黃芪顆粒聯合常規治療對重癥肺炎患者的臨床療效

劉春濤， 周景霞， 周大鵬， 武會志， 孟新麗

[1.承德市中心醫院(承德醫學院第二臨床學院)重癥醫學科，河北 承德 067000；2.承德市中心醫院(承德醫學院第二臨床學院)呼吸內科，河北 承德 067000]

據統計，我國每年有300萬人感染肺炎，其中約有15萬人死亡，死亡率占所有死因的第五位[1-2]。目前，西醫治療重癥肺炎的關鍵在于抗菌，但隨著抗生素廣泛運用，多種耐藥菌株不斷出現，療效出現局限性[3]。近年來，多靶點正成為中醫藥治療復雜疾病的獨特優勢，與常規治療結合時能挽救更多重型、危重型患者的生命[4]。

中醫認為，重癥肺炎屬于“暴喘”“肺炎咳嗽”“風溫肺熱病”范疇，病機以痰熱蘊肺、肺失宣肅為主，免疫功能失衡是主要契機，從根本調節免疫功能、改善體質是治療方向[5]。黃芪是補氣扶正要藥，具有補氣固表功效，可促進機體抗體形成，調節免疫功能，在治療肝臟疾病、呼吸道感染方面取得顯著療效，但能否通過免疫調節作用改善重癥肺炎患者臨床癥狀及肺功能仍需臨床驗證。因此，本研究首次探討黃芪顆粒聯合常規治療對重癥肺炎患者的臨床療效，以期為相關臨床用藥提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年4月至2020年2月收治于承德市中心醫院(承德醫學院第二臨床學院)的98例重癥肺炎患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組49例，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究經醫院倫理委員會批準(編號20180052)。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標準

1.2.1 西醫 主要標準包括①感染性休克需血管收縮劑治療；②需機械通氣，次要標準包括①氧合指數(PaO2/FiO2)≤250；②呼吸頻率≥30次/min；③意識障礙/定向障礙；④多肺葉浸潤；⑤氮質血癥(BUN≥20 mg/dL)；⑥血小板減少(血小板<1.0×1010)；⑦白細胞減少(WBC<4.0×109)；⑧低血壓，需要強力液體復蘇；⑨低體溫(<36 ℃)，符合1項主要標準或3項及3項以上次要標準者，即可診斷為重癥肺炎。

1.2.2 中醫 參考文獻[6]報道，癥見咳嗽，身熱口渴，咯多量黃稠痰，氣粗，胸悶胸痛；病重者面色潮紅，壯熱，神昏譫妄，煩躁不安；小便短赤，大便秘結；舌紅苔黃膩，脈滑數。

1.2.3 其他 ①年齡>18歲；②自愿服用中藥制劑；③患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并感染性心內膜炎、急性心肌梗死、上消化道出血、急性腦血管意外；②合并肝腎功能不全；③既往有癲癇病史；④意識障礙或其他原因不愿配合治療；⑤合并嚴重間質性肺病；⑥既往有免疫系統疾病史；⑦不接受中藥治療或不按規定用藥，并拒絕復查。

1.4 剔除標準 ①病例不符合“1.2”項下納入標準而被誤納入；②使用非本研究方案規定范圍內的合并藥物，影響安全性及有效性判斷；③無任何檢驗記錄；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤懷疑或確有藥物濫用史、酒精史，過敏體質或對2種及2種以上藥物或食物過敏。

1.5 治療手段 對照組采用常規治療，均行機械通氣，并根據患者病情及時予以內環境糾正、吸痰、營養支持等，首先給予經驗性抗感染治療，根據病情程度靜脈滴注適量美羅培南(北大醫藥股份有限公司，國藥準字H20093264)等抗生素，并參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[7]推薦意見取下呼吸道分泌物病原菌培養，根據藥敏試驗結果及時調整抗感染方案。觀察組在對照組基礎上開始腸內營養時，給予黃芪顆粒(貴州漢方制藥有限公司，國藥準字Z19993254，15 g)鼻飼或口服，每次15 g，每天2次。2組均連續用藥2周。

1.6 療效評價 (1)治愈，中醫證候評分降低>70%，肺功能恢復正常；(2)顯效，中醫證候評分降低50%～70%，肺功能明顯改善；(3)有效，中醫證候評分降低30%～49%，肺功能好轉；(4)無效，中醫證候評分降低<30%，肺功能無明顯變化。總有效率=[(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.7 指標檢測

1.7.1 中醫證候評分 于治療前及治療1、2周后，按照文獻[8]計算中醫證候評分，包括(1)氣短，分為動則氣短(6分)、稍動即氣短(4分)、活動后氣短(2分)、無氣短癥狀(0分)；(2)乏力，分為不動亦乏(6分)、動則即乏(4分)、勞則即乏(2分)、無乏力癥狀(0分)；(3)神疲，分為精神萎靡(6分)、精神不振(4分)、精神欠佳(2分)、無疲乏癥狀(0分)；(4)自汗，分為汗出(6分)、皮膚潮濕(4分)、皮膚微潮(2分)、無出汗癥狀(0分)；(5)懶言，分為不欲言語(6分)、懶于言語(4分)、不喜多言(2分)、無懶言癥狀(0分)。

1.7.2 病情、肺部感染程度 于治療前及治療1、2周后，采用急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)評估病情，由年齡評分(0～6分)、急性生理學評分(0～60分)、慢性健康狀況評分(2～5分)組成，總分越高，病情越嚴重，死亡率越高(≥17分為重癥)，量表一致性Cronbach’s α系數為0.86。采用臨床肺部感染(CPIS)量表評估肺部感染程度，包括體溫、白細胞計數、分泌物、氣體交換指數、X線胸片浸潤影、氣道吸出物細菌培養，每項根據嚴重程度計0～3分，總分12分，分值越高，肺部感染越嚴重。

1.7.3 癥狀控制情況 包括體溫恢復時間、咳嗽緩解時間、呼吸困難緩解時間、機械通氣時間、ICU住院時間。

1.7.4 血氣、肺功能指標 于治療前及治療1、2周后，采用朗普血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)，RSFJ1000型肺功能檢測儀(成都日升電氣有限公司)檢測1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。

1.7.5 炎癥因子水平 于治療前及治療1、2周后，采集患者清晨空腹靜脈血6 mL，3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，采用AU2700型全自動生化分析儀(日本奧林巴斯公司)，通過酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)水平，免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平，雙抗體夾心法檢測血清降鈣素原(PCT)水平。

1.7.6 免疫功能指標 于治療前及治療1、2周后，抗凝管無菌采集患者外周血5 mL，加入抗體，避光孵育30 min后加入紅細胞裂解液避光10 min，離心棄上清液，PBS洗滌細胞2次，200 μL 4%多聚甲醛固定，流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、NK細胞總數。

1.7.7 并發癥、不良反應發生率 統計2組并發癥，包括呼吸機相關性肺炎(VAP)、拔管失敗、氣管切開，不良反應包括胃腸道反應、肝功能損傷，計算兩者發生率。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)，n=49]

2.2 中醫證候評分 治療后，觀察組中醫證候評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組中醫證候評分比較(分，

2.3 APACHE Ⅱ評分、CPIS評分 治療后，觀察組APACHE Ⅱ評分、CPIS評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組APACHE Ⅱ評分、CPIS評分比較

2.4 癥狀控制情況 觀察組體溫恢復時間、咳嗽緩解時間、呼吸困難緩解時間、機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05)，見表5。

2.5 血氣指標、肺功能指標 治療后，觀察組PaO2、PaO2/FiO2、FEV1、FVC高于對照組(P<0.05)，PaCO2更低(P<0.05)，而2組SaO2無顯著差異(P>0.05)，見表6。

2.6 炎癥因子水平 治療后，觀察組CRP、PCT、IL-6、TNF-α、IL-17水平低于對照組(P<0.05)，見表7。

表5 2組癥狀控制情況比較

表6 2組血氣指標、肺功能指標比較

表7 2組炎癥因子水平比較

2.7 免疫功能指標 治療后，觀察組CD4+、NK細胞總數高于對照組，CD8+更低(P<0.05)，見表8。

表8 2組免疫功能指標比較

2.8 并發癥及不良反應發生率 觀察組VAP發生率低于對照組(P<0.05)；2組拔管失敗率、氣管切開率、不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表9。

表9 2組并發癥及不良反應發生率比較[例(%)，n=49]

3 討論

目前，細菌耐藥性正成為全球公共衛生問題，除期待開發新藥外，課題組前期試圖采用對癥治療結合規范化抗生素應用以增強療效，但效果并不理想[8-11]。在此背景下，中醫藥在重癥肺炎輔助治療中的應用備受重視。

本研究發現，黃芪顆粒聯合常規治療能減輕重癥肺炎患者臨床癥狀，降低肺部感染程度，改善肺功能及呼吸功能，促進病情轉歸，加速康復進程。中醫認為，重癥肺炎病性分為邪實、正虛，其中邪實以寒熱致病為主，正虛多因肺氣郁閉或虧虛，臟腑傳變充分體現了五臟一體觀念[12-14]；肺炎損傷機體內因是正氣受損、氣血虧虛，外因為外感六淫之邪氣，內外因互為因果，日久則影響全身陰陽臟腑氣血功能，且“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，若正氣尚足，即使機體感染病菌或病毒，臟腑可與其處于共存狀態，相互較量，減輕機體損傷，延緩病情進展[15-16]。黃芪顆粒是由上海三湘生物科技有限公司、中國中醫研究院中醫基礎理論研究所共同研制的純中藥制劑，主要組成是黃芪，具有補氣固表、利尿、托毒排膿、生肌之效，該藥材性溫、味甘，功效固表止汗、補氣升陽、消腫生肌，為中醫補氣之要藥[17-18]，富含多種活性較強的黃酮、多糖、皂苷、氨基酸、微量元素等成分，可抑制炎癥、免疫調節、類糖皮質激素樣、抗氧化等，對重癥肺炎炎性浸潤及免疫失衡具有重要調節作用[19]，作為治療肺病常用配伍藥物，在整個治療過程中的地位不容小覷[20]。

黃芪具有扶正祛邪、益氣養元之效，對機體免疫具有雙向調節作用，并且黃芪多糖能促進巨噬細胞吞噬功能，進一步激發T淋巴細胞增殖，增強機體免疫力，抑制CRP、IL-6、PCT、TNF-α等炎性因子表達。本研究發現，治療2周后觀察組細胞免疫增強亢進得到有效抑制，促炎因子水平顯著降低，并且未發生VAP，可能與機體免疫功能增強、炎性反應降低有關。

綜上所述，黃芪顆粒聯合常規治療能提高重癥肺炎患者臨床療效，可增強機體免疫力，減輕炎癥反應，控制肺感染，改善肺功能和臨床癥狀，降低VAP風險，從而促進病情轉歸，加速康復進程。