“太陽-陽明-少陰”傳變分期下痛風性關節炎的病理機要探析

鄧鑫 黃泰維 朱明雙

摘要：痛風性關節炎作為臨床常見病，以高尿酸高嘌呤為病理基礎，進而晶體沉積形成關節炎癥，臨床治療常以清熱解毒、祛濕利水為治療大法。通過“六經治痹”理論，總結痛風性關節炎在特殊三經位置上的病理特點及治療法則，以期為痹癥理論提供新視角。

關鍵詞：太陽;陽明;少陰;痛風性關節炎

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0016-03

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是一種常見骨科疾病，病理機制主要為嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導致高尿酸狀態，進而誘導尿酸晶體沉積的晶體性關節炎，嚴重者可形成痛風石及關節畸形[1];其主要表現為疼痛、腫脹、灼熱、關節變形及功能障礙;病理因素主要囊括遺傳基因、飲食方式、嘌呤代謝等[2]。

GA歸屬中醫“痹證”范疇。《黃帝內經》首以風、濕、寒病因差異分為“痛痹”“行痹”“著痹”論之;《傷寒雜病論》中載“白虎歷節”之痹癥病名;《丹溪心法》主張以“肥人多痰濕，瘦人則血虛”體質特點辨治;明清《證治準繩》始重內生邪氣在痹癥診治過程中的作用。現今臟腑辯證、衛氣營血辯證及病因辯證的主流思維切入下的診療方案側重病理因素對GA的影響，而缺乏對GA之痹在“多關節”“多部位”“多臟腑”病理特點的認識[3]。近代以來，經方學派的方證辨證體系對GA認識集中于單一方證結合的癥象分析及處理，尚未系統性明晰GA漸進性、多發性的病變特點。故筆者以“六經辨痹”為基礎，提出GA在“太陽-陽明-少陰”三經分期下的病理特點及診療方案。

GA分為急性GA和慢性GA，其中急性痛風性關節以紅腫熱痛為主，疼痛至極時可痛如刀割，多首發足第一跖趾關節;慢性GA疼痛不顯，但功能活動明顯受限，常并病發痛風結節以致關節畸形。

1 三經次第傳變對GA的病理歸納

1.1 太陽門戶，痹之所發 風、寒、濕邪為痹癥常見病理因素，侵襲太陽門戶，太陽經氣受邪，衛陽閉塞，不得盡伸，致肢體疼痛，屈伸受限;邪正相爭則致發熱，此為諸痹初期的常規病理變化階段。作為早期病變方式，GA亦受邪氣外感的影響較為突出，故早期GA太陽本經所發癥狀與他痹相類，需注意他經致病特異表現。另，太陽經水受擾，表里經脈亦受其困，足太陽膀胱經失司水運，以致尿酸水濁難泄，機體形成高尿酸病理狀態，待痹病發。仲景示痹癥在早期病變注意兼并太陽經證病變，明確指出痹證發作受外邪傷風受冷等因素的影響，后世劉完素以玄府學說舉枚亦是太陽痹證的衍生。如《傷寒雜病論》載麻杏薏甘湯所致太陽陽明合病下的濕熱痹癥狀表現主要為疼痛、發熱、身重或腫等癥狀形同早期GA或多次復發GA的初期表現。

此階段病機當為外邪附表，太陽經氣受擾，治療大法當循解表祛邪，偏寒者以葛根湯加減解表除寒，加以荊芥、防風等類祛除表寒;偏熱者以越婢湯透郁除痹，寒熱不顯者當以桂枝芍藥一類清除外邪，調和營衛;體虛者當顧護中陽，輔以干姜、茯苓及白術等[4]。

1.2 陽明竭熱，以發歷節 GA以高嘌呤及高尿酸為病理基礎，進而導致尿酸鹽結晶沉積以發關節炎癥。此期疼痛劇烈，古有痛如虎蝕之稱;典型發作期常有紅腫熱痛、痛不可觸的之狀。陽明內聯脾胃，主五谷消化，承太陽邪氣入里，受邪竭熱，煎熬胃中津液，則脾津胃液無存，無以潤化四肢端末，又加之攝入嘌呤肥厚之物，以致病理結晶沉積堵塞關節肢端，以成屈伸不利，活動受限之態;竭熱之邪致關節內破發向外，以發紅腫熱痛之癥。經絡循行上，足陽明胃經從頭走足，貫穿髖、膝及踝等痛風好發部位，且以上皆為肢端聯系之關節，亦成尿酸鹽結晶留存之所;陽明經亦含手陽明大腸經，自手經兩谷間循上臂至手，其循經指間關節、肘關節亦是痛風好發;與足陽明胃經相表里之足太陰脾經為水谷化物關鍵經脈，其脈衰則臟生痰濕，其起足至頭，為足三陰脈，基“陽化氣，陰成形”之論，沉積陰質趨下，或為第一跖趾關節為痛風最為好發之地。

此階段多為GA急性發作期，疼痛難耐，熱腫明顯，當由陽明尋道。以陽明竭熱為主要病機，其治療當以清邪熱生津水為要。如仲景常以白虎湯加減釋陽明熱竭之歷節，清陽明經熱，生藏水胃津;后世《活人術》亦載白虎加術湯之清溫燥濕解陽明燥熱。而陽明合太陽病者，此為邪在表未盡入里，亦未盡除，且邪氣擾動陽明經熱，竭枯津水，當以麻黃杏仁薏苡甘草湯外解邪表，內清熱兼燥濕。陽明太陰病者，此外有邪氣未除，陽明受熱，邪氣進一步入里擾太陰陰水代謝，以致水腫，小便不利，當以越婢湯加術湯解表利水復津[5]。陽明本經病熱者，此經熱擾動脾胃化物不利，當以白虎湯清泄里熱，若津虧者可予白虎加石膏湯清熱生津，若濕濁泛溢則當以白虎加蒼術湯清熱燥濕。

1.3 少陰虧虛，津微難固 因內津虧損及外邪刺激，GA呈間歇性發作。尿酸鹽結晶沉淀于關節及軟組織等部位，反復刺激引起關節慢性炎癥及纖維滑膜組織增生，以發痛風結節，甚則骨質破壞及關節畸形。間歇發作者多遷延難愈，體內尿酸水平往往較高，而尿酸代謝與腎臟關系密切，腎臟功能受損，腎小管重吸收和分泌功能下降，減低尿酸排泄速率，致尿酸留積體內，尿酸積于關節則為GA，積于皮下則為痛風石，積于腎臟則為痛風腎。長期反復罹患GA導致尿酸大量蓄積且反復生成，進一步破壞腎功能分解排泄的能力。故GA多發于中老年男性，此階段腎氣虧虛，化源不足，無以濡養筋骨關節，以致結晶留存窠臼難除淤阻脈絡，胡希恕先生示：“痹多在少陰”，指出痹證在后期病理過程中少陰臟腑經脈的重要地位。

故慢性GA或GA間歇期，此為腎氣虧虛，無以化源精微，分泄水液，以至于水液或儲或溢，治療當重視補腎調元，顧護內焦，通調水運之機。水液不利者當以五苓散利水祛濕;畏寒微寒者當以麻黃附子甘草湯微發其汗，溫陽歸原[6]。體節疼痛者當以附子湯溫陽助行;小便不利兼肢體沉重者，當以真武湯利水溫陽[7]。

2 三經分期下GA的治療機要

太陽、陽明、少陰經氣病變下的GA的病理特點及診療各不相同，然臨床診治中往往三經合病成痹和病變全過程中的連續性、系統性治療占據重要地位，故而在疾病急性期、慢性期及間隙期當循全面次第性的治療方案。

太陽期病變，一般著重于外邪附體，病邪性質多以風、寒、濕為主，當注意病邪化熱化濁之態。化熱位于表，其表熱內虛的特點需注意清除表熱，其內虛或為虛寒或為虛熱，當不可祛表邪亂內經;化濁則易擾動中焦水運代謝，水運一壞則邪氣滋膩叢生，經久難去，故當在不壞之時提中運濕，中氣上承以充驅表之力，下夯以實內津損毀。陽明期病變，當重病邪傾向為熱毒或為熱濕。熱毒者發病迅速，疼痛劇烈，紅腫顯著，毒為熱之極，此時病者痛苦十分，當以清熱兼施解毒之法;熱濕者發病稍緩，疼痛較緩，然病程較長，后期多誤判為慢性期，然其朝息夜發，時好時壞，當重視陽明中焦水運，充表以祛表邪，充中以化邪濕，充里以調下水[8]。少陰期病變，此時內精損耗，外氣邪伏，當充內損實本精，輔以透邪除根;少陰水運枯竭，補足陰水之源。

總言論之，GA的三經分期病理特點主要是邪擾水運→中焦竭熱→精水失調之機。表邪受附于太陽，外營衛者受痹，內經水者受擾，在外發痹癥之患，在內精濁難泄;進陽明經，以熱為帥，偏毒偏濕，煎熬胃津，濁氣沉積，堵塞脈道以發結石;入少陰經，少陰腎水通調失運，水道堵塞以成水腫少尿[9]。三經病變次第分明，在不同分期下各具特點，亦有合病者，當各有其經的病理特點，在臨床處理中需要尊重三經病理的本原，以此遣方用藥當有如法之效。

3 典型病案

劉某，31歲，職員，患者無明顯誘因出現右足第一跖趾關節出現紅腫疼痛4天余，夜間為甚;1 d前右踝關節亦出現上述癥狀，且痛勢漸增，自行于家中冰敷等處理，癥狀稍有緩解;遂前來就醫，追問病史，喜飲酒，好膏粱之物，3月前體檢報告示尿酸530umol/L及胃鏡報告示萎縮性胃炎;自訴口干口燥，偶有口苦，易汗出，納差，小便黃，大便時干時稀，舌紅苔膩，脈弦數。辨證：此為中焦竭熱，又因病患曾患胃部疾患，當清熱生津之時顧護胃氣，處以白虎湯加味：石膏30 g，生甘草15 g，知母15 g，白術10 g，蒼術10 g，茯苓10 g，金錢草10 g，山楂10 g，木瓜10 g共5劑，水煎服，每天1劑。

5 d后復診，熱痛悉除，偶有腫脹不適感，處以參苓白術散輔以石膏、金錢草、路路通、威靈仙等味，并指導患者降尿酸治療及生活調護。

4 小結

痛風性關節炎的病理表現在六經層面上特點顯明，尤以三經次第衍進過程中為著;循“太陽-陽明-少陰”傳變規律，呈邪擾水運→中焦竭熱→精水失調的分期病機特點，且治療宗各分期特點為要，在臨床診療中具有一定的療效，或可為“六經治痹”在學術及臨床上提供新參鑒。

參考文獻：

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[8]張健哲，關雪峰，劉元祿，等.劉元祿論治痛風性關節炎經驗擷英[J].時珍國醫國藥，2020，31（8）：1994-1995.

[9]杜盼盼，朱輝，朱愛松，等.基于六經辨證理論探析痹癥臨床辨治規律[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（2）：144-145.

（收稿日期：2021-08-31）