小劑量阿司匹林對子癇前期高危患者血栓彈力圖檢測結果及sFlt-1/PLGF的影響

張琚芳，吳菲菲，李祥雯，王志梅，朱啟英

子癇前期(preeclampsia，PE)主要病理特征為高血壓、蛋白尿，發生率為2%～8%，是母兒死亡的主要病因之一[1-2]。凝血級聯反應激活是PE主要致病因素[3]。因此，PE高危患者進行凝血功能相關指標檢測，可直觀體現患者凝血功能狀態，對預測PE發生、及時指導干預預防具有重要價值[4]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)可連續動態反映血液凝固變化過程，并提示凝血異常原因，已廣泛用于PE患者的凝血狀態評估[5]。阿司匹林是活性最強的內源性血小板抑制劑之一，已有較多證據表明，小劑量阿司匹林對預防高危人群PE發生有一定作用[6-7]。另有研究證實，母血循環中可溶性血管內皮細胞生長因子受體1(soluble fms-like tyrosine kinase receptor 1，sFlt-1)和胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)比例失衡與PE發病密切相關，可用于PE發生的預測[8]。基于此，現探討小劑量阿司匹林對PE高危患者TEG檢測結果、sFlt-1/PLGF的影響，以期對臨床進一步推廣阿司匹林在高危患者中的預防提供證據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2020年1月新疆醫科大學第一附屬醫院產科收治孕12～16周有PE高危因素的孕婦30例作為觀察組，包括年齡≥40歲、抗磷脂抗體陽性、有PE病史，高血壓、糖尿病、慢性腎炎，PE家族史、初次產檢時BMI≥35 kg/m2、首次懷孕、多胎妊娠、妊娠間隔時間≥10年、孕早期舒張壓≥80 mmHg或收縮壓≥130 mmHg，且無其他并發癥、合并癥；年齡20～44(29.15±4.27)歲；孕周12～16(13.94±0.86)周；體質量指數17～27(22.26±1.83)kg/m2；初產婦24例，經產婦6例。同期選取孕12～16周正常孕婦30例作為對照組，排除內科合并癥和其他產科并發癥，如糖尿病、母兒血型不合等；年齡20～42(28.82±3.85)歲；孕周12～16(14.03±0.91)周；體質量指數17～27(22.41±1.95)kg/m2；初產婦22例，經產婦8例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(倫審字20190319-06號)，受試者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組采用小劑量阿司匹林(石藥集團歐意藥業有限公司)100 mg/次口服，1次/d，入組后即開始服用，至孕28周。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 TEG參數：于入組時、孕28周取肘靜脈血3 ml，置入含有3.2%檸檬酸鈉0.3 ml的真空抗凝管中，離心后置于TEG分析儀預熱檢測杯中，采用HAEMONET-ICS TEG? 5000型血栓彈力圖儀(美國唯美血液技術公司)檢測凝血反應時間(R值)、凝固時間(K值)、凝固角(α角)、最大振幅(MA值)， 見圖1。

圖1 TEG描記圖

1.3.2 凝血指標檢測：于入組時、孕28周取肘靜脈血3 ml，離心取血清，采用ACLTOP 300CTS全自動型血凝檢測分析儀檢測凝血四項指標：活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)。

1.3.3 血清sFlt-1、PLGF水平檢測：上述血清3 ml采用酶聯免疫吸附法，以美國K&D System公司試劑盒測定sFlt-1、PLGF水平，并計算sFlt-1/PLGF，sFlt-1/PLGF越高，子癇前期風險越高。sFlt-1/PLGF正常參考值：10～14周5.21～57.30,15～19周4.32～26.90,20～23周 2.19～14.80,24～28周 1.01～16.90。

1.3.4 安全性及妊娠結局：記錄觀察組出血相關并發癥，以及2組剖宮產、新生兒窒息、低體質量新生兒發生情況。

2 結 果

2.1 2組TEG參數比較 入組時觀察組R值、K值顯著低于對照組，MA值、α角顯著高于對照組(P<0.05)；與入組時比較，治療后觀察組R值、K值升高，MA值、α角降低(P<0.01)；治療后觀察組與對照組孕28周時上述指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 對照組及觀察組TEG參數比較

2.2 2組凝血四項指標比較 入組時觀察組APTT、TT、PT低于對照組，Fib高于對照組(P<0.05)；與入組時比較，治療后觀察組APTT、TT、PT升高，Fib降低(P<0.01)；治療后觀察組與對照組孕28周時上述指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組及觀察組凝血四項指標比較

2.3 2組血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF水平比較 入組時觀察組血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高于對照組，血清PLGF水平低于對照組(P<0.05)；與入組時比較，治療后觀察組血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平降低，血清PLGF水平升高；治療后觀察組與對照組孕28周時上述指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 對照組及觀察組血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF水平比較

2.4 觀察組凝血指標與血清sFlt-1/PLGF的相關性 △sFlt-1/PLGF以均值5.99為界，<均值為低水平，≥均值為高水平。Pearson相關性分析，△APTT、△TT、△PT、△Fib、△R值、△K值、△MA值、△α角與△sFlt-1/PLGF均呈正相關(r=0.892、0.788、0.886、0.864、0.867、0.877、0.904、0.893，均P<0.01),見表4。

表4 觀察組入組時、治療后凝血指標變化與血清sFlt-1/PLGF變化的相關性

2.5 安全性及妊娠結局比較 觀察組治療期間均未發生出血相關并發癥。2組不良妊娠結局發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.298，P=0.255)，見表5。

表5 2組不良妊娠結局發生率比較 [例(%)]

3 討 論

近年來，隨著對PE研究的不斷深入，PE患者凝血功能存在明顯變化，可導致深靜脈血栓等并發癥，威脅孕產婦生命安全[9]。相關研究表明，多數PE病理基礎是機體促凝—抗凝系統異常及纖溶—抗纖溶系統平衡失調[10]。凝血四項指標包括APTT、TT、PT、Fib，有文獻報道，相較于正常孕婦，PE孕婦血液高凝狀態更為嚴重，表現為PT、APTT、TT縮短，Fib升高[11]。本研究也發現，有PE高危因素的孕婦APTT、TT、PT降低，Fib升高顯著，提示PE高危孕婦可能已處于血液高凝狀態。由此可知，PE發生可能與凝血功能變化密切相關，了解PE高危患者凝血功能狀態，對及時指導干預預防具有重要臨床意義。

TEG是連續動態反映血液凝固變化過程的指標，包括纖維蛋白形成速率、溶解程度和凝狀彈力度，可對機體凝血功能進行全面評估[12-13]。既往研究證實，TEG可反映PE孕產婦凝血功能及病情嚴重程度，為PE孕產婦病情監測及治療提供參考依據[14]。TEG參數中R值反映凝血因子數量與功能，高凝狀態下R值縮短；MA反映凝血塊最大強度及穩定性；K值、α角均反映血凝塊形成速度，但α角不受低凝狀態影響，更為全面、準確。本研究數據顯示，入組時觀察組R值、K值較低，而MA值、α角較高，提示TEG也可用于PE高危患者凝血功能檢測，此類患者高凝狀態、血凝塊形成速度與最大強度遠高于正常孕婦。

目前，PE較為公認的病因主要包括胎盤淺著床、氧化應激、血管內皮損傷、免疫適應不良等。多數學者認為，PE發病可分為2個階段：(1)絨毛淺著床及血管痙攣引起胎盤灌流降低；(2)孕婦全身血管內皮細胞廣泛損傷，引起多系統多器官不同程度損傷[15-16]。因此，胎盤組織來源的相關生物學標志物可能是PE早期預測的關鍵因子。PLGF屬血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)家族，可誘導血管內皮活化增殖、遷移，發揮促血管生成作用，并抑制血管內皮細胞凋亡，增加血管通透性，促進滋養細胞增殖、侵襲。sFlt-1屬VEGF受體，對PLGF有高度的親和力，可下調并抑制PLGF生物學功能，發揮抗血管生成作用。研究顯示，sFlt-1升高可引起胎盤血管構建障礙，導致血管內皮功能紊亂，最終導致PE發生[17]。另有報道，孕期血清PLGF、sFlt-1存在動態平衡，sFlt-1/PLGF更能夠反映機體病理生理改變[18]。本研究觀察組血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高表達，血清PLGF水平低表達，說明血清PLGF、sFlt-1在PE發生前即發生水平變化，或可作為預測PE發生的有效指標。

阿司匹林是活性最強的內源性血小板抑制劑之一，近年來，小劑量阿司匹林在產科預防PE中的應用逐漸增多，但國內尚缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究。本研究觀察組治療后APTT、TT、PT、R值、K值高于入組時，Fib、MA值、α角低于入組時，提示小劑量阿司匹林可改善PE高危患者凝血功能狀態，對預防PE發生具有積極意義。低濃度阿司匹林能不可逆抑制血小板環氧化酶，減少血小板中血栓素A2生成，同時對血管壁前列腺素I2合成無影響，進而抑制血小板的聚集、抗血栓形成，發揮抗凝作用[19]。另外，環氧化酶是炎性遞質花生四烯酸代謝為血栓素A2的催化酶，可抑制炎性反應所致血小板聚集與血管收縮[20]。且發現，小劑量阿司匹林可改善PE高危患者血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF表達，入組時、治療后凝血指標變化與血清sFlt-1/PLGF變化顯著相關。推測阿司匹林對PE高危患者進行預防的作用機制可能與調節血清sFlt-1、PLGF表達有關。但本研究作為臨床觀察研究尚未明確此過程的具體通路，仍有待后續基礎研究進一步論證。

綜上，小劑量阿司匹林可有效改善PE高危患者凝血四項指標、TEG參數，調節血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF表達，預防PE發生，改善妊娠結局。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張琚芳：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；吳菲菲、李祥雯：實施研究過程，資料搜集整理；王志梅：實施研究過程，分析試驗數據；朱啟英：提出研究方向，論文審核