我國2008-2018年急性百草枯中毒患者的流行病學分析

段琬鈺，樊 卓，張文迪，鄒凌云，曹 琦，宋 波

(河北醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院勞動與環(huán)境衛(wèi)生教研室，河北省環(huán)境與人群健康重點實驗室，河北 石家莊 050017)

百草枯又名對草快、克蕪蹤,是一種聯(lián)吡啶型陽離子廣譜除草劑[1]。百草枯起效快，除草效率高且環(huán)境污染小，廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和園林除草，因此居民接觸機會多。截至目前為止，臨床尚無百草枯特效解毒劑。文獻表明，百草枯致死率高，可達85%～95%[2]，成人口服20%百草枯5～10 mL可致死[3]，即使小劑量也可造成嚴重傷害。因此百草枯對我國居民的健康仍有嚴重威脅。急性百草枯中毒是一種全身性中毒性疾病，以急性肺損傷為主，伴有嚴重肝、腎等器官損傷。此外，還會對消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。急性百草枯中毒后患者主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，部分患者伴有腹脹、腹痛、頭暈、乏力。隨著病情逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等臨床癥狀。嚴重者會出現(xiàn)意識模糊甚至認知障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。心、肝及腎上腺中毒可引起相應的癥狀和體征[4]。隨著病程發(fā)展, 患者逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭, 并出現(xiàn)胰腺、肝臟、腎臟等多臟器損傷[5]。百草枯售價便宜且效力高，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工作的工作者傾向于購買百草枯的相關農(nóng)藥產(chǎn)品。由于百草枯影響事件的增多，我國從2016年起已經(jīng)禁止百草枯水劑的銷售。但是仍然存在售賣者通過給百草枯水劑取其他名稱或者將百草枯作為主要成分加入其他水劑進行售賣的情況。因此百草枯的市場管控的不嚴格，導致急性百草枯中毒的病例仍不斷增加。目前，國內(nèi)外沒有針對百草枯的解毒藥物。現(xiàn)有研究也多集中于急慢性百草枯中毒的中毒機制及治療，因此本領域的文獻分析相對較少。本次研究詳細分析了國內(nèi)近十年的急性百草枯中毒文獻的發(fā)表情況，力求為預防急性百草中毒事件的發(fā)生提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1文獻檢索 檢索時間范圍為2008-2018年，以“百草枯”、“對草快”、“克無蹤”、“克蕪蹤”、“急性中毒”為關鍵詞檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。文獻納入標準：研究對象為人；百草枯中毒；急性中毒。文獻排除標準：動物實驗；含重復發(fā)表案例的文獻。

1.2數(shù)據(jù)整理及分析 采用Microsoft Excel進行數(shù)據(jù)錄入。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1文獻數(shù)量年度分布 2008-2016年每年的文獻發(fā)表量較為平穩(wěn)，約20篇/年。2016年之后病例報告開始增多，2017年發(fā)表期刊量數(shù)57篇，占17.230%，2018年發(fā)表期刊數(shù)60篇,占18.460%。見圖1。

圖1 2008-2018急性百草枯中毒論文發(fā)表的年代分布

2.2急性百草枯中毒患者數(shù)量 統(tǒng)計結果顯示，急性百草枯中毒患者的病死率較高，為86.240%。中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同文獻來源的急性百草枯中毒患者病死率

2.3文獻發(fā)表的地區(qū)分布 統(tǒng)計結果顯示，文獻發(fā)表量前三的省份分別為山東省(12.260%)，河南省(10.690%)，河北省(9.750%)。見表2。

表2 各地區(qū)文獻發(fā)表篇數(shù)統(tǒng)計

2.4文獻檢出百草枯中毒患者分布特征

2.4.1地區(qū)分布 文獻檢出急性百草枯中毒患者共23 194例，涉及28個省及直轄市。統(tǒng)計結果顯示，患者例數(shù)前三的省份為河北省、河南省及山東省。見表3。

表3 不同地區(qū)的文獻樣本量

2.4.2人群分布 患者中女性8 596例，占54.860%，男性7 072例，占45.140%。男女比例為1∶1.22。其中部分文獻提供了案例來源，364例來自農(nóng)村，27例來自城市。

2.5中毒情況

2.5.1中毒方式 49%的文獻提及中毒方式。統(tǒng)計結果顯示，其中以口服中毒方式居多，占全部中毒原因的87.300%。此外，中毒方式還有舔服、肌內(nèi)注射、農(nóng)藥噴灑和皮膚接觸。

2.5.2中毒原因 提及中毒原因的急性百草枯中毒案例共1 549例，其中自殺原因占絕大多數(shù)(78.300%)。見表4。

表4 中毒原因分析

2.6治療及預后

2.6.1治療方式 提及治療方式的急性百草枯中毒案例共5 120例，其中3 945例實施血液透析治療，存活率50.160%，1 175例未選擇血液透析治療，存活率29.280%。經(jīng)χ2檢驗分析，進行血液透析治療的急性百草枯案例存活率高于未經(jīng)血液透析治療的案例(χ2=158.92,P<0.01)。見表5。

表5 急性百草枯中毒患者是否接受血液透析治療

2.6.2預后 百草枯中毒患者預后受多種因素影響,其中服毒劑量、就診時間、發(fā)病至首次灌流和透析時間是影響中毒患者愈后的關鍵因素[1]。患者是否接受完整的治療和研究者是否對患者進行定期隨訪記錄獲得預后情況等，也會影響患者的預后情況。提供完整預后資料的文獻數(shù)量少，尚不能進行完整描述與分析。

3 討 論

我國于2016年7月1日停止百草枯水劑在國內(nèi)的銷售和使用，2020年9月26日起禁止百草枯可溶膠劑在國內(nèi)銷售和使用，但由于市場及居民家中庫存等原因，急性百草枯中毒事件仍時有發(fā)生，因此急性百草枯中毒預防依然重要。在實際工作中，接診醫(yī)生很難根據(jù)患者病史信息準確評估服毒劑量，確定治療方案。同時患者服藥后是否嘔吐出部分藥液、體重差異、中毒后來診時間、患者實際臟器損傷情況等均會影響病情。因此，對中毒患者進行血液毒理學檢查極為重要。通過鑒別患者血、尿樣本中是否含有農(nóng)藥，相關檢測可以幫助醫(yī)生評估患者預后、調整治療方案。然而，目前針對百草枯的血液毒理學檢測方法如毛細管電泳法、高效液相色譜法等方法價格昂貴，且標本預處理復雜，并不適用于急診檢測。國家農(nóng)業(yè)部曾在會議上通報，年均百草枯中毒發(fā)病例數(shù)達數(shù)萬人。百草枯中毒事件仍然是基層醫(yī)院的常見病例。

2008-2018年的文獻數(shù)量呈上升趨勢，2016年起論文數(shù)量明顯增多，可看出從2016年開始我國百草枯中毒的相關領域關注度高。這可能與國家出臺百草枯的相關政策有關，使得有關急性百草枯中毒事件的社會關注度提高，相關領域機構的研究人員重視事件的發(fā)生。急性百草枯中毒患者的病死率高達86.240%。說明針對急性百草枯中毒患者的臨床治療方法有限，由于國內(nèi)外均無百草枯中毒的特效解毒方案，中毒致死劑量小，故臨床病死率高。對于各地區(qū)發(fā)表文獻篇數(shù)的結果表明，檢出山東省的發(fā)表文獻數(shù)量最多，達12.260%。在本次文獻收集中，也發(fā)現(xiàn)山東省的文獻涉及護理、案例分析、預后分析、治療方法等廣泛領域。其中，包含急性百草枯中毒治療的研究文獻占比達75%。菅向東團隊應用此方案輕度中毒基本可以完全治愈，中度中毒很大一部分可以治愈，重度中毒少數(shù)可以治愈[6]。齊魯方案的治療研究在2011-2014年治愈率達到66%，治愈率水平高，超過平均的治愈水平。目前，山東省的百草枯中毒救治齊魯方案(QiLu Scheme)的治療研究在國內(nèi)處于領先地位。針對地區(qū)分布的分析中，文獻一共檢出28個省及直轄市。其中，農(nóng)業(yè)發(fā)達地區(qū)的急性百草枯中毒事件發(fā)生較多。在同一地區(qū)中，山東省、廣東省、河南省、河北省、陜西省、四川省、遼寧省百草枯中毒例數(shù)遠多于同地區(qū)的其他省份遼東平原、華北平原東北部、山東半島、江蘇東部和珠江三角洲地區(qū)，是中國重要的農(nóng)業(yè)產(chǎn)區(qū)，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)效率在全國處于領先地位[7]。這可能與農(nóng)業(yè)地區(qū)需要數(shù)量多的除草農(nóng)藥有關，而百草枯水劑的售價便宜且效力高，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的工作者愿意使用含百草枯的農(nóng)藥產(chǎn)品。有關人群分布的分析顯示，文獻統(tǒng)計的15 668例急性百草枯患者中，女性患者例數(shù)多于男性患者例數(shù)。在生活中，女性群體有多種的社會角色和承擔多種社會壓力。而且女性群體的情感比較豐富，容易沖動和情緒化處理問題。涉及急性百草枯中毒事件案例來源的文獻中，364例來自農(nóng)村，27例來自城市，農(nóng)村中毒例數(shù)是城市中毒例數(shù)的13.48倍。這與農(nóng)業(yè)地區(qū)百草枯水劑的使用度與易獲得性有關。關于急性百草枯中毒事件的中毒情況分析，統(tǒng)計結果顯示，51%的文獻沒有提及中毒方式，剩余提及中毒方式的文獻中，87.300%的文獻為口服中毒方式。除此之外，還有少量患者的中毒方式為舔服、肌內(nèi)注射、農(nóng)藥噴灑和皮膚接觸。隨著人們?nèi)粘Ｉ顗毫Φ某掷m(xù)增加以及社會角色和社會功能的變化，生活糾紛增多。百草枯溶液容易購買且無色無味，容易被輕生者和蓄意謀殺者利用，甚至會發(fā)生水源污染的群體中毒事件。意外事件多為誤服的情況，百草枯水溶劑的包裝品被人們錯誤的調換或兒童在不夠安全的位置上拿取。由于百草枯的致死劑量5～10 mL,誤服少量即導致嚴重的生理改變。因而這些已經(jīng)存在的嚴重安全隱患導致意外事件發(fā)生的數(shù)量增加。經(jīng)過文獻分析整理出6種百草枯中毒原因：自殺行為、誤服、噴灑農(nóng)藥(皮膚接觸)、水源投毒、精神障礙、與家人慪氣，其中自殺行為占78.300%。急性百草枯中毒患者的病情發(fā)展訊速，結果嚴重。血液凈化治療是急性百草枯中毒的主要治療方法。該方法借助體外循環(huán)，吸附清除血中毒物，達到凈化血液的目的[8-9]。本次文獻分析得出，接受血液凈化治療和拒絕血液凈化治療的患者存活率差異有統(tǒng)計學意義，且血液凈化治療的存活率較高。由于百草枯經(jīng)口攝入約2 h即達血漿濃度峰值，故血液凈化治療在6 h內(nèi)最好，數(shù)小時后重復或每天1次，連續(xù)2～3 d。因此，目前效果較好的急性百草枯中毒治療方案是血液凈化治療。急性百草枯中毒患者的預后情況主要與文獻作者的隨訪有關，文獻作者多為研究急性百草枯中毒患者治療方法，忽略了患者的預后情況，無法得到具體統(tǒng)計結果。其次，急性百草枯中毒是一種全身性中毒性疾病，以急性肺損傷為主，對消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也造成重大影響。由于急性百草枯中毒的病情性質惡劣，急性百草枯中毒患者的預后情況并不明朗，患者的生理狀態(tài)與生理功能的恢復受多種因素影響。

對于預防急性百草枯中毒事件的發(fā)生，女性群體、沖動自殺者和從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的工作人員應受到社會的更多關心。在常規(guī)催吐、灌腸和洗胃的基礎上有針對性的應用血液凈化、清除氧自由基以及免疫抑制劑等治療方法，有利于減輕急性肺損傷[10]。農(nóng)藥市場的管理機構應該加大對百草枯產(chǎn)品的監(jiān)管，嚴格控制百草枯的使用。加強農(nóng)藥市場監(jiān)管能促進農(nóng)業(yè)發(fā)展，維護生態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定，保護農(nóng)民利益和消費者的食品安全[11]。同樣，健康教育很重要。采取個體化健康教育護理干預措施對于提高血液透析患者的治療依從性和生活質量具有非常積極的影響作用[12]。相關的宣傳機構應該加大對百草枯中毒事件的宣講力度，包括急性百草枯中毒事件的真實案例，使大眾從根本上認識到百草枯毒物的危害性。樹立全民參與、每個人都是自己健康第一責任人的意識和理念，糾正日常工作、生活中的不良習慣，推進健康中國建設[13]。患者家屬承擔著很大的精神壓力，需要醫(yī)務工作者的及時發(fā)現(xiàn)和關心。根據(jù)影響患者家屬自我效能感的因素，通過勸說、激勵等方式做好心理疏導，耐心傾聽家屬傾訴，提高其自我效能感，樹立應對家庭現(xiàn)況的信心[14]，減輕患者家屬心理壓力，促進身心健康[15]。只有這樣才能防制急性百草枯中毒事件的發(fā)生，進而降低對社會和家庭造成的危害。