子宮結合帶厚度及形態對子宮腺肌病患者行凍胚移植臨床結局的影響

朱博雅，江 乾，趙靜云，乜照燕，甄秀麗，呂翠婷

(河北醫科大學第四醫院生殖醫學科，河北 石家莊 050011)

子宮腺肌病是導致育齡期婦女不孕的原因之一，且在輔助生殖助孕過程中妊娠率低，至今是體外受精-胚胎移植過程中的一大難題。20多年前，通過磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，一個新的子宮功能區域被確認，即子宮肌層內面與子宮內膜之間的結合處，稱之為子宮結合帶(junctional zone,JZ)。它在子宮腺肌病中明顯增厚，當JZ厚度≥12 mm時，就預示子宮腺肌病的發生。JZ與子宮內膜均起源于副中腎管，并且均有雌激素和孕激素受體的分布。JZ的形態及其蠕動方向、幅度、頻率發生改變，影響經血的流出、精子的運送甚至胚胎的著床，繼而導致與之有關的生殖疾病及不良妊娠結局[1]。三維陰道超聲下(3D-transvaginal sonography，3D-TVS)JZ的厚度也是明顯增加的，與MRI觀察結果相一致[2]。已有報道3D-TVS下JZ的厚度對凍胚移植(frozen embryo transfer，FET)妊娠結局有預測意義，且作為預測指標優于子宮內膜厚度[3]。本文旨在研究其厚度與形態對于子宮腺肌病患者FET臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月—2020年6月在我院生殖醫學科因子宮腺肌病而進行FET的85個周期患者的臨床資料。據是否妊娠分為妊娠組(45周期)與未妊娠組(40周期)。

1.2納入標準和排除標準 子宮腺肌病不孕患者且FET胚胎為至少1枚優質囊胚。子宮腺肌病參照影像學診斷[4]，陰道超聲表現為：①子宮彌漫性增大，球形或類球形；②子宮不對稱；③交界區改變；④子宮肌層不均質回聲；⑤子宮肌層囊腫；⑥子宮肌層呈現多個強或弱回聲光團，且邊界不清。符合以上條件中的3項或以上，伴或不伴其他聲像學特征者診斷為子宮腺肌病。排除標準：①多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者；②子宮腺肌病合并行子宮肌瘤或行子宮肌瘤或腺肌瘤手術切除患者；③伴有子宮內膜異位囊腫并行手術剝除患者；④其他如輸卵管積水、宮腔粘連、子宮畸形、復發性流產、夫妻雙方任何一方出現染色體異常、因男方因素卵泡漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕的患者。

本研究已獲得醫院倫理委員會的批準，所有患者已簽署知情同意書。

1.3治療方案 長效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrophin releasing hormone agonist,GnRH-a)降調節人工周期：患者使用2次GnRH-a進行降調節后行人工周期，分別記錄月經期、GnRH-a 1次、GnRH-a 2次后JZ的厚度和形態。選用注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球3.75 mg/次(北京博恩特，3.75 mg/支)，于月經周期第2～4天注射第1針，3周后皮下注射第2針；再3周后開始口服戊酸雌二醇片15 d(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，1 mg/片)，先2次/d 2 mg/次，使用7 d后改為3次/d 2 mg/次，再使用8 d加用孕酮轉化內膜，孕酮使用6 d后FET。孕酮為：口服黃體酮膠囊100 mg/次,3次/d(浙江仙居，50 mg/粒)，地屈孕酮20 mg/次，2次/d(荷蘭Abbott Biologicals B.V.，10 mg/片)，陰道用黃體酮軟膠囊200 mg/次,2次/d(法國法杏制藥廠，100 mg/粒)。FET日在原有的孕酮使用上加用黃體酮注射劑20 mg/d肌內注射(上海通用藥業，20 mg/支)。

1.4觀察指標 患者年齡、不孕年限、體重指數(body mass index,BMI) 、原發不孕比例、孕酮轉化日子宮內膜厚度、移植胚胎個數、及月經期、GnRH-a 1次、GnRH-a 2次后JZ的厚度和形態與妊娠結局。

1.5JZ的監測 使用GE Voluson E6 超聲診斷儀，3D-TVS下專人測量，使用體積對比成像 (volume contrast imaging,VCI)模式下會更為清晰。2015年國際子宮形態超聲評估共識[5]中指出JZ形態可報告為常規、不規則、中斷、不可見或不可評估，或可能顯示多個特征(例如不規則和中斷)，JZ不規則的大小表示為最大和最小 JZ 厚度的差異。本文將JZ形態分為正常和異常兩類，異常即為上述除常規外的其他情況。JZ的厚度選取在距宮底1 cm處子宮前、后壁及宮底正中部位JZ厚度，取平均值(圖1～4)。

圖1 JZ的測量Figure 1 Measurement of uterine junctional zone圖2 正常形態JZFigure 2 Normal uterine junctional zone圖3 JZ中斷Figure 3 Interruption of uterine junction zone圖4 JZ模糊Figure 4 Blurred uterine junction zone

1.6妊娠結局的判定 ET后 12 d進行檢測血液人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)確認是否妊娠，如查β-HCG>10 U/L，則繼續妊娠，黃體支持至妊娠8～10周。否則為著床失敗，停黃體支持。FET后3周進行超聲檢查，若見孕囊回聲則為臨床妊娠。妊娠率(%)=妊娠周期/移植周期×100%。

1.7統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，采用Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、原發不孕比例、移植胚胎個數、子宮內膜厚度、及JZ厚度等參數的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between two groups

2.2兩組患者JZ形態對妊娠率影響 兩組各個階段JZ形態正常率相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 JZ的形態對妊娠率的影響Table 2 The influence of JZ regularity on pregnancy rate (例數，%)

2.3與妊娠發生相關因素的多因素Logistic 回歸分析 GnRH-a 2次后JZ形態是妊娠的影響因素，JZ形態正常率越高，妊娠率越高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3，4。

表3 妊娠發生相關因素變量賦值表Table 3 Assignment table of variables related to the occurrence of pregnancy

表4 與妊娠發生相關因素的多因素 Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of factors related to pregnancy

3 討 論

子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變，即子宮腺肌病。在年輕不孕婦女中多見，病因不清。FET周期的妊娠率受年齡、不孕原因、不孕年限、BMI、胚胎的質量和數量以及子宮內膜厚度和容受性的影響。其中子宮內膜的容受性尤為重要。本研究也發現在子宮腺肌病的兩組患者基礎資料差異無統計學意義的情況下，兩組JZ形態正常率相比差異有統計學意義，JZ的形態好的，妊娠率高。JZ是由Hricak于1983年首次提出的，MRI T2加權像上呈現出子宮內膜和子宮肌層之間的低信號，正常交界區對子宮內膜肌層的侵襲有保護作用[6]。子宮內膜蠕動波完全起源于JZ，Kido等[7]發現月經期的JZ向外的蠕動波顯著減少甚至沒有，這就使得經血更易逆流，引起子宮內膜異位癥的發生。JZ的過度蠕動可能會導致局部微創傷，激活“組織損傷與修復機制”，在局部產生雌激素，雌激素以旁分泌的方式介導更劇烈的局部蠕動，進而促使血管收縮、血流中斷，惡性循環[8]。JZ連續性的中斷引發子宮腺肌病，這種慢性炎癥和纖維化的疾病，可以引發由各種細胞因子介導的炎癥反應，而炎癥因子的產生反過來又影響JZ的收縮，從而影響胚胎的著床[9]。子宮內膜的周期變化和胚胎著床窗口期高度依賴JZ的收縮力[10]，JZ的異常會導致JZ螺旋小動脈的破壞，導致血流能量信號及數量減少，阻力指數和搏動指數增加，從而降低子宮內膜容受性，降低著床率[11]。本文中JZ的厚度在兩組中差異無統計學意義，考慮監測的僅為月經期及使用GnRH-a后的JZ，此時期雌激素較低，子宮內膜及JZ厚度都比較薄，且測量時選取的切面不同等因素影響，差異不明顯。而JZ的形態正常與否在三維超聲下一目了然，使用起來更方便。

而長效GnRH-a可以影響子宮內膜容受性，從而影響胚胎早期的著床。多數臨床試驗也表明，子宮腺肌病患者IVF前應用2～3個月的GnRH-α進行降調節能夠提高種植率[12]。究竟用幾次GnRH-α尚無定論，但所用次數越多，這就意味著子宮腺肌病不孕的患者的治療周期越長。Olivennes等[13]發現，在新鮮周期中對比于其他的超促排卵方案，應用GnRH-a進行降調的早期妊娠率及胚胎分娩率均高，這為GnRH-a可以提高子宮內膜容受性提供了有力的證據。還有研究表明，GnRH-a可以增加子宮內膜胞飲突的數量，從而上調整合素的表達，改善子宮內膜血流，增強子宮內膜的容受性[14]。GnRH-a可以降低C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素1(interleukin-1，IL-1)等慢性炎癥反應因子水平，改善盆腔的微環境，增強子宮內膜容受性[15]。本研究也證實了，GnRH-a后JZ的形態改善，GnRH-a 2次后JZ形態是妊娠的影響因素，JZ形態正常率越高，妊娠率越高，差異有統計學意義，說明GnRH-a在一定程度上可以改善JZ的形態，使其形態更佳。這可能與GnRH-a通過對各種炎癥因子的調節，改善了盆腔及子宮腔內的微環境，改善子宮內膜血流進而利于JZ異常形態的恢復相關，而文中未妊娠組的患者經過2次GnRH-a的處理，JZ的形態仍差，是否可以增加GnRH-a的使用次數來提高妊娠率，也需要進一步研究。

綜上所述，三維陰道超聲評價JZ的形態是預測子宮腺肌病患者FET妊娠結局良好的指標，且為此類患者行胚胎移植改善妊娠結局所使用GnRH-a的次數提供參考。三維超聲檢查直觀、便捷、無創傷，建議子宮腺肌病患者輔助生殖助孕周期常規監測JZ。