活血通絡乳膏治療糖尿病周圍神經病變的療效及對神經電生理的影響※

李 莉 戴洪彬

(江蘇省無錫市第二中醫醫院內分泌科，江蘇 無錫 214000)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見并發癥之一，發病率較高，病變可累及中樞神經及周圍神經。DPN主要表現為雙側肢體麻木疼痛、感覺異常等，嚴重時可誘發糖尿病足，導致足部潰瘍、壞疽甚至截肢，是導致糖尿病患者發生殘疾的主要原因之一[1-2]。既往對于DPN通常給予西醫治療，主要包括血糖控制、神經修復、改善代謝紊亂等，但該病周期長，費用高[3]。中醫學認為DPN屬于痹證，該病發生與氣虛、血瘀、痰濁等有關，以虛為本、實為標，因此，治療以益氣養陰、活血化瘀法為主[4]。活血通絡乳膏具有溫通經脈、益氣止痛等功效，而中醫外治法可使藥物直接作用于局部，鎮痛效果明顯，可避免部分患者口服藥物引起胃腸道不適[5-6]。2021年1月至2022年1月，我們采用活血通絡乳膏聯合依帕司他片治療DPN患者40例，并與單純依帕司他片治療40例對照，觀察療效及對患者神經電生理的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為江蘇省無錫市第二中醫醫院內分泌科住院治療的DPN患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男24例，女16例；年齡44～67歲，平均(52.38±3.30)歲；糖尿病病程5～15年，平均(9.72±3.53)年；體質量指數22.07～26.08，平均24.12±0.41。對照組40例，男22例，女18例；年齡42～65歲，平均(52.40±3.28)歲；糖尿病病程5～15年，平均(9.78±3.61)年；體質量指數22.01～26.04，平均24.05±0.45。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]，有明確糖尿病史，肢體有疼痛、麻木、灼燒等感覺障礙，觸覺、痛覺、溫覺等感覺減弱，跟腱、膝腱反射能力減弱，并通過肌電圖檢查結果顯示神經傳導速度減慢。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]。主癥：肢體麻木，如蟻行感，肢末時痛，多刺痛，夜間為甚。次癥：神疲氣短，五心煩熱，自汗，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌脈：舌質黯淡或有瘀點，苔薄或花剝少津，脈細數或細澀。滿足主癥2項、次癥2項，舌脈各1項即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準，明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；2周內未接受其他改善神經病變的藥物。

1.2.3 排除標準 糖尿病相關的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態等；嚴重的肝腎疾病；嚴重的心血管系統疾病；患有其他內分泌代謝性疾病；既往患有風濕性或類風濕關節炎，應用類固醇激素或抗驚厥藥物的時間>6個月；尚需排除其他病因引起的神經病變。

1.2.4 剔除脫落標準 依從性差自動退出者；治療過程中出現嚴重不良反應中斷試驗者；臨床資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法 2組均給予飲食及運動指導，常規控制血糖治療。

1.3.1 對照組 予依帕司他片(揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，國藥準字H20040012)50 mg，每日3次飯前口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予活血通絡膏外涂。藥物組成：川芎、細辛、桂枝、白芷、地龍、紅花、辣椒堿(我院制劑室制備)。使用方法：雙下肢溫水清潔后取適量均勻涂抹于雙下肢及足面、足底，并按摩至吸收。每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 神經電生理檢查 2組治療前后采用NTS-2000肌電圖與誘發電位儀(上海諾誠電氣股份有限公司)測定腓神經、脛神經運動神經傳導速度(MCV)、腓腸神經感覺神經傳導速度(SCV)及脛神經H反射水平。

1.4.2 中醫證候評分 比較2組治療前后中醫證候評分[8]，選取肢端疼痛、肢體麻木、肢體灼熱、倦怠乏力進行評分，按無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)4個等級對應評分。

1.4.3 血糖指標 2組治療前后均采集肘靜脈血，測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.4.4 神經功能評價 2組治療前后采用多倫多臨床評分系統(TCSS)[9]評價患者神經功能，總分19分。分值越高DPN程度越重。

1.4.5 不良反應觀察 觀察并記錄不良反應發生情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，根據中醫證候評分減少率判斷療效，中醫證候評分減少率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。顯效：中醫證候明顯改善或消失，中醫證候評分減少率≥70%；有效：中醫證候有所改善，70%>中醫證候評分減少率≥30%；無效：中醫證候未改善甚至加重，中醫證候評分減少率<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.50%(37/40)，對照組總有效率75.00%(30/40)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后神經電生理檢查結果比較 2組治療后脛神經MCV、腓神經MCV、腓腸神經SCV均較本組治療前升高(P<0.05)，脛神經H反射水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后脛神經MCV、腓神經MCV、腓腸神經SCV水平均高于對照組(P<0.05)，脛神經H反射水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后神經電生理檢查結果比較

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后FPG、2 hPG水平比較 2組治療后FPG、2 hPG水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FPG、2 hPG水平比較

2.5 2組治療前后TCSS評分比較 2組治療后TCSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后TCSS評分比較 分，

2.6 2組不良反應比較 2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應比較 例

3 討論

DPN是糖尿病常見并發癥，是由于機體長期處于高血糖狀態引起微血管病變，多見于四肢，臨床表現為四肢襪套感、燒灼感、麻木等，通常下肢癥狀重于上肢，部分患者還會出現運動功能障礙、肌肉萎縮，可導致足部潰瘍、下肢殘疾，誘發糖尿病足，嚴重影響患者的生活質量[10]。據調查顯示，糖尿病在診斷10年內，約60%～90%有明顯DPN發生，且其患病率與糖尿病病程有關，長期高血糖可加速其發展[11]。DPN發病機制較為復雜，現代醫學認為DPN發病因素較多，可能與以下因素有關：①血糖代謝障礙引起毛細血管內皮細胞功能障礙，導致血管內膜、基底膜增厚，出現神經纖維缺血、缺氧表現；②血脂代謝障礙可引起脂質、多糖沉積到血管壁，導致管腔狹窄，引起神經營養因子缺乏；③氧化應激反應: 細胞內血糖濃度升高激活其他糖基化代謝途徑，引起氧化應激反應損傷血管內皮和神經；④血流動力學異常可導致微血管內形成血栓，導致周圍神經缺血、缺氧[12-13]。目前DPN尚無有效的防治的措施及特效藥物，僅以西藥治療緩解患者臨床癥狀為主。依帕司他是一種醛糖還原酶抑制劑，可抑制內皮細胞黏附和內皮黏附因子的表達，降低糖尿病患者的羧甲基賴氨酸生成，具有一定的效果[14-16]。

近年來中醫被廣泛用于臨床治療中，且取得不錯的效果，較多學者根據中醫辨證論治的原則，結合血糖控制、活血化瘀等藥物治療DPN取得較好的效果，為治療DPN提供了依據[17]。中醫學認為，DPN屬中醫學痹證范疇，為本虛標實證。《素問·痹論》曰“病久入深,榮衛之行澀”，蓋氣虛則推動無力，血行艱澀，脈絡阻滯，而瘀血又阻遏氣血精微的輸布，兩者交互為患，貫穿始終。因此治療應以活血溫陽、通絡止痛為主[18]。活血通絡乳膏立方參考《醫林改錯》通竅活血湯方義而成，采用川芎、細辛、桂枝、白芷、地龍、紅花、辣椒堿等藥材精制而成乳膏，方中川芎辛香行散，通達氣血，有活血祛瘀、行氣開郁、通達氣血等功效；紅花辛溫，具有活血通經、祛瘀止痛之功效；桂枝主解肌溫經通陽；細辛辛溫解表，祛風止痛；白芷祛風散寒止痛；地龍通絡活血，祛風止痛；辣椒堿鎮痛止癢。全方共奏溫經通絡、活血散瘀、消腫止痛之功，可用于四肢疼痛麻木等神經并發癥。有研究顯示，中醫外治藥精效專，直達病所，具有無胃腸道反應的優勢[19]。本處方以協定處方形式在我科使用治療DPN多年，療效確切，但原劑型為湯劑外洗，而糖尿病屬慢性疾病，患者需使用較長時間，為提高患者的依從性，故開發成外用乳膏劑型。

有學者認為，DPN患者高血糖可激活多元醇代謝通路，導致神經細胞滲透壓增高，細胞膜通透性增強，神經細胞水腫，導致DPN的進展，因此，改善血糖有助于緩解DPN[20-22]。本研究結果顯示，治療組治療后FPG、2 hPG水平、TCSS評分及中醫證候療效均優于對照組(P<0.05)，說明了活血通絡乳膏可輔助降低患者血糖水平，提高治療效果，且本研究通過對患者不良反應情況觀察發現，2組治療期間未出現嚴重不良反應，進一步說明了活血通絡乳膏治療DPN具有較高的安全性，不會增加不良反應的發生。

本研究還顯示，給予活血通絡乳膏治療的患者脛神經MCV、腓神經MCV、腓腸神經SCV均高于對照組(P<0.05)，脛神經H反射水平低于對照組(P<0.05)，中醫證候評分低于對照組(P<0.05)。提示活血通絡乳膏治療DPN效果顯著，可緩解周圍神經損傷，改善感覺異常和反射遲鈍。分析其原因可能是活血通絡乳膏外用能使皮膚局部血管反射性擴張，促進局部血液循環，從而達到改善患者神經電生理的作用。

綜上所述，活血通絡乳膏治療DPN效果顯著，可有效改善患者神經電生理和中醫證候，降低血糖水平，提高神經功能，安全有效，適于推廣。但本研究由于樣本量較少，研究時間偏短，研究結果可能存在偏倚性，建議后期規避上述不足，擴大樣本量，延長研究時間，以望取得較為全面、準確的研究數據，為后期臨床治療提供依據。除此之外，本研究未進行多層次血糖控制的亞組分析，因此后續可進行大樣本隨機對照試驗，以望獲得可靠的研究結果，為DPN的治療提供依據。