企業建立員工補充醫療保險制度的有效管控措施

◎卯趙安健

我國在構建基本醫療保險制度的時候遵從低水平，廣覆蓋的原則，而企業建立的員工補充醫療保險制度能夠在一定程度上補充基本醫療保險的不足，這對于國家、企業和個人來說都具有非常重要的意義。本文通過闡述企業建立員工補充醫療保險制度的意義及主要方式，分析了企業建立員工補充醫療保險制度存在的問題，并針對這些問題提出了有效的管控措施。

我國發展社會主義市場經濟的最終目標就是實現全體人民的共同富裕。因此，我國一直在人文方面加強建設力度，尤其在醫療保障方面是我國人文建設的核心內容。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44 號），國家為了在醫療保險方面能夠具有更好的保障，給予了大量的政策支持及稅收優惠。而企業經過建立補充醫療保險并運行一段時間后，也在一定程度上暴露出現行補充醫療保險制度管理上的問題，并對企業的穩定發展造成一定的影響。

一、企業建立員工補充醫療保險制度的意義

企業補充醫療保險是企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。補充醫療保險是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。建立補充醫療保險制度具有以下重要意義：

（一）滿足國家的發展要求

建立企業補充醫療保險制度，可以完善我國多層次醫療保障體系，提高我國整體的醫療保險水平。一方面企業建立補充醫療保險制度后，本企業參保員工可以根據自己的醫療保險額度，選擇自己承受能力范圍內的醫療費用，選擇去相應等級水平的醫療機構就診，充分合理的利用不同等級水平的醫療資源，滿足參保員工不同層次的醫療需求，使得醫療資源得到最合理的配置。另一方面，建立補充醫療保險后，企業參保人員相關的醫療費用就由國家、企業和員工共同負擔，可以有效減輕國家和政府的財政負擔。有效安撫患病職工因醫療費用無法滿足而對社會產生的不滿情緒，有利于構建和諧社會，實現社會安定團結，促進國家全面發展。

（二）有助于增強企業凝聚力，實現企業的穩定發展

國家財務部在《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》（財稅〔2009〕27 號）中明確，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。該措施使建立補充醫療保險制度的企業能享受國家規定的稅收優惠政策，一定程度上降低企業稅負并實現資金保值增值。同時，企業的穩定發展需要員工的積極推動，企業為員工提供相應的福利并解除了員工的后顧之憂，員工能夠將全身心投入到工作中提高勞動生產率同時促進企業實現長久穩定的發展，也是企業增強自身競爭力，激勵人才隊伍、引才留才的重要舉措。

（三）有助于緩解員工醫療負擔

企業建立員工補充醫療保險制度，可以降低員工的醫療壓力。員工在日常工作和生活中面臨意外傷害、意外身故、重大疾病等非主觀因素導致的客觀風險，一旦發生將會給職工及其家庭帶來沉重的醫療負擔和因病致貧、因病返貧的隱患，給家庭帶來巨大的經濟負擔并影響到整個家庭的正常生活。基本醫療保險雖然為人們提供了一定的保證，但仍很多項目需要自費且費用也較高，加上醫療費用有起付線等相關規定的限制，從而為員工帶來了沉重的醫療費用負擔。企業建立的補充醫療保險制度在一定程度上彌補了基本醫療保險的不足，能夠有效幫助員工承擔醫療費用，減輕了員工心理上和經濟上的負擔，充分體現了企業的人文關懷。而對于員工來說，建立補充醫療保險職工個人不需繳費，但帶來的保障能夠在一定程度上減輕員工的經濟負擔，不僅可以幫助員工盡快恢復身體健康，同時還能幫助員工盡快回歸工作崗位并更加積極地投入到工作中，助力企業提升凝聚力，為企業創造更多的經濟效益。

二、企業建立員工補充醫療保險制度的主要方式

（一）建立途徑

1.自上而下確定。

企業建立自上向下的員工補充醫療保險制度，是指的企業自制定此項計劃之后，以自上而下的方式逐層發出指示，從而在企業中全面推廣此項制度。企業在制定制度的過程中常常會以自身資源的優劣勢為基礎，并在以企業發展戰略為導向的前提下，采取連鎖式的戰略規劃，而企業員工補充醫療保險只是企業人力資源戰略中的一部分。企業在對員工補充醫療保險制度進行構建的時候，以宏觀角度進行考慮，基于自身發展戰略基礎之上，先對市場現狀進行分析，然后對自身的財務狀況和經營情況進行考慮，并對員工的離職率和工作滿意度等指標進行衡量，同時借鑒同行業其它企業的工作方法，最終企業會邀請專業咨詢公司針對企業自身的實際情況制作出最貼合企業發展需求的合理計劃。無論企業采用哪種方式，最終的目標就是希望能夠留住人才，降低離職率，但是卻沒有基于員工的實際需求出發考慮。

2.自下而上建議。

企業建立自下而上的員工補充醫療保險制度，是指在員工積極參與的帶動下促使企業的高層管理者從頂層制度層面開始進行實施。員工根據自身對醫療方面的需求，結合自己的福利待遇情況提出倡議。由于員工個人力量有限，所以他們對自發組織到一起，依靠工會的力量來發揮強大的推動作用。相對于專業公司而言，員工的方案缺乏精細化，但是目標卻很直接明了，只要能夠解決自身承擔的巨大的醫療壓力即可，很少從企業的發展和經營角度進行考慮。企業在獲知員工的倡議之后，如果企業資金條件允許，且倡議內容與企業發展沒有存在矛盾和沖突，企業則會尊重員工的倡議，從員工的需求角度進行考慮并確定企業補充醫療保險制度。

（二）建立方式及類型

1.企業自辦自管。

補充醫療保險是指由企業自行出資并確定建立補充醫療保險的保障范圍及保障額度，由企業人事部門及財務部分具體負責補充醫療保險的管理及賠付等各項具體業務。自管模式的優勢在于業務穩定且相關費用報銷為據實報銷，大大減少企業對補充醫療保險的相關運營成本；而劣勢也很明顯，相應補充醫療費用計提的資金滯留企業財務賬上，且報銷管理存在財務管理風險大、報銷周期長、票據審核難、保障體系不健全等問題，且若發生相關大額醫療費用的情況將會限制于企業自管費用的制約機制，存在相關醫療保障體系抗風險能力不足，風險控制難度大的痛點和難點。

2.委托三方進行管理。

為員工提供更完善的補充醫療保障、及更便捷、高效、專業化、一體化的補充醫療服務，可考慮采用委托三方管理的模式，即企業作為投保人向保險公司投保并委托管理相應資金。托管模式的優勢一是完善了補充醫療保障結構體系，為保障企業員工意外傷害、重大疾病風險、就醫及購藥需求，建立綜合型補充醫療保障方案。為全面完善員工補充醫療保險計劃，更好地提升員工獲得感和幸福感，加強人才激勵效果，建議通過每年投入小額固定成本，采取杠桿型保障的方式保障未知風險，在現行補充醫療制度上增加因意外導致的身故、殘疾保障，疾病身故、重大疾病等杠桿型保障險種。二是將企業人員從票據審核、費用報銷等繁瑣業務中抽離出來，讓專業的人做專業的事，充分發揮保險公司專業經營優勢和管理特長，使補充醫療保險基因運用更有效率、理賠服務更加方便快捷。三是能通過企業團購議價優勢為企業員工購買保險公司的高附值產品及增值服務，讓員工以優于市場的價位為本人或直系親屬自費購買相應保險產品，進一步構建醫療保障第三支柱體系。但托管模式也有一定的缺陷，一是業務穩定性不強，與企業合作的保險公司并不一定長期穩定的固定是某一家；二是杠桿性投保本就是企業與保險公司的一場博弈，如當年企業員工實際發生費用遠低于企業投保所花費的費用，會大大增加當年企業的成本負擔。

三、企業建立員工補充醫療保險制度存在的問題

（一）缺乏過程管控

目前，大多數企業在建立員工補充醫療保險制度的時候暫未能做到全過程監控，主要體現在以下幾方面：第一，沒有深入了解員工補充醫療保險的實際狀況。部分企業中關于補充醫療保險類的工作都是由財務部門或人事部門負責管理，在建立員工補充醫療保險制度的過程中，如果員工發生費用后沒有按照相應的規定提前報備或及時報銷，相關部門未及時了解員工具體情況，且補充醫療保險報銷時間基本都是有規定的，容易發生漏報醫療費用的情況。第二，宣傳力度不夠，普及效果較差。這種情況發生在企業對補充醫療保險方面的信息宣傳不到位，致使部分員工根本沒有獲得相關的醫療保險信息，甚至大多數員工也沒有這方面的意識，從而導致員工都沒有去申報補充醫療保險報銷事宜，影響了他們享受這一福利的權利。尤其是在企業沒有很好的對補充醫療保險相關福利進行宣傳和推廣，而員工卻了解到相關管理人員能享受此項福利的時候，員工會認為他們被區別對待了，不利于增強員工的歸屬感和榮譽感，并影響到員工的工作積極性和工作熱情，從而對企業的穩定發展產生一定的負面影響。

（二）缺乏搭建動力

非公益性質的企業在開展任何一項服務活動和生產經營活動的時候基本都是以營利為目的實施的，在激烈的市場競爭中企業只有不斷提升自身的核心競爭力才能更好地生存和發展，因此，企業在建立員工補充醫療保險制度方面的動力并不充足。主要體現在：第一，在制度保障方面，相對于城鎮職工醫療保險來說，企業補充醫療保險是企業自主決定是否建立的，相對于國企的企業擔當和使命感，私企出于成本、利潤和效益的考慮，基本未為員工建立補充醫療保險制度。第二，取決于企業員工年齡層次結構，一方面企業員工平均年齡較低的，企業可通過投入較少的成本保障補充醫療來獲取員工更高的忠誠度，也可能認為基本醫療能夠基本保障年輕員工的基本需求，并不需要構建額外的補充醫療保險；另一方面，如企業員工平均年齡趨于老齡化，企業將會投入更多的資金進行補充醫療保障，極大的考驗了企業的經營壓力及企業的擔當感。第三，基于企業管理者的認知水平，除了成本壓力之外，企業管理者對補充醫療保險的重視程度和認知程度極大的決定了本企業是否能夠建立補充醫療保險制度。

（三）過多考慮平衡性

補充醫療保險是基本醫療保險的補充，只有參加了基本醫療保險的人群才可以建立并享受補充醫療保險相關保障。有些企業性質決定了企業用工形式，如合同制員工占少數比例，勞務派遣及外包占企業的大部分，該企業建立補充醫療保險制度能夠保障的范圍將是極少數部分，容易引起員工的不平衡心理和不穩定的狀態，這種情況下，往往企業管理者為追求企業的平穩發展，不愿建立補充醫療保險制度。

四、企業建立員工補充醫療保險制度的有效管控措施

（一）加強過程管控

根據中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于國有企業退休人員社會化管理的指導意見的通知》中提到，按照老人老辦法“國有企業退休人員原享受的補充醫療保險、醫療互助幫困等相關待遇仍按原渠道解決，確保待遇水平不降低”。故目前企業建立員工補充醫療保險的參保對象，不僅指的是在職員工，同時還涵蓋了退休員工。企業建立員工補充醫療保險其實就是為了幫助員工減輕大額醫療費用負擔，而主要對象其實更多是退休的老員工、因病致貧、因病返貧以及一些在經濟上面比較困難的員工。企業在支付補充醫療相關費用后應對每年度報銷的金額、報銷病種類型以及報銷年齡結構做一個數據統計，能夠在對應群體費用發生大波動的情況下更快的發現異常情況并做處理，如提醒對應群體的員工可以報銷費用了、或了解到員工健康情況是否已經痊愈等，更好地體現企業人文關愛。此外，企業可通過多種類補充醫療保險政策宣傳方式的辦法來盡量確定每一名企業員工能夠知曉并享受相關福利保障，如制定宣傳計劃、擬寫宣傳方案，完成相關宣貫會資料定稿，然后進行現場宣貫，還可以通過印發海報、微信公眾號等新媒體方式進行宣傳，積極引導并向員工普及補充醫療保險制度相關情況，及時解決員工遇到的困惑，切實讓員工感受到來自企業的關懷，宣傳內容應貼近群眾，宣傳成果應實事求是，宣傳方式應全面覆蓋，以達到增強吸引力、公信力的宣傳效果。

（二）提升搭建動力

目前我國企業補充醫療保險發展仍面臨諸多的困境，如國家對企業和個人參加企業補充醫療保險激勵不足，但是機會也往往寓于挑戰，根據羅納德·H·科斯的制度變遷與發展的探討，我國企業補充醫療保險存在兩大發展機遇：一是企業補充醫療保險制度為企業提供企業效率調整途徑的自發發展，二是補充醫療保險走健康管理的路徑帶來醫療生態圈交易費用降低的可能，企業補充醫療保險各方相關主體促進其協同發展。一方面，企業應由醫療費用報銷為主轉向兼顧健康管理的保障方式，通過關心關愛員工健康生活，促進員工自我健康管理等措施減輕企業搭建補充醫療保險制度帶來的成本負擔；另一方面工會可以充分發揮自身的帶頭作用，通過多渠道發力為企業建立此項制度提供動力保障，為企業盡快建成并落實補充醫療保險制度增加動力。此外，還應加強政策宣導力度，加強企業管理人員對補充醫療保障體系建設特性的認識，謹慎決策，既防止過度保障增加企業成本壓力，同時也建議應從人文關懷的角度為員工購買一份醫療保障。

（三）靈活動態管理

企業應結合自身的實際情況和經營規模等來對補充醫療保險制度進行動態的優化和調整，同時，應在企業內部制定和執行統一的保障辦法，這樣既突出補充醫療保險的保障功能定位，又有利于企業內部員工的輪崗交流工作。在制定保障制度方面，如企業選擇自管模式的，可以考慮在內部新增單獨的管理崗位專人辦理員工補充醫療保險事項，也可以在幾個經辦部門之間聯合成立組織機構，針對員工補充醫療保險共同辦理，可在一定程度上分工合作，分職責運行；如企業選擇托管模式的，應在與商業保險公司簽訂合同前確定委托管理的補充醫療保障范圍、保障額度及保障險種，之后將由保險公司按照合同約定全權承擔企業員工補充醫療保險辦理事宜。如自管及托管模式均不適用于一些企業目前管理模式的，可以考慮采用自管加托管的組合管理模式，結合企業實際情況靈活調整模式。目前，我國在對醫療保險進行改革之后，一些商業保險公司條款和理賠程序呈現出日益復雜化的趨勢。各企業在建立補充醫療保險制度時應從補充醫療保險的功能定位及員工保障角度出發，避免發生“好心辦壞事”的情況，真正從福利保障以及服務員工等方面綜合考慮，扎實推行補充醫療保險制度實施，切實保障員工切身利益。

結束語

綜上所述，進入新時代之后，人們的生活水平逐漸得到了大幅度提升，隨之而來的是醫療保險需求也呈現出持續增長的趨勢。企業建立員工補充醫療保險制度在很大程度上彌補了我國基本醫療保險中存在的不足和缺陷，成為我國醫療保險體系中的重要組成部分。企業在實施此項制度的時候應結合實際以及運營過程中存在的問題制定出有效的管控措施，以便為企業建立及優化完善補充醫療保險制度提供動力和保障。