雙肺通氣聯合CO2氣胸對胸腹腔鏡食管癌根治術患者血氣分析及血流動力學的影響

孫清超, 程 虎, 宗 亮, 張力為

(新疆醫科大學第一附屬醫院, 1. 胸外科, 2. 麻醉科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

胸腔鏡食管癌根治術具有創傷小、術后恢復快等優勢，但該手術方案對術中視野暴露要求極高，為了獲得較好的視野暴露效果，常采用雙腔支氣管插管行單肺通氣，使對側肺部塌陷而提高視野暴露[1-3]。研究[4-5]表明，通氣側會因重力或手術操作等因素發生機械性肺損傷，對側則因完全不通氣而影響呼吸等生理功能，加之雙腔氣管導管較粗，易對咽喉及氣管黏膜造成機械損傷，增加術后肺部感染的風險。研究[6-7]發現，通過單腔管行雙肺通氣聯合CO2氣胸可改善雙腔管插管的弊端，降低術后風險。本研究比較雙肺通氣聯合CO2氣胸與單肺通氣對胸腔鏡食管癌根治術患者血氣指標及血流動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年2月本院收治的行胸腹腔鏡食管癌根治術患者81例，依據術中通氣方式分為單肺通氣組(n=40)和雙肺通氣組(n=41)。單肺通氣組男26例，女14例; 年齡35～69歲，平均(52.07±8.64)歲; 體質量51～69 kg, 平均(60.16±3.25) kg。雙肺通氣組男28例，女13例; 年齡36～70歲，平均(53.27±6.54)歲; 體質量49～70 kg, 平均(59.09±4.06) kg。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準: ① 依據中國抗癌協會食管癌專業委員會編制的《食管癌規范化診治指南》[8]，經影像學檢查和病理學分析確診為食管癌者; ② 行胸腹腔鏡食管癌根治術者; ③ 術前檢查無心肺功能異常者，對長時間單肺或雙肺通氣能夠耐受者; ④ 患者及家屬自愿簽署知情同意書，并積極配合手術方案。排除標準: ① 術前血氣指標及血流動力學指標異常者; ② 重大心腦血管疾病者; ③ 凝血功能異常者; ④ 合并肝腎功能疾病者。

1.2 治療方法

2組患者均完成術前常規檢查，并于手術開始前8 h禁食。患者進入手術室后取仰臥位，常規消毒鋪巾，建立動脈及頸內靜脈通道，監測術中心率、脈搏、血壓、動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]、動脈血氧分壓[pa(O2)]等生命體征。面罩吸氧并連接麻醉機實施麻醉誘導，單肺通氣組患者進行單肺通氣，經口緩慢插入雙腔支氣管導管，并經纖維支氣管鏡確認導管位置后進行單肺通氣，潮氣量設為6～8 mL/kg, 呼氣末正壓設為0 cmH2O, 呼吸頻率為15次/min, 吸呼比為1∶2, 吸入氧濃度為100%。

雙肺通氣組行單腔管雙肺通氣聯合CO2氣胸，經口緩慢插入單腔氣管導管，女性患者選擇7.0號導管，男性患者選擇7.5號導管，插管完畢后采用纖維支氣管鏡確認導管位置，并給予雙肺正壓間歇通氣，潮氣量為6～8 mL/kg, 呼氣末正壓設為0 cmH2O, 呼吸頻率為15次/min, 吸呼比為1∶2, 吸入氧濃度為100%。進胸氣道開放后持續注入CO2, 維持胸內壓8 mmHg左右，待一側肺萎陷后連接呼吸機進行雙肺通氣，吸入1%～2%七氟醚，并靜注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和順式阿曲庫銨0.12 mg/(kg·h)維持全身麻醉，于手術切皮開始前再追加注射舒芬太尼0.2 μg/kg, 術中根據麻醉深度調節麻醉藥用量，維持患者平均動脈壓在基礎值±10 mmHg范圍內波動。

1.3 觀察指標

① 記錄2組患者手術時間、術后蘇醒時間、拔管時間及術后住院時間等圍術期指標; ② 記錄人工氣胸建立后20 min (T1)、40 min (T2)、60 min (T3)及術畢(T4)時2組患者pa(CO2)、pa(O2)等血氣指標以及平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動力學指標; ③ 記錄2組術后并發癥發生情況，包括肺部感染、咽痛、聲音嘶啞、低氧血癥等。

1.4 統計學方法

2 結 果

2組患者手術時間、術后蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); 雙肺通氣組術后住院時間短于單肺通氣組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。2組患者T2、T3、T4時pa(CO2)均高于同組T1, 雙肺通氣組T2、T3時pa(CO2)高于單肺通氣組; 2組患者T2、T3、T4時pa(O2)均低于同組T1, 雙肺通氣組T2、T3、T4時pa(O2)均高于單肺通氣組; 上述組內、組間的差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。2組患者T2時MAP均高于同組T1時，但雙肺通氣組T2時MAP低于單肺通氣組; 2組患者T2、T3時HR均高于同組T1時，且雙肺通氣組T2、T3時HR高于單肺通氣組; 上述組內、組間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。雙肺通氣組術后并發癥發生率為19.51%, 低于單肺通氣組的42.50%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者圍術期指標比較

表2 2組患者血氣指標比較 mmHg

表3 2組血流動力學指標變化

表4 2組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

食管癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%, 其病死率僅次于胃癌，目前手術切除是臨床最有效的治療手段，但選擇何種手術方式仍存在較大爭議。胸腔鏡食管癌根治術是一種新型的微創手術方案，具有創傷小、對胸部生理結構及功能破壞度小、術后并發癥少等優點，但胸腔鏡手術成功的關鍵在于手術視野的充分暴露[9-10]。臨床上傳統的手段是以雙腔支氣管插管行單肺通氣，但研究[11]證明該插管方式不僅操作繁瑣，而且易造成機械損傷，導致患者pa(O2)下降，從而引發低氧血癥。鄭昊等[12]對胸腔鏡食管癌根治術患者行雙肺通氣聯合人工氣胸，并與單肺通氣比較，結果顯示雙肺通氣聯合人工氣胸對患者呼吸生理影響較小，術后并發癥少。趙紅霞等[13]研究發現，雙肺通氣輔助CO2氣胸較單肺通氣具有明顯的優勢，能顯著減小術中血氣及血流動力學指標的變化。

本研究結果顯示，雙肺通氣組手術時間、術后蘇醒時間、拔管時間與單肺通氣組比較，差異無統計學意義(P>0.05), 但雙肺通氣組術后并發癥發生率低于單肺通氣組，住院時間短于單肺通氣組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能是雙肺通氣輔助CO2氣胸采用單腔氣管通氣，對咽喉、氣管黏膜等部位損傷較小，動脈血氧分壓變化小，可降低術后并發癥發生率，有助于患者術后快速恢復[14]。本研究還顯示, 2組患者T2、T3、T4時pa(CO2)均高于T1, 雙肺通氣組T2、T3時pa(CO2)高于單肺通氣組, 2組患者T2、T3、T4時pa(O2)均低于T1, 雙肺通氣組T2、T3、T4時pa(O2)均高于單肺通氣組，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因為雙肺通氣時部分CO2會被食管創面所吸收，加之手術側肺也未完全萎陷，導致pa(CO2)顯著升高，但并未超過高碳酸血癥的最大值，仍在患者接受范圍內[15]。

pa(O2)是評估低氧血癥的有效指標,pa(O2)受吸入氧濃度的影響，早期肺功能受損時，吸入氧濃度較高,pa(O2)并未明顯下降，在潮氣量相同條件下，雙肺通氣術的術側部分血流有氧供吸收，可大大降低低氧血癥的發生，故雙肺通氣組pa(O2)會高于單肺通氣組[16]。本研究結果還顯示, 2組MAP在T2時升高，但雙肺通氣組低于單肺通氣組，且后期均降低至T1時水平; 2組HR在T2、T3時升高，且雙肺通氣組高于單肺通氣組，后期又恢復至T1時水平，差異均有統計學意義(P<0.05), 提示2組患者術中血流動力學指標均出現短暫性波動，但并未引起循環障礙。波動原因可能為通氣時胸內壓增高會對心臟產生明顯的壓迫作用，影響心臟舒張功能，導致心率代償性增快。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根治術患者行雙肺通氣聯合CO2氣胸較單肺通氣具有明顯的優勢，對術中呼吸、循環影響較小，術后并發癥少，患者恢復更快，住院時間更短。