局部浸潤聯合丙泊酚靜脈麻醉在老年髖部骨折手術中的效果觀察

蘇 紅

（江蘇省連云港市贛榆瑞慈醫院麻醉科，江蘇 連云港 222100）

髖部骨折是老年人常見的骨折類型，患病后患者會出現行走障礙，若進行保守治療，長期臥床可導致褥瘡、尿路感染等并發癥的發生，嚴重時還可導致下肢靜脈栓塞。因此老年髖部骨折患者以手術治療為主，但老年患者身體機能下降，無法及時代謝麻醉藥物，可增加機體應激反應。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥物，當靜脈注射后，可促使機體快速進入睡眠狀態，且麻醉效果迅速、平穩，常用于全身麻醉的誘導和維持中，也常與鎮痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥同用，但部分患者易出現低血壓或暫時性呼吸停止等，患者在麻醉誘導中可能會出現自主運動和肌陣攣[1]。局部浸潤麻醉是通過將麻醉藥物注入局部組織內，以麻醉神經末梢，使局部神經末梢失去傳導痛覺的功能，從而產生局部鎮痛效果，具有起效快、安全性高的特點，且目前局部浸潤麻醉復合靜脈麻醉在臨床上有廣泛的應用[2]。因此，本研究旨在探討局部浸潤聯合丙泊酚靜脈麻醉對老年髖部骨折手術患者的療效觀察，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省連云港市贛榆瑞慈醫院2018年6月至2021年7月收治的老年髖部骨折手術患者62例，將其按照隨機數字表法分為兩組。對照組（31例）患者中男性16例，女性15例；年齡60～80歲，平均（67.78±6.09）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級14例；受傷至入院時間：9～12 h，平均（10.75±0.12） h。觀察組（31例）患者中男性17例，女性14例；年齡61～79歲，平均（67.61±6.07）歲；ASA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級15例；受傷至入院時間10～12 h，平均（10.78±0.14） h。兩組患者一般資料（性別、年齡、ASA分級、受傷至入院時間）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：所有患者均符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[4]中的診斷標準；術前精神狀態、認知功能正常者；對術中麻醉用藥無嚴重過敏反應者等。排除標準：凝血功能障礙者；嚴重心功能不全者；合并術前長期服用麻醉鎮痛藥物者等。江蘇省連云港市贛榆瑞慈醫院醫學倫理委員會已批準本研究，所有患者及家屬均已簽署關于本研究的知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前禁食、禁水6 h，術前給予常規靜脈滴注0.01 mg/kg體質量鹽酸戊乙奎醚注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203003，規格：1 mL∶1 mg）、 0.05 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，規格：1 mL∶5 mg），面罩吸氧（6 L/min，純度100%），術中嚴格監測生命體征。對照組患者用藥方法：使用1～2 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）靜脈注射、0.3 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203652，規格：5 mL∶250 μg）及0.6 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20183254，規格：5 mL∶50 mg）靜脈滴注進行麻醉，待患者意識消失后，再進行氣管插管，用4 μg/(kg·h)注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規格：2 mg/支）和3 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液維持術中的麻醉。觀察組患者給予局部浸潤聯合丙泊酚靜脈麻醉，先采用1～2 mg/kg體質量的丙泊酚乳狀注射液靜脈注射、0.3 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液及0.6 mg/kg體質量的羅庫溴銨注射液靜脈滴注，再用5 mg地佐辛注射液（南京優科制藥有限公司，國藥準字H20193318，規格：1 mL∶5 mg）進行單次靜脈注入，待患者意識消失后，在手術切口附近分層注入0.25%的鹽酸羅哌卡因氯化鈉注射液（山東華信制藥集團股份有限公司，國藥準字H20203053，規格：100 mL/支）、0.5%的鹽酸利多卡因注射液（西安迪賽生物藥業有限責任公司，國藥準字H61020714，規格：5 mL∶0.1 g）進行局部浸潤麻醉。兩組患者均于術后鎮痛，取0.03 μg/kg體質量舒芬太尼溶入100 mL濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，輸注泵輸注，設置輸注速度1 mL/h。均于術后觀察24 h。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者痛覺阻滯起效時間、痛覺阻滯持續時間、蘇醒時間及麻醉藥物總劑量等麻醉指標，其中痛覺阻滯起效時間指給藥后患者出現發熱、麻木等感覺的時間，痛覺阻滯持續時間指給藥后至鞍骶區感覺恢復時間。②疼痛程度。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評價術后 1、6、12、24 h 兩組患者疼痛程度，10分制，分數越低患者疼痛越輕。③應激反應。術前與術后2 h采集兩組患者空腹靜脈血約3 mL，離心設置：3 000 r/min的轉速，離心15 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素 -2（IL-2）、白細胞介素 -1β（IL-1β）、C- 反應蛋白（CRP）及超氧化物歧化酶（SOD）水平。④認知功能。血液采集、血清制備及檢測方法均同③，檢測血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經特異性蛋白（S100β）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉情況 相比于對照組，觀察組患者痛覺阻滯起效時間和蘇醒時間與對照組比，均顯著縮短，痛覺阻滯持續時間與對照組比，顯著延長，麻醉藥物總劑量與對照組比，顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較(?±s)

表1 兩組患者麻醉情況比較(?±s)

麻醉藥物總劑量(mg)組別 例數痛覺阻滯起效時間(min)痛覺阻滯持續時間(min)蘇醒時間(min)對照組 31 37.96±3.75 271.96±24.72 10.25±1.75 195.42±11.52觀察組 31 35.72±3.64 371.52±25.71 6.78±1.69 187.96±8.23 t值 2.386 15.542 7.941 2.934 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS評分 術后1～24 h兩組患者VAS評分先升高后降低，且術后6、12、24 h觀察組患者VAS評分與對照組比，均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但對照組患者VAS評分術后6、12 h比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者術后VAS評分比較( ?±s?, 分)

注：與術后1 h比，*P＜0.05；與術后6 h比，#P＜0.05；與術后12 h比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后1 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 31 1.67±0.42 3.15±0.42*3.19±0.31* 2.98±0.19*#△觀察組 31 1.73±0.43 2.21±0.34*2.51±0.24*#2.02±0.17*#△t值 0.556 9.685 9.657 20.965 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應激反應指標 術后2 h兩組患者血清IL-1β、IL-2、CRP水平與術前比，均顯著升高，而觀察組與對照組比，均顯著降低，血清SOD水平與術前比，均顯著降低，而觀察組與對照組比，均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應相關指標比較(?±s)

表3 兩組患者應激反應相關指標比較(?±s)

注：與術前比，▲P＜0.05。IL-1β：白細胞介素 -1β；IL-2：白細胞介素 -2；CRP：C- 反應蛋白；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數 IL-1β(μg/L) IL-2(μg/L) CRP(mg/L) SOD(U/L)術前 術后2 h 術前 術后2 h 術前 術后2 h 術前 術后2 h對照組 31 6.01±1.12 11.17±1.69▲ 6.42±1.72 11.76±1.85▲ 17.26±1.73 25.79±1.86▲ 18.78±1.59 13.72±1.49▲觀察組 31 6.04±1.15 8.72±1.15▲ 6.45±1.75 8.17±1.82▲ 17.32±1.75 21.72±1.84▲ 18.75±1.57 16.78±1.54▲t值 0.104 6.673 0.068 7.702 0.136 8.661 0.075 7.951 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 認知功能指標 術后24 h兩組患者血清NSE、S100β水平與術前比，均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者認知功能相關指標比較( ?±s?, μg/L)

表4 兩組患者認知功能相關指標比較( ?±s?, μg/L)

注：與術前比，*P＜0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；S100β：中樞神經特異性蛋白。

組別 例數 NSE S100β術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 31 10.07±1.15 13.17±1.21*217.96±21.74 275.85±25.72*觀察組 31 10.12±1.16 13.45±1.62*221.75±21.76 284.72±25.96*t值 0.170 0.771 0.686 1.351 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

臨床治療老年髖部骨折多以手術為主，老年人各器官系統功能下降，現有的全麻、腰硬聯合麻醉等操作繁瑣，作用時間長，可對患者的循環系統、呼吸系統、中樞神經系統等造成影響。丙泊酚是應用極為廣泛的麻醉藥物之一，其通過應用于機體中樞γ-氨基丁酸受體，產生麻醉效果，藥效迅速，撤藥后患者可迅速達到蘇醒狀態，但髖部骨折手術患者需連續輸注麻醉藥物，若持續輸入過多，則易引發呼吸抑制[6]。

靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉是將局部麻醉藥通過靜脈作用于身體的某一部位，使感覺神經傳導被暫時阻斷，運動神經保持正常，從而達到鎮痛的一種麻醉方法，通過靜脈全身和局部浸潤的方式，能進一步增加麻醉效果。局部麻醉是可逆性的，對組織無任何的傷害，其優點是簡單、方便，且對患者的正常生理功能影響較小，對平滑肌和橫紋肌無松弛作用，無明顯呼吸抑制作用，對心臟毒性低，對血流動力學影響小[7]。認知功能障礙是老年患者麻醉后最常見的麻醉并發癥，因老年人神經系統退行性病變，凋亡細胞增多，神經細胞老化、脆弱，當患者受到疼痛、應激狀態等的打擊時，可導致腦功能障礙性疾病，且麻醉可直接抑制大腦神經活動[8]。本研究中，觀察組患者痛覺阻滯起效時間、蘇醒時間與對照組比較均顯著縮短，痛覺阻滯持續時間顯著延長，麻醉藥物總劑量顯著降低；術后6、12、24 h觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組；而術后24 h兩組患者血清NSE、S100β水平比較，差異均無統計學意義，表明老年髖部骨折手術患者應用局部浸潤聯合丙泊酚靜脈麻醉可達到較好的麻醉效果，且減輕疼痛和認知功能損傷。

髖部骨折與手術創傷可刺激機體內大量炎性因子的釋放，破壞促炎性因子與抗炎性因子平衡，引發外周感受器敏化，引發疼痛，且炎性因子可刺激海馬組織，促使抗利尿激素和促腎上腺皮質激素的釋放，導致微循環障礙與局部低灌注，致使組織缺血缺氧，進一步促進炎性因子生成，加重疼痛[9]。血清IL-1β、IL-2、CRP是反映機體炎癥反應的常用指標，其水平與機體炎癥程度呈正相關；SOD為抗氧化物質，可作用于細胞膜，促使其破裂，影響組織、器官功能[10]。局部浸潤麻醉通過將多種鎮痛藥物行關節周圍軟組織內注射，直接作用于創傷局部，消除手術創傷對疼痛的刺激和傳導，起到預防和緩解術后疼痛，減輕機體炎癥反應的目的[11-12]。本研究中，觀察組患者術后2 h血清IL-1β、IL-2、CRP水平均顯著低于對照組，血清SOD顯著高于對照組，說明局部浸潤聯合丙泊酚靜脈麻醉能夠減輕老年髖部骨折手術患者的應激反應。

綜上，局部浸潤聯合丙泊酚靜脈麻醉應用于老年髖部骨折手術患者，其麻醉效果良好，可有效減輕術后疼痛，減少認知功能損傷，且應激反應較小，值得進一步臨床應用與推廣。