不同部位下肢深靜脈血栓對肺栓塞的預測價值

余飄雪 周小芳

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢。血栓脫落可引起肺栓塞（PE），DVT 與PE 統稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同種疾病在不同階段的表現形式[1]。PE 是下肢深靜脈血栓形成（LDVT）患者的主要死亡原因，病死率約為30%[2]。目前PE 已成為繼急性心肌梗死和卒中后第三種主要的血管疾病[3]。因此探討影響PE 發生的相關因素，早期診治，對改善預后至關重要。目前普遍認為LDVT 患者發生PE 的風險較高，但是目前關于不同部位的血栓對PE 發病率影響的研究結論不一。如劉奇志等[4]研究發現，小腿肌間靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛后靜脈血栓均為PE 的獨立危險因素；Yamaki 等[5]研究表明，近端（膝蓋以上）LDVT 患者較遠端（膝蓋以下）LDVT 患者更易發生PE；別里克·哈帕尼等[6]研究得出，血栓累及股靜脈、腘靜脈與PE 發生顯著相關。鑒于目前LDVT 導致PE 發生的機制并不明確，且相關研究尚未統一，本研究通過比較分析不同部位血栓發生PE 的風險，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2019 年1 月～2022 年3 月接診的113 例懷疑PE，均行CT 肺動脈造影（CTPA）及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查的患者，其中男57 例，女56 例，年齡10～93 歲，中位年齡69.0（59.5，78.0）歲。根據CTPA 檢查結果將患者分為PE 組與非PE 組，其中PE 組50 例，非PE 組63 例。

1.2 方法所有研究對象均接受CTPA 及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。使用Vivid E9、iu22、GE-Vivd7、HITACHI ALOKA 等彩色多普勒儀器予以檢查?；颊卟扇∑脚P位，自上而下逐步加壓檢查髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈至小腿脛后靜脈、腓靜脈、肌間靜脈，觀察靜脈管腔內有無實體回聲、血流充盈情況、管腔能否被壓癟。CTPA 觀察肺動脈各主干及分支腔內情況，有無充盈缺損。所有檢查結果均由兩名以上經驗豐富的主治醫師共同審核。

1.3 統計學方法采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析。不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（Q25，Q75）]表示，行WM-W檢驗。計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析和回歸模型采用二元Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者性別，左側、股靜脈及腓靜脈血栓發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組年齡，下肢、雙側、右側、腘靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈血栓發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%）]

2.2 多因素分析為進一步明確下肢靜脈血栓側別（左、右、雙側）及具體部位對PE 發生的影響，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：存在下肢肌間靜脈血栓將增加PE 風險（OR=5.595，95%CI：1.298～24.110，P=0.021），見表2。

表2 血栓側別和部位對PE 影響的多因素分析

3 討論

研究表明，下肢深靜脈血栓合并PE 的概率高達62%[7]，本研究得出下肢深靜脈血栓與PE 高度相關，與既往研究結論相符?？赡艿臋C制為下肢血栓脫落后堵塞肺動脈主干或分支，引起相關的臨床癥狀。本研究得出PE 組的年齡中位數小于非PE 組且存在統計學差異，與部分相關研究不符，如王麗葉等[8]在一項探索肺栓塞相關危險因素的研究中指出，高齡患者更容易發生肺栓塞。但本研究得出PE 組年齡小于非PE 組的結論，與高玉海等[9]的研究結果相似。推測可能原因為PE 組內存在數個年齡較小的外傷患者，導致結果存在一定的偏倚。因本研究僅從影像角度分析各部位血栓造成PE 的風險，故未將其納入多因素回歸分析。

本研究進一步探討了LDVT 側別對PE 的影響，目前相關的研究存在兩類觀點：袁曉慶等[10]研究表明雙側血栓患者PE 發生率高于單側，單側中左側血栓患者PE 發生率高于右側，且左側血栓患者合并癥較多，住院周期延長。而Zhang 等[11]的研究則與之相反，認為右側LDVT 患者更易發生PE，原因是左髂靜脈狹窄導致May-Thurner 綜合征的存在。May-Thurner 綜合征導致左下肢更易發生DVT，但髂靜脈狹窄的解剖結構同時可防止血栓脫落回流到肺部導致PE。本研究通過多因素Logistic 回歸分析，發現血栓發生的側別間的差異無統計學意義，認為下肢血栓側別并非PE 的獨立危險因素。

本研究根據多因素Logistic 回歸分析所得OR值推測，存在肌間靜脈血栓是PE 發生的獨立危險因素，與部分學者認為肌間靜脈不會導致PE 的結論不相符，如別里克·哈帕尼等[6]在其研究中表明，PE 組與非PE 組之間血栓累及肌間靜脈情況不存在顯著性差異。但近年來隨著肌間靜脈血栓檢出率的升高，相關隨訪發現肌間靜脈血栓易進展為更為嚴重的LDVT 和PE。謝俊等[12]研究結果表明，當肌間靜脈血栓合并高齡、惡性腫瘤或確診后未進行抗凝治療等情況是血栓進展為PE 的獨立危險因素。推測其原因可能是超聲工作者更加重視對小腿肌間靜脈的掃查，使肌間靜脈血栓進展前便被篩查出來，陽性率較既往有所增高；從解剖學角度分析，肌間靜脈的解剖位置位于肌肉內，行走時由于肌肉泵的擠壓作用，可能導致血栓脫落，經靜脈系統回流引起PE。

綜上，本研究認為，肌間靜脈血栓是PE 的獨立危險因素，進行完善的包括肌間靜脈在內的下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查有助于PE 的早期診治及預警，具有臨床價值。