頸動脈硬化斑塊內新生血管與高血壓中醫證型的關系

趙麗娜，張雪松，石光煜，李 晶

原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓[1]。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一種累及全身大中動脈的慢性、非可控性血管炎癥病變。頸動脈粥樣硬化病理演變過程即脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊、繼發性病變。斑塊內新生血管是繼發性病變的一種，是斑塊不穩定的一個重要因素[2]。目前，國內外已有學者針對頸動脈斑塊穩定性及治療研究取得了一定進展，而關于高血壓病人頸動脈硬化斑塊內新生血管與中醫證型相關性的研究鮮見報道。本研究通過超聲超微血管成像技術(superbmicro-vascularimaging，SMI)探討頸動脈硬化斑塊內新生血管與中醫證型的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2020年9月在我院治療的高血壓合并頸動脈硬化斑塊病人404例為研究對象。高血壓診斷標準依據《中國高血壓防治指南2010》：在未用抗高血壓藥情況下，2次以上非同日測量，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，確診為高血壓；既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用具有SMI血流成像的彩色超聲診斷儀Aplio400(東芝公司，日本)，探頭頻率4～9 MHz。

1.2.2 方法 ①仰臥位，囑受檢者頭略向后伸展頸部或頭轉向被檢查的對側。對頸總動脈分叉處、中段、起始段及頸內動脈起始段進行掃查，觀察上述部位的頸動脈內膜厚度，有無斑塊，斑塊厚度以及斑塊內是否通過SMI檢出血流低信號，并記錄結果。②觀察指標：頸動脈斑塊內是否有新生血管，根據SMI分級標準判斷斑塊穩定性，0級為斑塊內未見血流信號，1級為斑塊肩部或基底部可見血流信號，2級為斑塊肩部和基底部可見血流信號，1級和2級均為不穩定斑塊。

1.2.3 中醫證候觀察 根據超聲結果對入組的高血壓合并頸部血管斑塊病人，由兩名副主任醫師及以上職稱的中醫師根據《中藥新藥臨床研究指導原則》，對有新生血管組與無新生血管組進行中醫辨證，分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛和陰陽兩虛4型。①肝火亢盛型：主癥為眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥為面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數。②陰虛陽亢型：主癥為眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥為心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細而數。③痰濕壅盛型：主癥為眩暈、頭痛、頭重如裹、胸悶、嘔吐痰涎；次癥為心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔膩、脈滑。④陰陽兩虛型：主癥為眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、畏寒肢冷；次癥為心悸、耳鳴、氣短、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細弱。

2 結 果

2.1 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人IMT、Crouse斑塊積分比較 高血壓合并頸動脈硬化斑塊痰濕壅盛型病人Crouse斑塊積分高于其他證型病人，肝火亢盛型病人頸總動脈、頸總動脈球部IMT小于其他證型病人，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人IMT、Crouse斑塊積分比較(±s)

2.2 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人斑塊聲像學特征比較 高血壓不同中醫證型頸動脈粥樣斑塊形成情況不同，痰濕壅盛型病人斑塊形成最多，并以低回聲及混合回聲為主。詳見表2。

表2 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人斑塊聲像學特征比較 單位：個(%)

2.3 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人斑塊新生血管情況比較 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人在新生血管及無新生血管分布方面差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人斑塊新生血管情況比較 單位：例

2.4 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人SMI分級比較 痰濕壅盛型病人SMI分級高于其他證型，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4及圖1～圖3。

表4 高血壓合并頸動脈硬化斑塊各證型病人SMI分級比較 單位：個(%)

圖1 肝火亢盛型斑塊SMI 0級

圖2 痰濕壅盛型斑塊SMI 1級

圖3 痰濕壅盛型斑塊SMI 2級

3 討 論

斑塊內新生的微血管大多數來源于血管外膜滋養血管，生長方式由外向內逐漸蔓延，從血管的外膜逐漸向斑塊核心部分生長，斑塊的脂質核心周邊及纖維帽部位是炎性細胞常聚集的地方，因此，這些部位也常有較多新生血管出現，這些新生血管在結構上不同于正常血管[3-5]，斑塊內新生血管脆性大、通透性高，由少量內皮細胞構成，其基膜不完整，缺乏周圍結締組織和細胞的支撐，血管容易破裂。斑塊的不穩定性可引起血管嚴重狹窄，也會造成不同程度的缺血性腦卒中[6]等缺血性腦血管事件發生，故抑制斑塊內新生血管進展從而穩定動脈粥樣硬化斑塊仍是當前心腦血管疾病防治研究的重點[7]。高血壓病人動脈硬化患病率比正常血壓者高4倍；高血壓病人動脈硬化發病較早、病變較重。因此，研究高血壓動脈硬化斑塊的穩定性具有重要意義。在我國古代文獻中沒有 “高血壓”的直接記載，因病人多以頭疼、頭暈為主要臨床表現，故現代醫學家多將其歸屬于“眩暈”“頭疼”的范疇。動脈硬化涉及中醫學“眩暈”“頭痛”“消渴”“中風”“胸痹”等病證，病因病機為臟腑功能陰陽失調、痰瘀互結、血凝不暢和血脈阻塞。目前臨床應用中醫藥治療頸動脈粥樣硬化療效明顯[8-10]，并在斑塊血管新生的治療方面有不同的見解，但高血壓病人頸動脈硬化斑塊內新生血管與中醫證型關系的研究鮮見報道。

近年來，超聲造影技術(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)在檢測動脈粥樣硬化斑塊新生血管方面發揮著重要作用。超聲造影因顯影良好，在臨床廣泛應用，但是超聲造影在臨床應用上具有一定的局限性，少數受檢者會出現造影劑過敏反應，存在一定風險，而且超聲造影技術價格相對較高，不易普及。目前能夠敏感評估動脈粥樣硬化斑塊內新生血管的方法是SMI，與超聲造影相比，在不使用造影劑輔助的情況下，具有更好的空間分辨率，更少的運動偽像，更高幀頻成像，顯示低速率血流的微小血管的特點。SMI能夠智能地分析雜亂運動信號，應用新的自適應性算法來鑒別并移除組織運動并且顯示真正的血流，所以SMI能夠探測到常規多普勒超聲技術探測不到的更加低速的血流。SMI有兩種成像模式：彩色模式超微血管成像(cSMI)和灰階模式超微血管成像(mSMI)，以mSMI更為敏感。勇強等[11-12]通過研究證明SMI血流顯示斑塊內新生血管部位、形態與超聲造影呈現良好的一致性，提示SMI觀察斑塊內新生血管結果較為可靠。

本研究基于中醫證候理論、蘊含了“脈絡-血管系統病”新概念的脈絡學說，以高血壓中醫證型作為切入點，將高血壓病人分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濕壅盛4型。血管新生是在原有血管的基礎上又新生出的毛細血管，分為芽生和非芽生兩種形式。血管新生受正調控和負調控的影響，分為生理性的血管新生和病理性的血管新生，在一定的環境中有利于人體組織的生理變化并調節身體內環境的平衡，反之，會加重疾病的進展，起到負面作用。絡病理論起源于《黃帝內經》。絡病學說經歷了長期的發展過程，從明代、清代到目前，各代的醫家對其理論的完善和臨床應用做出了巨大的貢獻。對于絡病學說與血管新生的認識主要包括以下4個方面[13]，①結構基礎相似：如《靈樞·經脈》云：“經脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”“諸絡脈皆不能經大節之間，必行絕道而出，入復合于皮中，其會皆見于外”。即絡脈走形如網絡、錯綜復雜，遍布全身表里上下。人體微循環分布范圍極廣、迂回曲折、紛繁錯雜，運行全身血液。②功能基礎相似：經脈之“所以行血氣，營陰陽”“內灌臟腑，外濡腠理”，脈外津液不斷地與脈內之血進行交換，以行營血為主，各種絡脈組成的絡系統在人體營養物質代謝中發揮著重要作用。微循環血管負責運輸全身細胞所需要營養和充分的氧氣，與絡脈的功效相符合。③病因基礎相似：葉天士《臨證指南醫案》中提出的“初為氣結在經，久則血傷入絡”是“久病入絡”的主要理論根據[14]。絡病的基本病因是絡脈瘀滯，伴有瘀血、痰、濕、毒等病邪的堆積。血液中的垃圾是造成微循環淤塞的原因之一，血黏度增加，最終也會致血管阻塞。④病機基礎相似：中醫絡病的絡脈亢進和絡脈虛滯等理論闡發了多種疾病過程中血管生成等病理生理機制的中醫病機特點。微血管的過度增生，必然也會帶來一定的危害，如類風濕關節炎的血管翳、腫瘤中的營養血管等。唐大晅等[15]提出絡脈虛滯是動脈硬化絡道亢變產生的根源，瘀毒阻絡是動脈硬化絡道亢變產生的重要前提；在治療上，提出扶正養絡、活血通絡、解毒通絡的治法，在動脈硬化的治療中值得進一步研究。

研究發現，各證型高血壓伴頸動脈斑塊都有發生新生血管的可能性，這與大量的研究相符，趙珊珊[16]提出腎氣虧虛、痰瘀阻絡導致絡道亢變是動脈硬化斑塊內血管新生的根本病機；李紅梅等[17]提出多虛、多瘀、多變導致絡風內動是動脈硬化斑塊內新生血管產生的核心病機。中醫學認為痰濁壅盛是高血壓的主要病機之一，從痰論治也是中醫臨床治療高血壓的重要治則。現代研究已經證實，高血壓痰證與血液流變學異常、微循環障礙、紅細胞變形能力減弱、自主神經功能紊亂、血管緊張素Ⅱ和心鈉素水平低下等密切相關[18]。清代醫家葉天士首創“久病入絡”學說，“久病入絡”中的“絡”包括“經絡”與“脈絡”兩部分，其中“脈絡”系指血脈的微小分支部分。病程日久，病機變化涉及氣機郁滯、絡脈絀急、絡脈痹阻、絡脈損傷及絡脈不榮，符合久病入絡之絡病的發病機制。本研究結果顯示，高血壓合并頸動脈硬化斑塊痰濕壅盛型病人斑塊SMI評分高于其他證型，長期慢性高血壓致血管重構，促進全身動脈粥樣硬化，符合“絡病學說”中“久病”的演變過程，動脈硬化不穩定斑塊內的易損微血管形成符合“脈絡”的含義。而“久病入絡”具有多積、多瘀、多滯的中醫特點，故高血壓痰濕壅盛型發生斑塊不穩定性的危險性更大。

綜上所述，通過SMI技術，觀察高血壓病人頸動脈硬化斑塊內是否有新生血管，為高血壓不穩定斑塊中醫辨證施治提供客觀依據及新的、無創的檢查途徑。