大骨瓣減壓術中漸進減壓干預重型顱腦損傷的臨床觀察

李志營，夏 云，郭 鑫，王戰偉，楊 斌，張剛中

嚴重的顱腦損傷主要是由墜落物體或交通事故等外部影響造成，并且通常與持續性顱內高壓合并發生[1]。由于身體機能明顯下降，中老年人面臨嚴重的腦外傷風險，死亡率為40%～60%[2]。早期手術切除顱內出血、壞死性腦組織以及去骨瓣減壓是重度顱腦損傷最有效的治療方法，但是常規減壓方式治療重型腦組織損傷病人的總體病情控制效果以及術中和術后并發癥的發生率仍需要進一步優化[3]。漸進性減壓方式可以避免顱內壓的驟降以及血管外壓力突然降低導致的腦血管擴張、腦組織擴張、腦容量增加和腦水腫發生，但是其在重型顱腦損傷治療過程中的研究很少[4-5]。與傳統的減壓手術相比，漸進性減壓手術能否為病人提供更好的臨床益處有待進一步研究。本研究選取2017年4月—2019年5月在我院治療的重型顱腦損傷病人120例，探討大骨瓣減壓術中漸進減壓干預重型顱腦損傷的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月—2019年5月在鄭州市第七人民醫院治療的重型顱腦損傷病人120例的臨床資料。納入標準：①符合《神經外科學》[6]中重型顱腦損傷的診斷標準；②CT顯示為幕上病變，中線偏移>10 mm；③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～8分；④年齡>18歲；⑤發病24 h內入院；⑥病人及家屬知情同意。排除標準：①既往有中樞神經系統疾病；②有心肺等其他臟器疾病、惡性腫瘤、內分泌疾病、免疫系統疾病、凝血障礙等；③合并有原發性腦干損傷。根據治療方案不同分為觀察組(59例)和對照組(61例)，兩組病人性別、年齡、發病至入院時間、受傷原因比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組病人均采用大骨瓣減壓術。對照組病人采用常規減壓手術，即取下骨瓣后打開硬腦膜，直接去除血腫和挫傷的腦組織，然后用生理人工硬膜縫合腦膜。觀察組采用漸進性減壓手術方案，切除骨瓣后，用鑷子夾住蝶骨，在硬腦膜上切一2 cm的小孔，用吸管吸出部分血腫，同時使血腫自發流出，并沖洗切口。然后用生理鹽水沖洗硬腦膜，在顳骨窗附近切開切口，進行硬膜外引流，徑向切開硬膜外，以徹底清除殘留的顱內血腫和挫傷的腦組織。使用顱內壓監測器監測顱內壓后，采用人工硬腦膜進行腦膜修復和縫合，放置引流管，然后常規關顱。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清腦鈉肽(BNP)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)水平檢測 入院后采集病人空腹靜脈血3 mL，將其儲存在15%EDTA抗凝試管中，以3 000 r/min的速度離心15 min，收集血清。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測病人血清BNP、t-PA、PAI-1水平，嚴格按照試劑盒說明操作。

1.3.2 預后評價 術后3個月采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價病人預后，分為恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡，其中恢復良好和中度殘疾為預后良好。

1.3.3 意識情況評估 采用GCS對睜眼反應、語言反應和肢體運動進行評價，總分15分，分數越低，病人意識障礙越嚴重。

1.3.4 生活活動能力評價 采用Barthel指數評定量表對進食、床椅雙向轉移、個人衛生、如廁、洗澡、行走、上下樓梯、穿脫衣物、控制大小便等進行評價，總分100分，分數越高，生活活動能力越好。

2 結 果

2.1 兩組手術前后GCS評分比較 兩組術后14 d時GCS評分較術前升高(P<0.05)；觀察組術后14 d時GCS評分明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術前后GCS評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組手術前后顱內壓比較 兩組不同時間顱內壓經重復測量方差分析顯示差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后1 d、3 d顱內壓均較術前降低(P<0.05)；觀察組術后1 d和3 d顱內壓均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術前后顱內壓比較(±s) 單位：mmHg

2.3 兩組手術前后血清BNP、t-PA和PAI-1水平比較 兩組術后3 d時BNP較術前升高(P<0.05)，而t-PA和PAI-1較術前降低(P<0.05)；觀察組術后3 d時BNP、t-PA和PAI-1明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組手術前后血清BNP、t-PA和PAI-1水平比較(±s)

2.4 兩組術后6個月Barthel指數比較 觀察組術后6個月Barthel指數明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后6個月Barthel指數比較(±s) 單位：分

2.5 兩組預后情況比較 觀察組預后情況優于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組預后情況比較 單位：例(%)

2.6 兩組并發癥發生情況比較 觀察組發生切口疝及腦脊液漏3例，顱內感染2例，腦積水2例，并發癥發生率為11.86%；對照組發生切口疝及腦脊液漏4例，顱內感染4例，腦膨出1例，腦積水3例，并發癥發生率為19.67%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.372，P>0.05)。

3 討 論

嚴重顱腦損傷的主要原因包括交通事故、空中墜落傷害和重物傷害[7]。早期診斷主要取決于以下幾點：具有直接影響頭部和間接影響頭部的重大外傷史，發病后血壓逐漸升高，常伴有小腦切口疝，瞳孔明顯縮小，24～48 h內進入無意識狀態[8]。早期有效的顱內減壓是降低嚴重顱腦外傷死亡率和改善長期預后的關鍵。大骨瓣減壓已在臨床實踐中廣泛應用[8]。

顱腦損傷后水腫或顱內出血引起的顱內高壓，采用常規減壓術在改良大骨瓣減壓中可迅速降低顱內壓并削弱壓力填塞效應，從而導致在合并血管破裂出血、顱內血腫延遲、腦惡性腫脹等并發癥的病人中臨床治療困難、遠期預后差[9-12]。漸進性減壓手術可以通過硬腦膜的切口逐漸釋放血性腦脊髓液和血液，避免常規手術引起的顱內壓劇烈變化，防止填塞效應突然喪失引起的血管損傷。本研究結果顯示，觀察組術后1 d和3 d顱內壓均明顯低于對照組。漸進性減壓手術還可以減少腦組織的暴露時間和范圍，有效地防止不可控制的腦腫脹發生并避免對側硬腦膜撕裂或牽引誘發繼發性血腫[13-14]。本研究通過不同指標的變化將兩種手術減壓方法對病人的臨床療效進行比較。本研究結果顯示，兩組術后14 d時GCS評分較術前升高，觀察組術后14 d時GCS評分明顯高于對照組。表明漸進性減壓治療重型顱腦損傷可以減少或避免對血管牽引、撕裂和顱內血腫，有利于降低神經損傷程度。因為漸進性減壓可逐漸切開硬腦膜，使顱內壓緩慢降低，減少了血腫清除后腦血流動力學的異常變化，并有效地防止腦梗死的發生，從而最大限度地保護腦血管和神經功能。

BNP不僅具有利鈉、利尿、血管緊張素-醛固酮和抗利尿激素抑制作用，而且還參與了壓力感受器的調節[15]。嚴重的顱腦損傷后病人機體纖維蛋白溶解和凝血功能受影響[16]，在損傷的早期，激活外源性凝血系統，消耗大量的血小板和凝血因子，激活繼發性纖溶系統[17]。t-PA和PAI-1是纖溶系統的重要調節劑，t-PA具有選擇性，將纖溶酶原轉化為纖溶酶，發揮溶解血栓功能，而PAI-1可以抑制t-PA活性[18]。本研究結果顯示，兩組術后3 d BNP較術前升高，但t-PA和PAI-1較術前降低，觀察組術后3 d BNP、t-PA和PAI-1均低于對照組，表明人體的纖維蛋白溶解和凝血系統處于活躍狀態。該結果可能與進行性減壓后血腫的完全清除和吸收有關。觀察組術后6個月Barthel指數明顯高于對照組，表明在嚴重的顱腦損傷中采用漸進減壓術可以促進身體恢復，改善病人的認知功能、日常生活能力和長期預后。其原因可能是逐漸減壓可以降低血壓，減輕缺血再灌注損傷，從而更有效地保護腦血管，有利于改善病人預后。兩組術后切口疝、腦脊液漏、腦積水等并發癥發生率比較差異無統計學意義，這可能與本研究的樣本量小和隨訪時間短有關。

大骨瓣減壓術治療顱腦損傷已在臨床上得到廣泛應用，該術式可有效擴大手術視野，促進血腫的清除和靜脈回流，減少腦梗死的發生，并有效消除腦疝。漸進性減壓和常規減壓是兩種常用的減壓方法[19-20]。本研究表明，與常規減壓相比，進行性減壓手術方案可以有效促進受損神經功能的恢復，改善病人預后。

綜上所述，大骨瓣減壓術中漸進減壓治療重型顱腦損傷有較好的臨床效果。