軀干活動喪失，最終導致軀干控制障礙，嚴重影響日常生活質量。當前針對CI患者軀干控制障礙的治療，臨床上多采用現代康復訓練，依據運動解剖學、姿勢控制以及運動控制原理，調整軀干協調，增強脊柱局部穩定性，加強肌肉力量，改善神經肌肉癱瘓患者肌力異常、運動控制障礙等問題。Van Criekinge等[19]發現軀干控制訓練在軀干損傷恢復和重心穩定方面有顯著作用，并對患者下肢運動和步態恢復奠定基礎。樂琳等[20]在基礎治療基礎上聯合本體感覺神經肌肉促進技術，結果發現表面肌電圖顯示健患側腹直肌與豎脊肌的均方根值均明顯提高，通過加強健患側軀干肌群的力量，改善偏癱患者控制及平衡能力。高潤等[21]證實核心肌群的力量訓練可以明顯改善卒中患者足底壓力、橢圓中心軌跡等參數指標，并通過改善軀干控制能力降低跌倒風險的發生。故本研究對CI患者進行現代康復訓練以興奮神經肌肉活動，恢復中斷的神經肌肉傳導，通過本體感覺的傳輸激活興奮收縮-耦聯與肌肉收縮，活躍肌肉傳入神經，加強脊髓運動神經元和外周肌肉的聯系反饋作用，達到神經功能重塑[22]，改善軀干控制能力。

CI后軀干控制功能障礙歸屬于中醫學“經筋”范疇，聯系癥狀表現可知其與督脈關系密切。《難經·二十八難》中有言：“督脈者……并于脊里……上入于腦”，則督脈通髓達腦，并與脊柱同行于人體中軸線，而督脈為一身陽氣之本，督率背部之陽和諸陽經。經筋作為“一身之樞紐”是人體運動的支撐和基礎，想要發揮“束骨而利關節”和“全體之運動”的功能就離不開陽氣的溫煦推動之力。所以督脈陽氣的通達與充盈是發揮經筋功能的基礎，也是維持人體運動與控制的前提。經臨床觀察發現CI患者的發病基礎為腦髓受損，神機失養，所表現出來軀干控制功能異常的發病關鍵是督脈失調，經筋痹阻。本研究以通調督脈，舒筋行痹為原則，在“調督舒筋”理論指導下對CI患者進行研究，選取督脈經神庭、百會、大椎、至陽、命門、長強、足太陽膀胱經以及夾脊穴。其中百會穴位于巔頂，聯系腦部，是調節大腦功能的要穴，可謂《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會。”且為諸陽之會，按揉可以激發人體精氣神之大會，使經絡通達，陽氣充盈；大椎位居背部極上，是三陽經與督脈交匯之地，陽氣最盛為陽中之陽，為調理陽氣之總綱之穴；至陽穴于第7椎節下間，是督脈氣所發之地，《素問·集注》記載：“至陽者，謂陽之至盛而無極。”命門穴屬督脈腧穴，內藏命門相火，按揉刺激可激發稟藏的督脈盛陽之精氣；長強為督脈之大絡，《針灸甲乙經》言：“脊急強，長強主之。”夾脊穴位于足太陽膀胱經之背俞穴和督脈之間，可溝通兩經氣血并調節臟腑的功能。諸穴合用，共奏通調督脈、舒筋行痹之功。

綜上所述，調督舒筋手法聯合康復訓練治療腦梗死患者，能發揮中西醫結合的優勢，有效改善患者軀干控制功能，上調VEGF、bFGF、Ang-2的血清水平，提高患者運動能力和改善預后，相比單純康復訓練的療效更可觀。但本研究尚未從中醫分析其辨證論治，以及開展相關隨訪調查的研究，今后需擴充樣本，開展中醫證型分析并深入探究康復療效的長久目標觀察，并挖掘中醫康復療法的應用，更好的發揮中醫藥服務于臨床的優勢。