高通量血液透析在尿毒癥皮膚瘙癢患者中的應用研究

謝 超

（無錫市中醫醫院腎病科，江蘇 無錫 214071）

慢性尿毒癥是各類腎臟病發展到終末階段的結果，因體內毒性代謝物質未能及時排出，大量潴留在體內可引發神經肌肉和血液等全身性中毒癥狀，若未及時開展有效治療，會給骨骼、心臟等重要臟器帶來嚴重影響。相關研究顯示，尿毒癥皮膚瘙癢作為慢性腎臟病患者常見的并發癥之一，發病機制較為復雜，在維持性血液透析治療時皮膚瘙癢發病率明顯增高[1]。臨床上血液透析治療方式較多，其中低通量血液透析能將小分子毒素有效清除，但對蛋白質結合的化合物和蛋白質類等尿毒癥毒素及大分子物質的清除效果差，而對于長期血液透析的患者產生皮膚瘙癢的重要原因就是體內蓄積了大量的中、大分子物質[2]。高通量血液透析的優勢主要集中體現在高通量膜的生物相容性和對中、大分子物質的清除上，從而減少腎性骨病、透析相關性淀粉樣變、血脂異常、心血管疾病等并發癥的發生[3]。本研究旨在探討高通量血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢患者，對其皮膚瘙癢程度及血清β2微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）、血磷（P）、血鈣（Ca）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2020年12月于無錫市中醫醫院就醫的50例尿毒癥皮膚瘙癢患者按照隨機數字表法分為對照組（25例）和觀察組（25例），其中對照組男、女患者分別為12、13例；年齡29～74歲，平均（49.76±13.52）歲；透析時間11～63個月，平均（37.12±14.43）個月；原發疾病：慢性腎小球腎炎9例、糖尿病腎病9例、高血壓性腎病3例、多囊腎1例、梗阻性腎病1例、痛風性腎病2例。觀察組男、女患者分別為14、11例；年齡28～75歲，平均（46.88±12.53）歲；透析時間13～61個月，平均（39.88±16.39）個月；原發疾病：慢性腎小球腎炎10例、糖尿病腎病9例、高血壓性腎病3例、多囊腎2例、梗阻性腎病1例。對比兩組患者一般資料（性別、年齡、透析時間、原發疾病等），差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《腎臟病診療指南》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；皮膚瘙癢發作時間＞3個月；慢性腎臟病Ⅴ期，已進入腎臟替代治療，血液透析時間≥ 6個月者等。排除標準：腎移植者；合并腫瘤、嚴重肝臟疾病或患有慢性皮膚病及可能引起皮膚瘙癢的其他疾病者；出現過感染性、活動期免疫疾病者等。研究經無錫市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規低通量血液透析治療，使用Polyamix復合膜低通量透析器[金寶醫療器材（上海）有限公司，型號：Polyflux 14L]，表面積為1.4 m2，超濾系數（Kuf）為 10 mL/(h·mmHg)（1 mmHg=0.133 kPa），行血液濾過時采用聚醚砜膜血濾器[貝恩醫療設備（廣州）有限公司，型號：B-16H]，表面積為1.6 m2，超濾系數 71 mL/（mmHg·h）。超純凈水加血液透析濃縮液及碳酸氫鹽透析液組成AB液，血流量250～300 mL/min，透析液流量500～600 mL/min，血液透析濾過時采用后稀釋，置換液量18～20 mL/4 h，透析中常規予以抗凝劑，每周進行血液透析3次、血液濾過1次，每次血液透析時間為4 h。觀察組患者給予高通量血液透析治療，采用聚砜膜高通量透析器[金寶醫療器材（上海）有限公司，型號：Revaclear 300]，表面積為1.4 m2，Kuf為48 mL/(h·mmHg)，血液濾過方法同對照組，每周進行血液透析3次、血液濾過1次，每次血液透析時間為4 h。兩組均治療6個月。

1.3 觀察指標 ①治療效果，使用改良Duo's瘙癢評分[5]評定，顯效：白天無瘙癢癥狀出現，夜間偶爾出現瘙癢癥狀，但睡眠正常，皮膚無抓痕，改良Duo's瘙癢評分下降≥ 50%；有效：白天、夜間均有輕微的瘙癢癥狀，對睡眠影響較小，且皮膚無明顯抓痕，30%≤改良Duo's瘙癢評分下降＜50%；無效：白天、夜間瘙癢癥狀較嚴重，且對睡眠造成一定影響，皮膚有抓痕，改良Duo's瘙癢評分下降＜30%。總有效率=顯效率+有效率。②皮膚瘙癢程度：分別采用視覺模擬評分量表（VAS）[6]、數字評價量表（NRS）[7]對兩組患者皮膚瘙癢程度進行評分，其中VAS是讓患者根據自己的感覺在長10 cm的游動標尺上標出自身的瘙癢程度，一面標有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示不癢，10分代表難以忍受的瘙癢；NRS總分為10分，分值越高表明瘙癢程度越嚴重。③血清學指標，分別與治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后，取血清，采用自動生化免疫分析儀檢測血清β2-MG、PTH、P、Ca水平。④不良反應，統計兩組患者治療期間低血壓、肌痙攣、感染及其他不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料（治療效果、不良反應）用[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料（VAS、NRS評分、血清學指標水平）用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 觀察組患者臨床總有效率（80.00%）顯著高于對照組（48.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 皮膚瘙癢程度 治療后，兩組患者VAS、NRS評分較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 VAS、NRS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

表2 兩組患者 VAS、NRS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

注：與治療前比，*P＜0.05；VAS：視覺模擬評分量表；NRS：數字評價量表。

組別 例數 VAS評分 NRS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 5.88±1.83 4.08±1.55* 6.12±1.81 4.04±1.52*觀察組 25 5.76±2.16 3.20±1.15* 5.96±2.03 3.04±0.99*t值 0.212 2.280 0.294 2.756 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清學指標 治療后，兩組患者血清β2-MG和觀察組患者P水平較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），而治療前后兩組患者PTH、Ca水平組內和組間比較及治療前后對照組患者P水平比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學指標水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清學指標水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。β2-MG：β2微球蛋白；PTH：甲狀旁腺激素；P：血磷；Ca：血鈣。

組別 例數 β2-MG(mg/L) PTH(ng/mL) P(mmol/L) Ca(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 26.53±6.92 23.03±4.32*378.08±82.49 370.36±71.64 2.04±0.31 2.06±0.36 2.20±0.30 2.17±0.34觀察組 25 26.92±5.64 20.24±4.65*367.32±81.64 353.96±62.12 2.10±0.45 1.85±0.34* 2.23±0.25 2.18±0.22 t值 0.218 2.198 0.464 0.865 0.549 2.120 0.384 0.123 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應 兩組患者低血壓、肌痙攣、感染及其他不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[ 例(%)]

3 討論

尿毒癥皮膚瘙癢是慢性腎臟病患者最常見的皮膚并發癥，主要表現為皮膚瘙癢難耐，常伴有皮膚干燥、脫屑、色素沉著或減退，也可見苔蘚樣變、尿素霜結晶析出等非特異性改變，重者引起情緒、睡眠障礙，甚至表現為自殺傾向。低通量血液透析采用彌散原理可有效清除血液中諸如鉀、尿素等小分子毒素，但對于分子量較大的物質作用甚微，使毒素物質在體內大量蓄積，引起并發癥發生[8]。

高通量血液透析的作用機制為高通量血液透析器在普通血液透析機（容量控制的）上進行維持性血液透析，而主要由高分子聚合物制成的高通量血液透析器膜的孔徑更大，對水的通透性與超濾率更高，具有很高的擴散性能和水力學通透性，因而在透析中能將更多的且分子量更大的溶質從血液移到透析液中，對中、大分子毒素的清除率更好，從而緩解尿毒癥皮膚瘙癢患者瘙癢癥狀[9]。本研究中，相比于對照組，觀察組患者臨床總有效率顯著升高，VAS、NRS評分均顯著降低；兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，提示給予尿毒癥皮膚瘙癢患者高通量血液透析治療，可有效緩解瘙癢情況，療效顯著，且不增加不良反應，安全性良好。

相關研究顯示，透析患者血清β2-MG、PTH、P的濃度明顯高于正常人群，其水平升高可激活患者皮膚肥大細胞分泌大量組胺，加重血管及皮膚鈣化，進而通過刺激皮膚末梢神經使患者出現皮膚瘙癢，進而對患者的生活質量產生嚴重的影響[10]。本研究中，治療后觀察組患者血清β2-MG、P水平均顯著低于對照組，提示高通量血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢患者，可有效對患者體內毒素物質進行清除，從而緩解患者瘙癢癥狀。分析其原因可能為，高通量血液透析通過提高透析液和血液流量，使溶質彌散與對流轉運的效率得到提高，進而使溶質和水的清除能力也得到提高，P的清除增加，可以抑制高濃度P促進PHT分泌的作用，降低血清PTH水平，起到穩定Ca的效果，尤其對中、大分子的清除能力顯著提高，使得透析效果提高[11]；同時高通量透析器的膜材質多為高分子聚合膜制成，孔徑更大，膜厚度薄，具有疏水性，材質改良帶來的良好的生物相容性，優秀的水力學通透性能在保證超濾量的同時，可通過對流以及吸附原理來清除溶質，能更有效地清除中、大分子毒素物質[12]。

綜上，高通量血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢患者，可降低血P濃度并有效對蓄積于體內的中、大分子物質進行清除，從而緩解瘙癢情況，療效顯著，且不增加不良反應，安全性良好。