老年腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

夏晗月，曹 倩，周丹丹

（長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410000）

腦卒中是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，主要分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類，多發(fā)于60歲以上的老年人[1]。衰弱是指老年人生理儲備功能下降或多種功能異常導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程[2]。伴有衰弱的老年腦卒中患者更容易發(fā)生跌倒、殘疾和再入院等不良臨床結(jié)局，嚴(yán)重的衰弱甚至可導(dǎo)致患者死亡[3-4]。因此，早期識別衰弱并采取針對性干預(yù)措施將有助于減少或延緩老年腦卒中患者衰弱的發(fā)生發(fā)展、避免相關(guān)不良結(jié)局[5]。國外研究發(fā)現(xiàn)，跌倒、抑郁、譫妄、睡眠障礙等因素均可引起衰弱，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量[3,6-7]。目前，國內(nèi)學(xué)者對老年腦卒中患者衰弱的相關(guān)研究較少。本研究旨在了解老年腦卒中患者的衰弱現(xiàn)狀并分析其影響因素，為延緩老年腦卒中患者的衰弱提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2019年7—10月收治于湖南省三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院老年腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清楚；③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②處于疾病急性期；③患有其他危重疾病或存在交流障礙無法配合完成調(diào)查者。本研究已獲得醫(yī)院倫理審批，研究對象均知情同意且自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具包括一般資料問卷及老年人衰弱評估量表。①一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住情況等。②老年人衰弱評估量表。原量表是由Gobbens等[9]開發(fā)的Tilburg衰弱指量表（Tilburg Frailty Indicator），2017年我國學(xué)者李菲等[10]將其引入并進(jìn)行漢化，用于老年人衰弱的識別及狀況評估。該量表分為生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知、環(huán)境5個(gè)維度，共26個(gè)條目。評估內(nèi)容涉及走路、平衡能力、肌力、體質(zhì)量、口腔運(yùn)動(dòng)功能、聽力及視力等、認(rèn)知能力下降、焦慮、抑郁等，體現(xiàn)了老年人的特殊性[10-11]。量表?xiàng)l目采用二分類計(jì)分法，以“是／能”或“否”計(jì)1或0分，包含11個(gè)反向計(jì)分條目，總分0～26分，9分及以上提示存在衰弱。得分率=維度得分/條目數(shù)[9]。報(bào)道顯示，該量表的Cron?bach’sα系數(shù)為0.846，奇偶分半信度為0.871[10]。此次調(diào)查顯示，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.779。

1.2.2 資料收集方法研究者在取得神經(jīng)內(nèi)科管理者的同意和配合下，在病房通過現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式收集患者一般資料信息。對于文化程度較低、存在閱讀困難的老年人，調(diào)查者以中立語氣介紹問卷?xiàng)l目，仔細(xì)詢問患者并重復(fù)確認(rèn)答案后代其填寫。共發(fā)放問卷334份，現(xiàn)場收回問卷334份，剔除漏項(xiàng)過多的問卷后得到有效問卷328份，有效回收率為98.2%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距M（P25，P75）描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。影響因素分析采用多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀本研究調(diào)查的328例老年腦卒中患者中，有272例存在衰弱，衰弱發(fā)生率為82.9%。患者衰弱總分和各維度得分情況見表1。

2.2 研究對象一般資料及單因素分析被調(diào)查的328例老年腦卒中患者平均年齡為70歲，其他一般資料詳見表1。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、民族、婚姻狀況、居住情況、營養(yǎng)狀態(tài)、患病病程、入院血壓值、用藥種類、頭痛狀況、惡心嘔吐情況、眩暈情況、語言功能障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、并發(fā)癥及合并癥數(shù)量均對老年腦卒中患者衰弱有一定影響，不同分組患者的衰弱得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 328例老年腦卒中患者衰弱評估量表得分情況

表2 研究對象的一般資料及衰弱影響因素的單因素分析 （N=328）

2.3 老年腦卒中患者衰弱影響因素的多元線性回歸分析以衰弱總分的對數(shù)形式作為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡、居住情況、頭痛狀況、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、合并癥共5個(gè)變量進(jìn)入回歸方程（P＜0.05），見表4。

表3 自變量賦值表

3 討論

3.1 被調(diào)查的老年腦卒中患者衰弱得分處于較高水平本研究顯示，328例老年腦卒中患者衰弱總分為13.00（10.00，15.00）分，衰弱發(fā)生率為82.9%，處于較高水平。該結(jié)果高于賈文文等[5]對老年糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能與調(diào)查對象不同有關(guān)。腦卒中是一種對大腦組織造成突發(fā)性損傷的疾病，由于死亡的腦細(xì)胞無法再生，故疾病導(dǎo)致的腦損傷往往是不可逆的。且相對于其他疾病，腦卒中患者預(yù)后較差、心理負(fù)擔(dān)重、伴隨的衰弱癥狀更明顯。如表1所示，患者衰弱評估中，生理維度得分最高、心理維度次之，而環(huán)境維度得分最低。感覺和運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中患者最常見的癥狀，表現(xiàn)為平衡及行走能力等減退，且大部分患者均伴有不同程度的偏癱[3，5]。相關(guān)癥狀均對患者的日常活動(dòng)與交流造成極大的不良影響，可降低患者的治療積極性、導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。以上均可能是導(dǎo)致生理維度評分較高的原因。有調(diào)查顯示，50%的腦卒中患者存在抑郁癥狀[12]。而焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可影響疾病康復(fù)及預(yù)后、增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致衰弱程度加重[13]。這也可能是患者心理維度評分較高的原因。此外，本次調(diào)查對象為三級甲等醫(yī)院住院患者，整體治療護(hù)理環(huán)境較安全，故環(huán)境相關(guān)的衰弱評分較低。同時(shí)，老年腦卒中患者住院時(shí)間往往較長，良好的病友關(guān)系也可以影響其行為和康復(fù)狀態(tài)[14]，在一定程度上對延緩衰弱有促進(jìn)作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年腦卒中患者的衰弱狀態(tài)，在提高其生理功能和心理健康水平的同時(shí)，也要積極改善人文和物理環(huán)境。具體措施可包括以下幾方面：①指導(dǎo)患者進(jìn)行生理功能鍛煉，如軀干控制訓(xùn)練及放松訓(xùn)練等[15-16]。②通過舉辦病友交流會(huì)、加強(qiáng)溝通等方式，增強(qiáng)患者的疾病恢復(fù)信心、延緩其衰弱進(jìn)程。③通過安裝床護(hù)欄、控制病區(qū)噪音等，改善病房環(huán)境舒適度。④做好居家安全指導(dǎo)。指導(dǎo)患者通過在衛(wèi)生間安裝緊急呼叫設(shè)備、去除室內(nèi)門檻等措施，減少不良事件的發(fā)生。

3.2 老年腦卒中患者衰弱程度的影響因素分析

3.2.1 年齡表4顯示，年齡越大的患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高。該結(jié)論與既往研究結(jié)果[17]一致。隨著年齡的增長，機(jī)體不可避免地發(fā)生退行性變化。而老年腦卒中患者由于疾病影響，多器官及系統(tǒng)功能均發(fā)生了一定程度的減退，加之體內(nèi)激素紊亂、生理儲備下降等，使得機(jī)體無法有效抵御外界的不良刺激，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地評估患者的病情，并根據(jù)高齡腦卒中患者的特點(diǎn)進(jìn)行針對性護(hù)理。加強(qiáng)患者及家屬的日常活動(dòng)宣教，如指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)放慢動(dòng)作，避免因頭暈等摔倒；日常鍛煉時(shí)若感覺不適，應(yīng)立即坐下休息；洗澡和冬天使用熱水袋取暖時(shí)注意水溫，隨時(shí)檢查，避免燙傷。

3.2.2 頭痛狀況如表4所示，頭痛狀況也是衰弱的影響因素之一，頭痛次數(shù)越多的患者衰弱得分越高。老年腦卒中患者通常由于腦組織局部血流減少或腦內(nèi)出血而發(fā)病，頭痛是其常見癥狀之一[18]。而頭痛作為一種應(yīng)激源，長期作用可造成丘腦—垂體—腎上腺軸功能失調(diào)，使機(jī)體的生理儲備能力降低[19]，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。同時(shí)，頭痛的產(chǎn)生也可能是由于受到持續(xù)的壓力源作用，進(jìn)而導(dǎo)致與壓力有關(guān)的組織系統(tǒng)持續(xù)激活，致使患者心理壓力增大，焦慮、抑郁等負(fù)性體驗(yàn)增強(qiáng)，從而增加了衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年人的頭痛主訴，并遵醫(yī)囑采取藥物和非藥物治療措施積極改善頭痛癥狀。如使用丹參類制劑改善神經(jīng)功能狀態(tài)[20]、采用物理磁療法等，并通過積極自我暗示、轉(zhuǎn)移注意力等方法以達(dá)到緩解頭痛的目的。

表4 老年腦卒中患者衰弱影響因素的多元線性回歸分析

3.2.3 肢體運(yùn)動(dòng)障礙據(jù)表4顯示，肢體運(yùn)動(dòng)障礙對衰弱得分有正向影響。這與Solfrizzi等[21]的研究結(jié)果一致。其原因可能為：①腦卒中患者常伴有肌力減退、平衡感覺障礙等癥狀，導(dǎo)致其日常活動(dòng)能力下降甚至喪失，從而引發(fā)衰弱。②不對稱步態(tài)是腦卒中的常見后遺癥[22]，患者也會(huì)因此出現(xiàn)日常活動(dòng)減少、心理自卑感增強(qiáng)等問題[23]。患者的相關(guān)狀態(tài)如得不到合理的干預(yù)，則會(huì)加速疾病進(jìn)程，增加其衰弱水平。這也提示醫(yī)護(hù)人員，需在臨床治療與護(hù)理的同時(shí)盡早指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)時(shí)，按照循序漸進(jìn)的原則：癱瘓側(cè)肢體活動(dòng)由被動(dòng)到主動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度從小到大，先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)間視肢體狀況逐漸延長。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者掌握正確的床上活動(dòng)的方法，并指導(dǎo)家屬鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的日常活動(dòng)，如穿脫衣褲、用餐等。促使患者在家人的關(guān)心與鼓勵(lì)下，不斷提高對疾病的心理接受度，增強(qiáng)康復(fù)信心、降低衰弱水平。

3.2.4 合并癥回歸分析表明，合并癥也是老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素。這與賈文文等[5]的研究結(jié)果一致。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有合并癥的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無合并癥老年人的2.84倍[24]。老年腦卒中患者常合并有高血壓、糖尿病等常見慢性疾病。這些疾病均會(huì)加速機(jī)體各器官功能的衰退，導(dǎo)致患者的認(rèn)知及免疫功能降低、死亡率增加。同時(shí)，合并多種疾病的患者其用藥種類也較多，藥物之間的相互作用或不良反應(yīng)也隨之增加，肝腎負(fù)擔(dān)也隨之加重，這均加速了患者衰弱的進(jìn)程。因此，護(hù)理人員需密切關(guān)注有合并癥的老年腦卒中患者，積極預(yù)防和控制合并癥，隨時(shí)觀察其病情變化，并制訂針對性的干預(yù)措施。此外，需針對患者情況做好用藥護(hù)理，掌握藥物劑量和輸液速度，并指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。

3.2.5 居住情況回歸分析顯示，相較于與配偶和子女一起居住的患者，獨(dú)居老年腦卒中患者的衰弱得分更高。既往也有研究表明，獨(dú)居老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)為非獨(dú)居者的1.53倍[25]。這可能是由于獨(dú)居老人因缺乏家人陪伴、在情感上失去寄托等，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感，容易過度緊張且缺乏安全感，進(jìn)而喪失了康復(fù)的信心，在一定程度上促進(jìn)了衰弱的發(fā)生。而與配偶和子女一起居住的患者，可以接受家人的照顧和支持，有利于其保持積極的心態(tài)。因此，對于有家屬陪護(hù)的老年腦卒中患者，護(hù)理人員應(yīng)多與其家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家屬對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)纳顓f(xié)助和心理支持。對于無家人陪伴的老年腦卒中患者，一方面應(yīng)注重培養(yǎng)其自我護(hù)理能力，幫助其建立健康的生活模式；另一方面可提醒家屬多關(guān)注陪伴老人，并根據(jù)實(shí)際情況請陪護(hù)照料等，以促進(jìn)患者身心康復(fù)。

4 小結(jié)

調(diào)查顯示，328例老年腦卒中患者的衰弱發(fā)生率為82.9%，且患者存在較嚴(yán)重的生理和心理衰弱，一定程度的認(rèn)知和社會(huì)衰弱。年齡、頭痛狀況、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、合并癥、居住情況等均對老年腦卒中患者的衰弱有一定影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年腦卒中患者的衰弱狀況篩查與評估，并結(jié)合患者自身情況制訂專業(yè)、多元、安全的干預(yù)方案，以預(yù)防衰弱發(fā)生或延緩衰弱進(jìn)程。由于相關(guān)因素限制，本研究的樣本僅來源于一所醫(yī)院，今后可通過開展更大范圍的調(diào)查研究，以深入了解老年腦卒中患者的衰弱水平及其照護(hù)需求，進(jìn)而為有針對性地制訂多學(xué)科、全方位的干預(yù)措施，提高老年腦卒中患者的生活質(zhì)量提供參考。