基于事故致因“2-4”模型的機械傷害事故原因分析★

姜 鑫，聶宇彤，高大瑞，高 航，孫繪雯

（1.吉林建筑大學應急科學與工程學院，吉林 長春 130118；2.吉林省鑫安建筑裝飾工程有限公司，吉林 長春 130000）

引言

我國機械制造業(yè)迅猛發(fā)展，已逐漸成為中國國民經(jīng)濟增長的支柱產(chǎn)業(yè)。伴隨著各大機械制造企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模不斷擴大，一些機械制造企業(yè)一味地追求經(jīng)濟效益，輕視安全生產(chǎn)的重要性，未規(guī)范安全標準，致使機械傷害事故頻發(fā)，嚴重影響企業(yè)生產(chǎn)的正常進行，危害員工的安全與健康，造成不可逆轉(zhuǎn)的損失?；诖?，須開展機械傷害事故原因分析，實施更加科學高效的安全管理模式，減少隱患，從而降低機械傷害事故發(fā)生率。本文以事故致因“2-4”模型為理論基礎，對我國已經(jīng)發(fā)生的35起機械傷害事故進行科學規(guī)范的事故原因分析，對事故原因進行分類，進而建立機械傷害事故致因鏈，為機械傷害事故預防措施的制定提供理論基礎，提高事故預防效率，降低事故發(fā)生率。

1 事故來源

本文選取的事故案例來源于公開的政府安全網(wǎng)站上發(fā)布的事故調(diào)查報告，選取了2017—2021年35起不同行業(yè)的機械傷害事故作為研究對象，對這些機械傷害事故分別從企業(yè)安全文化、安全管理體系、個人的習慣性行為、一次性行為與物態(tài)等方面進行全方位、多角度的分析。

2 研究方法

事故致因2-4模型，是在海因里希事故因果連鎖論、“瑞士奶酪”模型與系統(tǒng)思維模型這幾種經(jīng)典事故模型的基礎上進行改進形成的[1]。其既是用于事故原因分析的模型，也是用于事故預防對策設計的事故預防模型。事故致因“2-4”模型結構如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型

3 企業(yè)安全文化（根源原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發(fā)生事故的根源原因是安全文化不健全。安全文化即安全理念[2]，包括物質(zhì)文化和精神文化，具體包括具有企業(yè)特色的安全思想、作風和態(tài)度，以及安全管理機制和行為規(guī)范等[3]，是安全生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營機制、安全文明生產(chǎn)準則的基礎。隨著社會發(fā)展和安全文化的建設，現(xiàn)代化的企業(yè)越來越重視建設安全文化，良好的企業(yè)安全文化對提升企業(yè)安全生產(chǎn)水平，凝聚員工安全生產(chǎn)熱情有著重要意義。相反，一些企業(yè)在思想上認識不到位，只注重生產(chǎn)的經(jīng)濟效益，安全文化建設不健全，不注重安全文化建設，企業(yè)就會因小失大，不良的安全氛圍影響生產(chǎn)效益，影響安全管理質(zhì)量，更甚者釀成事故并造成直接的經(jīng)濟損失及一些不可估量的隱形損失。

4 安全管理體系（根本原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發(fā)生事故的根本原因是安全管理體系的不健全。組織的安全管理體系直接影響員工的習慣性行為，不安全行為與不安全物態(tài)由此產(chǎn)生。通過對35起機械傷害事故的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)共八類安全管理體系缺欠，具體見下頁表1。

表1 機械傷害事故中安全管理體系缺欠原因分析

通過對這35起機械傷害事故的企業(yè)安全管理體制、安全管理制度、安全生產(chǎn)教育培訓、安全管理機構四個方面進行分析得出，未健全涵蓋所有層級和各類崗位人員的安全生產(chǎn)責任制是發(fā)生次數(shù)最多的因素，具體主要體現(xiàn)如下：企業(yè)的管理層沒有嚴格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標準，沒有確保安全生產(chǎn)的職責與義務。

4 習慣性行為（間接原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發(fā)生事故的間接原因是個人的習慣性行為。個人的習慣性行為分為安全知識、安全意識、安全習慣、安全心理、安全生理五個方面。因事故調(diào)查報告中未提及安全習慣、安全心理、安全生理，本文不作這三方面分析，只分析安全知識和安全意識層面的原因。安全知識指的是與事故發(fā)生密切相關的操作技能、經(jīng)驗等，安全意識指的是對事故發(fā)生可能性的敏感性、重視程度[4]。

通過對35起事故進行分析，得出屬于安全知識不足的原因有29項，其中施工作業(yè)人員安全知識不足的有26項，安全管理者安全知識不足的有3項；屬于安全意識不足的原因共有32項，其中施工作業(yè)人員安全意識不足的有24項，安全管理者安全意識不足的有8項，具體見表2和表3。因此，企業(yè)對施工作業(yè)人員及管理者的安全生產(chǎn)教育培訓至關重要，包括安全政策教育、安全思想、安全知識與技術、安全事故應急預案[5]。

表2 機械傷害事故中的間接原因（安全意識）分析

表3 機械傷害事故中的間接原因（安全知識）分析

5 一次性行為與物態(tài)（直接原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發(fā)生事故的直接原因是一次性行為與物態(tài)，即不安全動作與不安全物態(tài)是導致事故的重要原因。通常來講，人因失誤是指人的行為的結果偏離了規(guī)定的目標，或超出了可接受的界限，而產(chǎn)生了不良影響[6]。在這35起機械傷害事故中，有17起事故的直接原因是施工作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，有5起事故的直接原因是施工作業(yè)人員注意力不集中、工作態(tài)度不認真，有3起事故的直接原因是機械設備故障、設備維護保養(yǎng)不到位，具體見表4。因此，應規(guī)范安全生產(chǎn)操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，監(jiān)督安全教育培訓和隱患排查整改工作，及時消除作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患，加強現(xiàn)場安全管理人員的責任心與監(jiān)督力。

表4 機械傷害事故中的直接原因分析

6 結論

通過對35起機械傷害事故原因進行分析，建立事故致因“2-4”模型，基于安全文化、安全管理體系、個人的習慣性行為、一次性行為與物態(tài)四個方面，分析致使事故發(fā)生的多層次多結構原因，進而有針對性地提出如下相對解決措施：要加強安全生產(chǎn)思想教育，牢固樹立“安全第一”的思想，落實安全生產(chǎn)責任制，建立健全的安全規(guī)章制度與安全操作規(guī)程，大力開展安全生產(chǎn)教育培訓工作，加大安全監(jiān)管力度，嚴格落實安全隱患的排查工作，促進制造業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，提高機械制造業(yè)的安全管理水平，為加強機械制造業(yè)的科學安全管理奠定基礎、提供方向。