骨水泥分批灌注經皮椎體后凸成形術治療伴有椎體后壁骨缺損的骨質疏松性椎體壓縮骨折

劉永濤,黃棟,周曉吉,李之文,辛兵

(1.徐州醫科大學附屬醫院脊柱外科,江蘇 徐州 221000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院骨科,江蘇 無錫 214000；3.徐州醫科大學健康養老研究院,江蘇 徐州 221000)

隨著人口老齡化的進展,胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)在臨床已成為一種常見疾病,其癥狀多表現為胸腰部的疼痛及活動受限。保守治療需要患者長期臥床,會導致進一步骨質流失及各種臥床并發癥等,嚴重危害老年患者的健康安全及生活質量[1]。大量文獻已證實,經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是OVCF的有效治療方式,但術中骨水泥滲漏常導致嚴重并發癥,尤其當壓縮骨折累及椎體后壁,或嚴重骨質疏松導致椎體后壁存在骨質缺損時,更容易引起骨水泥滲漏至椎管內壓迫神經組織[2],因此以往此類病例被視為手術相對或絕對禁忌證[3]。我科嘗試采用骨水泥分批灌注技術改進PKP治療伴有椎體后壁骨缺損的OVCF,取得了較滿意的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科2016年5月至2020年7月經骨水泥分批灌注PKP治療的32例OVCF患者,其中男7例,女25例,年齡60～88歲,平均(74.44±7.22)歲。所有患者術前均拍攝胸腰椎正側位片、磁共振和三維CT,并完成骨密度檢測。納入標準:① 年齡≥60歲,無明顯外傷或輕微外傷引起骨折；② 骨密度檢查T-Score≤-2.5 SD,符合OVCF診斷；③ CT顯示椎體后壁存在骨質缺損；④ 磁共振證實為椎體新鮮骨折；⑤ 術后獲得隨訪3個月以上,臨床資料完整者。排除標準:① 一般情況差、無法耐受手術；② 血液系統疾病伴凝血功能異常；③ 精神疾病,不能配合手術；④ 椎體合并感染或腫瘤；⑤ 骨折壓迫神經且有臨床癥狀；⑥ 術后失訪者。

1.2 手術方法及術后處理

患者取俯臥位,以U形墊懸空胸腹部,在C形臂X線機透視下,于皮膚表面標記傷椎椎弓根投影,并通過調整手術床,抬高頭、尾兩端軀體高度,后伸復位骨折,常規消毒、鋪巾后,利多卡因局部麻醉標記點皮膚至骨膜,尖刀于皮膚標記點做長約3 mm斜行切口,采用經椎弓根單側入路完成穿刺,C形臂透視確定穿刺途徑及穿刺針位置滿意后(穿刺針正位片達到棘突正中線,側位片達到椎體前、中1/3深度),導絲引導下插入工作套筒。將工作套筒穿刺至椎體后緣1/3深度,并使用定向骨水泥推注器(圖1)從椎體后緣向骨缺損處少量、多次地注入處于團狀期的骨水泥,將椎體后壁缺損處封堵,待骨水泥充填滿意時停止灌注,取出骨水泥推桿,插入可擴張球囊,在透視監護下,向球囊內注入對比劑并擴張球囊至傷椎復位滿意,取出球囊后再次將骨水泥推桿推入至椎體前緣,重新調制骨水泥,將處于拉絲期的骨水泥從椎體前緣逐漸填充并向后方滲透,透視見骨水泥填充至椎體后1/3位置或出現明顯滲漏時,停止灌注。待骨水泥冷卻凝固后,除去工作套筒,敷料覆蓋切口。手術均由同一組高年資手術醫師完成。

圖1 定向骨水泥推注器

術后臥床休息4 h后,囑患者佩戴腰圍下床活動。出院前一次性靜脈予以唑來膦酸治療,并囑患者出院后持續口服鈣爾奇、維生素D抗骨質疏松治療。出院告知患者術后1個月、3個月復診。

1.3 觀察指標

觀察記錄術前、術后1個月、術后3個月時腰背部疼痛視覺模擬評分(visual analog score,VAS),Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價癥狀與功能改善情況。比較手術前后傷椎Cobb角及傷椎高度以評價脊柱后凸矯正情況,觀察記錄術后骨水泥滲漏及并發癥情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術及隨訪一般情況

32例患者順利完成手術,并獲得不少于3個月隨訪。術后患者疼痛癥狀均獲得了不同程度的緩解,手術時間為52～75 min,平均(63.00±5.74)min,骨水泥注射量3.60～5.50 mL,平均(4.80±1.75)mL。典型病例的影像資料見圖2。

2.2 腰痛癥狀與功能改善情況

術后1個月和3個月時VAS 評分、ODI指數均顯著低于術前(P<0.05)；術后1個月和3個月間VAS評分、ODI指數差異無統計學意義。見表1。

2.3 傷椎高度與后凸畸形恢復情況

術后1個月和3個月時傷椎Cobb角較術前均顯著降低,傷椎高度較術前明顯增高,差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1個月和3個月間Cobb角、傷椎高度的差異無統計學意義。見表1。

a、b:腰椎正側位片顯示L3椎體壓縮性骨折；c:腰椎磁共振顯示L3椎體及腰背筋膜T2WI高信號,提示L3椎體新鮮骨折,腰背筋膜創傷性水腫；d、e:CT掃描顯示L3椎體壓縮性骨折,椎體后壁骨折移位,皮質不完整；f、g:術后腰椎正側位片顯示L3椎體PKP術后,椎體高度恢復,骨水泥充填滿意,無滲漏圖2 79歲男性L3椎體新鮮壓縮性骨折手術前后影像學資料

表1 手術前后相關觀察指標變化情況 n=32

2.4 骨水泥滲漏及并發癥情況

發生骨水泥滲漏3例(9.38%),其中2例為椎間隙內滲漏,1例為椎體前側方滲漏,無椎管內滲漏病例。無骨水泥滲漏相關臨床癥狀,未發生神經損傷、肺栓塞等相關并發癥。

3 討論

PKP是治療OVCF的有效方式。該手術具有創傷小、恢復快,療效確切等優點,能有效減輕患者因骨折引起的疼痛,提高生活質量,減少患者因臥床保守治療而導致的如下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發癥。然而,PKP也具有骨水泥滲漏的風險。Taylor等[4]發現,經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)后骨水泥滲漏發生率高達40%,而 PKP則是8%。明顯的椎管內滲漏可造成肺栓塞、脊髓神經功能損傷的嚴重并發癥,因此該手術應嚴格把握適應證和禁忌證。以往的研究認為,骨折累及椎體后壁造成骨缺損是PKP手術的禁忌證之一,因為不完整的椎體后壁容易造成骨水泥向椎管內滲漏,損傷脊髓神經[5]。Ha等[6]研究發現,伴有椎體的周壁以及終板的破裂或缺損時,灌注骨水泥的滲漏率可高達32.6%～75.0%。Walter等[7]研究認為,對于OVCF患者,其中AO分型A3.1型(累及椎體后壁的骨折)比A1型(骨折累及單個終板、不累及椎體后壁)發生椎管內骨水泥滲漏的風險高。國內學者程亞棟[8]研究顯示,椎體周壁有破損是發生骨水泥滲漏的獨立危險因素。因此,如何針對伴有椎體周壁不完整,尤其是后壁骨缺損的病例,安全、有效地完成PKP治療,仍然是脊柱外科的一項挑戰。

以往有研究報道了一些嘗試降低骨水泥滲漏率的方法。Greene等[9]報道一種蛋殼技術,在球囊擴張后,先少量注入骨水泥,然后再次使用球囊擴張,使得之前注入的骨水泥向四周擴張,并在凝固后形成一層蛋殼結構,再次向蛋殼內注入骨水泥進行充填。首次注入骨水泥形成的蛋殼結構減少了二次骨水泥填充時的滲漏發生。國內學者辛龍等[10]報道顯示,使用高黏度骨水泥分次灌注椎體,能有效減少骨水泥滲漏問題。Amar等[11]在灌注骨水泥前,將修剪后的明膠海綿碎屑通過工作套筒預填塞椎體缺損處,以預防骨水泥滲漏,取得了一定效果,其原理是明膠海綿內部的多孔結構與海綿相似,與骨水泥結合后可形成明膠海綿-骨水泥混合體,加大了與骨小梁的摩擦力,減緩了骨水泥的流速。

為了對合并椎體后壁骨缺損的OVCF患者安全地進行PKP手術治療,我們對操作技術做了以下改進:① 通過單邊穿刺途徑,加大穿刺進針的內傾角度,以便于第一次灌入骨水泥時,推桿能更接近后壁骨缺損處。② 首次灌入骨水泥封堵骨缺損時,使用定向骨水泥推注器。傳統骨水泥推注器只能沿著填充套管單一方向注入骨水泥,而定向推注器在填充套管側壁開孔,注射骨水泥時可轉動填充套管改變側孔朝向,最終調整骨水泥注入方向,以便直達目標填充區域。在本研究中,術者將定向骨水泥推注器側孔轉動至椎體后壁骨缺損處,可將骨水泥集中填充至缺損前方,實現“封堵”效果。周曉吉等[12]和李繼剛等[13]的研究報道也證實定向骨水泥推注器可控制骨水泥彌散方向,明顯降低骨水泥的滲漏率,不同之處是本研究將定向骨水泥推注器應用于椎體后壁骨缺損的“封堵技術”。③ 首次注入的骨水泥處于團狀期,較為黏稠,流動性較低,減少了滲漏情況的發生。骨水泥凝固后,有效封堵了椎體后壁缺損,為二次骨水泥的注入提供了安全屏障。④ 第二次注入骨水泥時,選擇拉絲期注入,以方便骨水泥的彌散,并從椎體前緣至后緣,注入足量骨水泥。通過上述技術的改進,本研究中骨水泥總體滲漏率為9.38%,均為椎間隙及椎體前方滲漏,無椎管內滲漏病例,明顯低于文獻中報道的骨水泥滲漏率。骨水泥滲漏率與多種因素相關,在降低滲漏率的同時,如何安全地注入足夠的骨水泥至填充滿意至關重要。任煉等[14]對34例OVCF并行PVP治療的患者進行了6年的長期隨訪,結果顯示椎體成形治療OVCF安全而有效,遠期療效肯定,其骨水泥注入量為4～6 mL,平均5 mL。這與本研究中骨水泥注射量3.60～5.50(4.80±1.75)mL相近。李世梁等[15]對45例OVCF行單側穿刺PKP治療的患者進行了回顧性分析,結果顯示PKP治療能有效改善患者疼痛癥狀,其平均骨水泥注入量為(3.50±0.83)mL。結合文獻,說明本研究中采用的骨水泥分批灌注技術,可以注入足夠的骨水泥,以達到滿意的臨床療效。本研究隨訪結果顯示,術后VAS評分、ODI指數均較術前明顯降低,患者癥狀與生活質量顯著提高,術后傷椎高度較術前顯著提高,后凸Cobb角降低,脊柱后凸矯正滿意。但是,該技術也存在一些缺點,如分批骨水泥注入會延長手術時間,并增加術中透視次數等。椎體后壁的封堵對術者的操作技術和手術經驗要求較高。

綜上,骨水泥分批灌注PKP術治療伴有椎體后壁骨缺損的OVCF安全可靠,能夠有效預防骨水泥滲漏,擴大了手術適應證,可為更多的OVCF患者解決疾病痛苦。