CT分型在腰椎管狹窄癥患者內鏡下減壓手術的指導作用

郭家全，常德勇，胡清勇，王 建，丁勖博，孫云超

(華北醫療健康集團峰峰總醫院骨一科，河北 邯鄲 056200)

據報道，腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)患病率高達1.7%～10.0%，40歲以上中老年人多發，以神經源性跛行為等主要臨床表現，病因復雜，與發育性因素、關節突增生、椎間盤退變、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫、脂肪組織增生等有關[1-2]。鑒于LSS病情隱匿，病程進展緩慢，臨床表現復雜，可致神經功能不可逆損害，故早期診治尤為重要。CT作為診斷LSS最有臨床意義的檢查之一，可清晰顯示椎管橫截面形狀改變，且可直接借助軟件測量矢狀徑和面積，判斷有無椎間盤突出等情況，能為LSS診斷提供直接證據[3-4]。近年來脊柱微創技術雖逐漸應用于臨床，但目前鮮有報道探討CT分型在LSS患者內鏡下減壓手術中的指導作用[5]。因此，本研究對此進行初步探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月—2020年8月我院收治的LSS患者64例，男性26例，女性38例，年齡18～76歲，平均(58.46±7.90)歲。納入標準：①根據臨床影像學檢查確診[6-7]，患有不同程度運動障礙、腿痛、雙下肢進行性無力等主要癥狀；②首次接受經皮內鏡下減壓手術，非手術治療至少3個月后臨床癥狀無緩解甚至加重；③有完整臨床和影像資料。排除標準：①心腦血管疾病；②合并其他腰椎疾病或既往有腰椎手術史；③脊柱感染、腫瘤、結核；④合并糖尿病嚴重下肢神經病變等嚴重代謝性疾病；⑤雙側神經根受損；⑥精神疾病或認知功能不全。

本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1檢查方法 所有患者術前均行CT檢查，儀器選擇MAX640型CT機(美國GE公司)。患者屈膝仰臥，常規掃描腰椎及骶1椎體，選擇上椎弓下緣至下椎弓上緣為掃描范圍，掃描后行椎弓根上切跡切面和椎間盤中央切面測量，以椎弓根平面、黃韌帶厚度、椎間孔平面、椎間盤層面與椎間盤下層面為主要觀測指標。結束后所有患者重組圖像均由臨床經驗豐富的2位放射科醫師雙盲閱片。LSS CT分型標準[8]見表1。

1.2.2手術方法 術前通過CT等影像學檢查明確狹窄部位，并以此判斷手術入路，以經皮椎板間入路處理中心椎管狹窄(Ⅰ型)為例。全身麻醉，C臂X線機透視下行責任椎間隙定位，手術節段確定后在其患側棘突間隙旁作一縱行切口，放置擴張管抵達椎板間隙，置入工作套管至椎板間黃韌帶后方后放入內鏡，鏡下利用器械(如鏡下磨鉆等)咬除部分椎板結構和部分上關節突關節，切除部分黃韌帶，利用射頻消融等手段處理其余周圍軟組織，工作套筒和內鏡取出后縫合切口。所有手術均由同一組醫師完成。LSS手術病理分型標準[9]見表1。

表1 LSS CT分型標準與手術病理分型標準Table 1 Criteria of LSS CT classification and surgical and pathological classification

1.2.3術后隨訪 分別于術后3、6、12個月對患者進行隨訪，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評價患者功能恢復情況，使用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者術后疼痛情況。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。CT分型與手術病理分型結果的一致性評估采用Kappa一致性檢驗，計量資料比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CT影像學分析 CT診斷結果顯示，64例患者中Ⅰ型19例，主要表現為椎間盤突出、膨出(椎體后緣或外圍有軟組織密度影出現，均勻向后擠壓硬膜囊，致使硬膜囊受壓、變形)，黃韌帶等軟組織結構肥厚，出現蛋殼樣鈣化及骨化，椎體向前滑脫(圖1)；Ⅱ型30例，CT表現為椎間孔明顯狹窄，小關節突增生肥大和椎弓根的骨贅形成(圖2)；Ⅲ型15例，CT顯示椎體后緣與脊椎小關節骨質增生，伴骨贅形成、軟骨下硬化及囊腔形成，下段椎管斷面處出現三葉草狀影(圖3)。

圖1 Ⅰ型LSS CT影像學表現 Figure 1 CT findings of type Ⅰ LSS

2.2CT分型與手術病理分型結果比較 手術病理結果顯示，64例患者中Ⅰ型18例，Ⅱ型30例，Ⅲ型16例。CT分型與手術符合率為98.44%，與手術病理分型結果一致性檢驗的Kappa值分別為0.962、1.000、0.957(P<0.001)。見表2。

表2 CT分型與手術病理分型結果的一致性分析Table 2 Consistency analysis of CT classification and surgical and pathological classification results

2.3手術方式選擇與術后效果分析 64例患者中，18例Ⅰ型者采用經椎板間入路行椎間盤切除術；30例Ⅱ型者接受椎間孔鏡下改良TESSY技術聯合神經根減壓治療；16例Ⅲ型LSS患者中4例接受椎間孔鏡下改良TESSY技術聯合神經根減壓治療，12例接受經椎板間入路手術治療。所有患者均成功實施手術，手術時間48～128 min，平均(89.00±5.20)min，住院時間4～7 d，平均(4.90±0.80) d，術后均未出現永久性神經損傷、感染等并發癥，間歇性跛行、腿痛、腰骶部痛等臨床癥狀均明顯緩解。術后3、6、12個月對患者的隨訪結果顯示，VAS評分依次為(2.50±0.52)分、(1.90±0.60)分、(1.70±0.50)分，差異有統計學意義(F=37.801，P<0.001)，ODI評分依次為(7.54±2.40)分、(5.70±1.21)分、(4.58±1.06)分，差異有統計學意義(F=51.374，P<0.001)。患者VAS評分和ODI評分均呈現下降趨勢，提示術后腰椎管狹窄癥患者功能恢復情況較好，疼痛明顯改善。

3 討 論

LSS是臨床常見病，目前影像學檢查包括X線、MRI、CT及椎管造影，其中X線平片雖可提示腰椎多節段退行性改變，但其與椎管狹窄并無確切關系，僅顯示脊柱側突或脊柱椎體前移時椎管狹窄可能性才較大；MRI在反映嚴重退行性關節突病變存在方面尚需進一步提高；而椎管造影雖可從正位、斜位及側位等多方面觀察椎管內狹窄病變，并較好反映側隱窩部位狹窄程度改變及神經根受壓程度，但其屬有創檢查，臨床推廣受限[10-11]。

CT作為目前診斷LSS的有效手段之一，臨床已證實其可清晰顯示椎管橫斷面病變形態，精確展示側隱窩及椎間孔內的鞘膜外神經根壓迫情況，判斷是否存在椎間盤突出、上下關節突增生、黃韌帶肥厚等情況，能為LSS的診斷提供直接證據；尤其是對側隱窩部位狹窄及椎間孔部位狹窄的診斷，其價值更高[12]。劉金玉等[13]報道CT可較好顯示后縱韌帶與黃韌帶的骨化、鈣化及椎間盤突出所致腰椎管狹窄病變。本研究結果顯示，CT分型與手術符合率為98.44%，而CT診斷LSS患者Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型與手術病理分型結果一致性檢驗的Kappa值分別為0.962、1.000、0.957，提示在LSS患者分型診斷中CT意義重大。而勾志剛等[14]在LSS患者CT分型研究中發現CT分型與手術符合率為98.78%，提示LSS CT分型診斷準確性較高。

目前LSS主要采取非手術治療或手術治療，而有報道顯示該病經非手術治療后癥狀改善率僅為15%～43%；而隨著病程進展，手術治療在緩解該病癥狀方面較非手術治療有著更為確切的效果[15]。目前該病手術治療主要包括經皮椎間孔鏡、顯微鏡下減壓等，其中椎間孔鏡因創口小、出血少、疼痛輕、恢復快等優勢已成為了目前治療LSS微創手術首選器械[16]。由于不同分型LSS發生的部位不同，故手術入路方式差異明顯，而單從臨床癥狀上難以準確進行分型診斷，故術前診斷多依賴于影像學檢查。戎飛龍等[17]報道認為CT可清楚顯示各解剖層面、病變部位及椎管、椎間盤間的形態特征，準確定位神經根及馬尾受壓位置，利于指導臨床治療，為內鏡下減壓手術入路選擇提供參考。Perez等[18]認為術前CT顯示為Ⅰ型LSS患者采取經椎板間入路行椎間盤切除治療效果確切，且Ⅱ、Ⅲ型LSS者分別采取經椎間孔或經椎間孔外側入路治療、經椎板間或經椎間孔入路手術治療療效均明顯。但該手術入路的選擇應在明確病因及術前影像學診斷結果與患者癥狀相符的前提下進行，并且經椎間孔或經椎間孔外側入路雖然療效尚可，但術中可能造成患者神經根永久性損傷，因此尚有爭議，而椎間孔鏡下改良TESSY技術聯合神經根減壓術中創傷小、出血少，有利于縮短患者康復時間，減少患者的住院時間和經濟負擔。本研究中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型者采用不同入路手術治療(選擇經椎板間入路行椎間盤切除術或椎間孔鏡下改良TESSY技術聯合神經根減壓進行治療)，手術均順利，平均手術時間(89.00±5.20) min，平均住院時間(4.90±0.80) d，術后均無永久性神經損傷、感染等手術并發癥發生，間歇性跛行、腿痛、腰骶部痛等臨床癥狀均明顯緩解，提示在經皮內鏡下減壓手術入路選擇中CT分型意義重大。此外，本研究仍存在一定的局限性，如納入的樣本量較少，這可能對研究的科學性和準確性造成一定影響，可能不利于研究結果的推廣。因此，希望在后續研究中擴大樣本量，減小誤差，并進一步明確研究方向。

綜上所述，LSS患者術前CT分型與手術病理分型結果的一致性較好，可為經皮內鏡下減壓手術入路的選擇提供參考；但CT軟組織分辨率較低，無法有效反映椎管側方狹窄情況，故必要時應結合其他影像學檢查予以進一步確診。