CYP2C9和VKORC1基因檢測指導心臟瓣膜置換術后華法林用藥的研究

靳云洲

(重慶大學附屬三峽醫院 心臟大血管外科, 重慶, 404100)

心臟瓣膜病是中國常見的心臟疾病，每年接受人工瓣膜置換術的患者超過20萬例，該手術的數量占成人心臟外科手術的首位[1]。人工瓣膜置換術后患者均需終身抗凝治療，然而術后抗凝治療不當容易導致并發癥(最常見和最嚴重的是出血和血管栓塞，約占并發癥總數的75%), 故選用較好的抗凝方案對降低人工瓣膜置換術后并發癥的發生率非常重要[2]。華法林為臨床一線香豆素類口服抗凝藥，能有效降低中風概率，且成本相對較低，目前仍是心臟人工瓣膜置換術后的主要抗凝藥物，其通過使肝臟產生羧酸化和去羧酸化蛋白失衡而達到抗凝效果[3]。但華法林用藥的個體差異較大，過度抗凝會增加潛在的致命性出血風險[4], 且其達標劑量受到遺傳因素及藥物相互作用等非遺傳因素共同決定[5-6]。影響華法林抗凝的非遺傳因素包括身高、體質量、年齡、食物、藥物及疾病等，還有30%～40%的用藥個體差異可用影響華法林藥效學的VKORC1基因多態性和影響華法林藥物代謝動力學的CYP2C9基因多態性來解釋[7], 且VKORC1-1639G等位基因與高華法林劑量相關[8]。本研究探討了CYP2C9和VKORC1基因檢測對心臟瓣膜置換術后患者華法林抗凝的指導意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年6月在重慶大學附屬三峽醫院就診的156例心臟人工瓣膜置換術后患者作為研究對象。年齡、身高、體質量、基因型、同時服用藥物、基礎疾病、食物等多種因素均會影響華法林的藥效學與藥物代謝動力學[9], 故本研究據此制訂納入標準與排除標準。納入標準: ① 渝東北地區心臟人工瓣膜置換術后患者(飲食結構、身高、體質量差異較小); ② 年齡≥18歲者。排除標準: ① 嚴重肝、腎疾病患者; ② 甲狀腺疾病、惡性腫瘤、活動性消化性潰瘍、輸血患者; ③ 血液系統疾病(如血友病、血小板缺乏癥等)患者; ④ 長期口服胺碘酮、阿司匹林等影響華法林藥效的藥物者。156例患者中，門診隨訪患者81例，住院患者75例; 男57例，女99例; 年齡33～82歲，平均(56.99±8.33)歲; 身高141～174 cm, 平均(159.12±6.58) cm; 體質量32～85 kg, 平均(58.39±8.97) kg。

1.2 方法

采用熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)法進行CYP2C9和VKORC1基因檢測，并根據檢測結果將患者分組。156例患者CYP2C9*2(430>T)基因型均為CC型，不予分組;CYP2C9*3(1075>C)基因型分成AC型14例(占8.97%)、AA型142例(占91.03%)，分別納入CYP2C9*3 AC組、CYP2C9*3 AA組;VKORC1(-1639G>A)基因型分為GG型3例(占1.92%)、GA型22例(占14.10%)、AA型131例(占83.97%)，因GG型例數較少，將其與GA型合并納入VKORC1GA/GG組, AA型則納入VKORC1AA組。

所有患者術后口服華法林鈉片(齊魯制藥有限公司生產，規格2.5 mg/片)，且長期監測凝血酶原時間-國際標準化比值(PT-INR), 醫生根據PT-INR指導調整華法林用藥劑量，從而使患者的抗凝治療獲得最佳收益，但大多數患者難以將PT-INR長期穩定維持在治療范圍內[10]。采集患者空腹8 h以上外周靜脈血3 mL, 采用凝固法檢測患者服用華法林后PT-INR。對于門診患者，記錄不同組患者PT-INR穩定在1.5～2.5時的華法林用量為實際達標劑量; 對于住院患者，記錄患者出院時PT-INR穩定在1.5～2.5時的華法林用量為實際達標劑量，住院患者連續2 d的PT-INR穩定在1.5～2.5時所用時間為達標時間(因為門診患者無法統計實際達標時間，所以本研究僅統計75例住院患者的達標時間)。

比較各組患者的體質量、年齡、身高、手術方式、干擾藥物用藥情況、實際達標劑量、達標時間，并進行統計學分析。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 不同基因型患者年齡、體質量、身高、用藥情況、手術方式及并發癥比較

CYP2C9*3 AA組年齡、體質量、身高與CYP2C9*3 AC組比較，差異無統計學意義(P>0.05);VKORC1GA/GG組年齡、體質量、身高與VKORC1AA組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。各組患者的手術方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。VKORC1GA/GG患者和CYP2C9*3 AC患者合計39例，發生抗凝并發癥3例，并發癥發生率為7.69%; 其余患者合計117例，發生抗凝并發癥9例，并發癥發生率為7.69%。見表1。

表1 不同基因型患者年齡、體質量、身高、用藥情況、手術方式及并發癥比較

2.2 不同基因型患者華法林用藥達標劑量及達標時間比較

CYP2C9*3 AA組患者實際達標劑量高于CYP2C9*3 AC組，差異有統計學意義(t=5.730,P=0.018);VKORC1GA/GG組實際達標劑量高于VKORC1AA組，差異有統計學意義(t=17.999,P<0.001)。CYP2C9*3 AC組平均達標時間長于CYP2C9*3 AA組，VKORC1GA/GG組平均達標時間長于VKORC1AA組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同基因型患者華法林用藥達標劑量及達標時間比較

3 討 論

影響華法林抗凝效果的非遺傳因素包括年齡、身高、體質量等，其中年齡因素的影響最大[4]。研究[11]發現，兒童年齡與維生素K拮抗劑劑量呈負相關，且維生素K依賴性凝血因子和抑制劑水平在出生時顯著降低，在兒童時期持續降低。相較于兒童，老年人的抗凝安全性則更加值得關注, 60歲以上患者的實際達標劑量顯著降低，且達標劑量隨年齡增長而逐漸降低[12]。本研究納入患者的年齡為33～82歲，其中60歲以上患者53例，平均達標劑量為(2.43±1.08) mg, 60歲及以下患者平均達標劑量為(3.05±1.38) mg, 差異有統計學意義(P=0.015)。此外，老年患者依從性較差，很難遵醫囑定期檢測PT-INR并調節華法林用量，極易發生出血、腦梗死等并發癥，應引起足夠重視。本研究發現,VKORC1GA/GG組年齡、體質量、身高與VKORC1AA組比較，差異無統計學意義(P>0.05), 推測華法林達標時間受體質量、身高、年齡影響較小。

華法林用藥的達標劑量和達標時間受多因素共同影響，飲食、吸煙、飲酒、腹瀉和發熱等均可影響華法林的抗凝作用[4, 13]。本研究選擇渝東北地區患者(飲食結構及生活習慣相似)作為研究對象，并排除嚴重肝腎疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、活動性消化性潰瘍、輸血、血液系統疾病(如血友病、血小板缺乏癥等)患者和長期口服胺碘酮、阿司匹林等藥物者，旨在減少基礎疾病及其他藥物的干擾。心臟瓣膜置換術后常見合并用藥胺碘酮對華法林的影響較大，其可通過競爭抑制華法林的代謝酶及CYP2C9的活性，減少華法林的代謝，增強華法林的抗凝作用，進而增加抗凝并發癥的發生[14]。但本院患者心臟瓣膜置換術后很少會長期口服胺碘酮，常用藥物多為比索洛爾。另外，華法林與阿司匹林、降脂藥物聯用可增加出血風險，其中聯用貝特類降脂藥物的出血風險顯著高于他汀類降脂藥物[15]。富含維生素K的食物會影響華法林的抗凝效果，而吸煙、飲酒也會影響華法林的抗凝效果[16-17], 故良好的生活飲食習慣也是保障華法林抗凝效果穩定的關鍵。本研究中，多數患者的手術方式為二尖瓣置換術，其中CYP2C9*3 AC組與VKORC1GA/GG組僅各有1例聯合瓣膜疾病，樣本量太少，故未分析手術方式對華法林的影響。

影響華法林抗凝效果的遺傳因素中，目前臨床研究最多的是CYP2C9基因與VKORC1基因，其中CYP2C9基因研究較多的突變位點是CYP2C9*2和CYP2C9*3。本研究患者CYP2C9*2基因均為CC型,CYP2C9*3 AC型共14例(約占8.97%), 與高偉祺等[18]提出的中國人群中CYP2C9*3突變相對更多、CYP2C9*2分布頻率較低的結論一致。對于與華法林臨床用量有關的VKORC1(-1639G G>A)基因，有報道[19]稱中國患者的VKORCl基因型GG、AG和AA的分布頻率分別為2.7%、17.6%和79.7%, 與本研究中GG、GA、AA基因型的分布頻率1.92%、14.10%、83.97%接近。

本研究結果顯示,CYP2C9*3 AA組患者實際達標劑量高于CYP2C9*3 AC組,VKORC1GA/GG組實際達標劑量高于VKORC1AA組，差異均有統計學意義(P<0.05);CYP2C9*3 AC組達標時間長于CYP2C9*3 AA組,VKORC1GA/GG組達標時間長于VKORC1AA組，但差異均無統計學意義(P>0.05)，與單廣東等[4]提出的心臟瓣膜置換術后患者進行CYP2C9和VKORC1基因分型，治療初期能縮短INR首次達標時間的結論不同。本研究還顯示，VKORC1GA/GG患者和CYP2C9*3 AC患者合計39例，抗凝并發癥發生率為7.69%, 與其余患者的抗凝并發癥發生率7.69%相同。由此提示，雖然不同基因型對華法林達標劑量的影響較大，但對并發癥發生率并無顯著影響，這可能與樣本量稍小有關。

綜上所述，華法林達標劑量隨著年齡增長會逐漸降低，臨床醫生應重視老年人群的抗凝情況，并探尋更加先進、準確、方便的檢測手段。排除體質量、年齡、身高、手術方式、基礎疾病、聯合用藥、吸煙、飲酒等干擾因素后，CYP2C9*3 AC患者華法林平均達標劑量顯著低于CYP2C9*3 AA患者，VKORC1GA/GG患者平均用藥達標劑量顯著高于VKORC1AA組，達標時間則無顯著差異。CYP2C9和VKORC1基因檢測有利于指導華法林初始劑量的選擇，但對達標時間的影響不大，而其能否使患者更加平穩地從初始劑量到達達標劑量尚有待進一步論證。