麝香保心丸對冠狀動脈微循環障礙病人血管內皮功能的影響

陳保增，馮明靜，常方圓，孫澤剛，張 云，馮澤瑞，許迎春，王云鵬，葉巖巖，齊玉軍，李慧杰

冠狀動脈狹窄與心肌缺血程度密切相關，冠狀動脈造影等檢查可以直觀地了解冠狀動脈主支病變，而包括冠狀動脈造影在內的現有檢測手段卻很難發現冠狀動脈微循環障礙，因此，冠狀動脈微循環障礙并未得到足夠重視。冠狀動脈微循環障礙對冠心病的發生、發展、治療效果以及預后起著重要的作用[1]。本研究觀察麝香保心丸治療冠狀動脈微循環障礙的療效及對血管內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取泰山醫學院附屬聊城市第二人民醫院2019年10月—2020年4月因心絞痛入院并行冠狀動脈造影檢查證實為冠狀動脈微循環障礙的病人70例。冠狀動脈微循環障礙診斷標準：有勞力性心絞痛，運動試驗陽性(ST段缺血性壓低≥0.1 mV，持續時間≥2 min)，左心室功能正常及冠狀動脈造影未見明顯狹窄，排除冠狀動脈痙攣[2]。將病人隨機分為對照組和觀察組，各35例，兩組病人年齡、性別、冠狀動脈病變支數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人基礎資料比較

1.2 納入標準 ①年齡45～80歲，體重45～80 kg；②因冠心病、不穩定型心絞痛入院；③心電圖有心肌缺血改變(新發或一過性ST段壓低0.1 mV或T波倒置)。

1.3 排除標準 ①有冠狀動脈支架置入史；②有心肌梗死發作病史；③有出血傾向或出血相關疾病，不能耐受抗血小板、抗凝藥物；④嚴重肝腎功能不全；⑤有惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

1.4 治療方法 對照組常規服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、單硝酸異山梨酯片等；觀察組在對照組用藥基礎上加用麝香保心丸，每次45 mg，每日3次。兩組均治療1個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 血管內皮功能指標檢測 入院后24 h內及治療1個月后取靜脈血測定血漿一氧化氮(NO)、內皮素1(ET-1)水平。空腹抽取靜脈血3 mL，采用硝酸還原酶法測定血清NO水平；采用放射免疫法測定血清ET-1水平。

1.5.2 完善運動平板試驗 運動平板機選用Treadmill 2.0型號(美國美高儀公司)，采用Bruse方案，即心率達年齡預計最大心率(220-年齡)的85%以上時，運動試驗陽性標準：運動時或運動后，受檢者出現心電圖ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，并且持續時間≥2 min；運動過程中受檢者出現典型心絞痛、心律失常(如多源性或頻發性室性期前收縮、室性心動過速、房室傳導阻滯、心房顫動等)；受檢者出現運動中血壓下降[3-4]。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血漿NO、ET-1水平比較 兩組治療前血漿NO、ET-1水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后血漿NO、ET-1水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后血漿NO水平明顯高于治療前，ET-1明顯低于治療前，且觀察組治療后血漿NO水平明顯高于對照組，ET-1明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血漿NO、ET-1水平比較(±s)

2.2 兩組運動平板試驗結果及心絞痛發作頻率比較 兩組治療前運動平板試驗陽性率、心絞痛發作頻率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后運動平板試驗陽性率、心絞痛發作頻率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組運動平板試驗陽性率、心絞痛發作頻率均低于治療前，且觀察組運動平板試驗陽性率、心絞痛發作頻率均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組運動平板試驗結果及心絞痛發作頻率比較

3 討 論

隨著心血管介入技術的日趨完善，越來越多的冠心病病人能夠得到及時有效救治，極大地改善了遠期預后。臨床實踐中仍有很多病人存在典型心絞痛癥狀，但完善冠狀動脈造影檢查卻顯示冠狀動脈無病變或無嚴重狹窄，此類病人大部分最終歸因為冠狀動脈微循環障礙[5]。研究發現，血管內皮功能異常為冠狀動脈微循環障礙發生的重要機制之一[6]。冠狀動脈微循環障礙對冠心病病人的影響已經越來越受到人們的重視，且有相當一部分冠心病病人合并微循環障礙。研究顯示，超過50%的冠心病病人同時合并冠狀動脈微循環障礙，且與主要不良心血管事件密切相關[7]。基于微循環障礙對冠心病病人預后的嚴重影響，2013年歐洲心臟病學會將穩定性冠心病再次定義為不僅包括冠狀動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠狀動脈痙攣導致的由運動或應激引起的胸部癥狀[8]。中醫藥治療注重辨證論治，為冠狀動脈微循環障礙的全面管理提供了新思路[9]。麝香保心丸具有芳香溫通、益氣強心的功效，能有效治療冠狀動脈粥樣硬化心臟病、冠狀動脈微循環障。

冠狀動脈微循環是指直徑小于150 μm的微動脈、毛細血管以及微小靜脈組成的微循環系統，是血液和組織之間物質、能量交換傳遞的重要場所[10-11]。心臟正是通過微循環從而實現血液和組織的物質交換，以保證心肌正常的功能活動[12]。微循環障礙是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈結構和功能異常所致勞力性心絞痛或心肌缺血的臨床綜合征[13]。冠心病的各種危險因素(如吸煙、肥胖、糖尿病、血脂異常等)引起大血管病變時，均可導致血管內皮功能受損，從而引起微血管發生結構上的破壞，導致冠狀動脈微循環障礙[14]。

正常的微血管內皮功能是維持冠狀動脈微循環血管系統穩態的前提，若微血管內皮功能受損，則會出現血管異常收縮、血栓形成等，因而冠狀動脈微循環障礙的發生與血管內皮功能有著很大的聯系[15]。NO與ET-1是由內皮細胞分泌的重要血管收縮因子，對維持血管張力起決定性作用[16]。

經皮冠狀動脈介入術和冠狀動脈搭橋術對于冠狀動脈主支血管病變的治療有良好的效果，但對于直徑<100 μm的微血管病變療效甚微[17]。根據冠狀動脈微血管病變發作時典型的心絞痛癥狀，中醫學可將其歸屬于“胸痹、真心痛”范疇，通過溫陽、活血、化瘀等方法臨床療效顯著，彌補了西醫單純血運重建的局限性及對癥治療的不足[18]。不僅如此，中藥可以通過抑制炎性因子激活，調節微血管舒縮介質平衡，控制血小板聚集等來保護微血管內皮細胞功能，防止微血管痙攣，進而改善冠狀動脈微血管病變[19]。

麝香保心丸主要成分有人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾蜍、冰片等[20]，具有芳香溫通、益氣強心的功效，用于氣滯血瘀、脈絡閉阻所致的胸痹[21]，癥見心前區疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死等病癥[22]。麝香保心丸可通過提高NO水平，抑制ET-1誘導的血管平滑肌細胞增殖，改善血管內皮功能，擴張冠狀動脈[23]，同時降低病人血清基質金屬蛋白酶、纖維蛋白原等水平，發揮其抑制動脈壁炎癥反應、減少微血管血栓形成、穩定易損斑塊的作用[24]。麝香保心丸可以促進血管內皮細胞增殖，改善血管內皮細胞分泌功能從而保護血管內皮[25]，為其治療冠狀動脈微循環障礙提供了理論基礎。相關臨床研究也表明，麝香保心丸可以明顯減少冠狀動脈微循環障礙病人心絞痛發作次數，降低血清ET-1水平，升高血清NO水平，通過改善內皮功能、抑制炎癥反應等途徑改善微循環障礙[26]，從而提高冠狀動脈血流速度，改善心肌缺血狀態，緩解病人臨床癥狀，改善病人長期預后[27]。本研究表明，在傳統西藥治療基礎上加用麝香保心丸治療冠狀動脈微循環障礙可取得良好的治療效果。