1例腸吻合口瘺術后并發(fā)小腸造口周圍壞死性筋膜炎患者的護理

段玉霞 周軻 孔成 劉升鋒 張玲

(湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

回腸造口是將末端回腸提至腹壁作為排泄物的出口[1]，是預防和治療結直腸吻合口瘺的重要手段[2]。由于手術與護理不當等多種原因，術后可能出現相應并發(fā)癥，但造口周圍并發(fā)壞死性筋膜炎的患者臨床極為少見。壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis，NF)是一種由多種細菌入侵引起的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進行性壞死為特征的軟組織感染，如不及時正確處置，致死率極高[3]。NF關鍵的處理措施包括徹底清創(chuàng)及充分引流，其中負壓封閉引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技術是一種公認的治療NF等慢性難愈性復雜創(chuàng)面的有效方法[4]，但本例患者因其病變位置特殊，造口位于創(chuàng)面之中，創(chuàng)面范圍大，且回腸造口排泄物不可控，呈稀水樣便與量多等特點，在應用VSD的過程中，會面臨更/諸多挑戰(zhàn)，尤其難以維持創(chuàng)面的密閉性。本案例通過對造口及創(chuàng)面的整體評估，正確選擇造口護理用品，實施精準的造口防漏技術，使VSD成功應用于造口周圍復雜創(chuàng)面上，并取得了良好效果。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，64歲，因前列腺癌術后并發(fā)低位腸梗阻1個月于2019年8月11日由泌尿外科轉入我科。經保守治療2 d后，梗阻癥狀無緩解，于8月13日行腸粘連松解與腸切除腸吻合術，術后出現吻合口瘺，當日在急診全麻下行回腸末端雙腔造口和腹腔沖洗引流術。造口術后第3天造口周圍皮膚出現部分紫紅、紅腫、皮溫高與疼痛劇烈；術后第5天，局部組織進一步變黑及壞死，紅腫區(qū)域迅速擴大；術后第8天，局部皮膚及筋膜廣泛壞死，深達肌層，紅腫范圍波及右側腰背部及右季肋區(qū)，上至右側肋弓下緣處，下至右側大腿上1/3，大范圍水腫并形成皮膚與肌肉之間巨大腔隙，內有大量灰色膿液及壞死物，臭味明顯。查體：患者神志清，精神較差，痛苦面容，體質量指數為17.3，體溫38.2 ℃，脈搏112次/min，呼吸20次/min，血壓90/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。實驗室結果：多次傷口分泌物細菌培養(yǎng)提示革蘭氏陰性球桿菌與大腸埃希菌；血紅蛋白78 g/L，白細胞2.59×109/L，血小板計數12×109/L，總蛋白39.7 g/L，白蛋白22.4 g/L，凝血酶原時間15.1 s,凝血酶原活動度52.5%。影像學CT提示：皮下積液與積氣。診斷考慮：(1)造口分離造口周圍壞死性筋膜炎。(2)小腸切除、腸吻合術后吻合口瘺及小腸造口狀態(tài)。(3)腹腔內嚴重感染。(4)麻痹性腸梗阻。(5)前列腺癌(T2N0M0)術后吻合口瘺。(6)雙側肺大泡。給予亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素聯合抗感染及日達仙調節(jié)免疫等綜合治療，創(chuàng)面予以雙氧水及生理鹽水沖洗，徹底清除壞死組織，多處切開引流等換藥處理。造口術后第16天紅腫范圍較前稍有局限，造口周圍皮膚及軟組織大片缺損，邀請整形外科醫(yī)生及造口治療師會診，通過對患者整體情況及創(chuàng)面的評估，經過與患者及家屬充分溝通，在全麻下行慢性潰瘍修復術+清創(chuàng)縫合術+VSD，并聯合造口護理技術，經過3次VSD敷料更換及聯合處理，創(chuàng)面修復進展迅速，后期根據創(chuàng)面分期特點，結合傷口濕性愈合理念，使用藻酸鹽及泡沫敷貼，歷經45 d治療和護理，創(chuàng)面完全愈合，且避免了植皮，患者順利出院。

2 護理

2.1評估

2.1.1創(chuàng)面評估 創(chuàng)面位于造口周圍，約8 cm×10 cm×0.6 cm，皮膚及皮下組織缺損，基底為肌肉層，傷口邊緣均有潛行，含有大量膿性壞死組織，在8點到10點方向潛行達3 cm，在6點到7點見黃白色壞死組織，10點到12點見黑色壞死組織，傷口周圍紅腫，其中在傷口8點到10點腰背側方向皮膚見有多孔切開引流，引流出大量灰色膿性滲液，臭味明顯，疼痛劇烈，創(chuàng)面評估換藥過程可參看二維碼圖。見圖1。

2.1.2造口評估 回腸雙腔造口位于腹右下方，外置腸管腫脹，顏色淡紅，遠端與近端成Y字形，遠端貼于創(chuàng)面，近端排便口高于皮膚1.5 cm,每天排黃色稀水便約1 300 mL，造口5點皮膚處可見一腹腔引流管，見圖1中1-1。

圖1 創(chuàng)面評估及換藥過程二維碼

2.1.3全身評估 患者短時間經歷多次手術，且壞死性筋膜炎來勢兇猛，進展迅速，病情危重復雜且感染嚴重，伴有貧血和低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況及機體抵抗力差。因擔心疾病愈后，充滿焦慮和恐懼。

2.2換藥方法

2.2.1目標及材料 控制感染，促進皮膚及皮下組織缺損修復，加速傷口愈合；減少換藥及造口袋更換次數，減輕疼痛。材料有：愛納蘇負壓治療泵(施樂輝公司)、黑色聚氨酯泡沫、愛納蘇軟管吸盤墊、密封膜、兩件式凸面造口袋(康樂保公司)、防漏膏、阻隔環(huán)(好利斯特公司)、造口腰帶及棉墊。

2.2.2方法 初期，給予雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底清除壞死組織和多處切開引流，并予藻酸鹽銀敷料覆蓋創(chuàng)面抗感染。其抗菌譜廣且吸收能力強，吸收滲液后形成凝膠，在促進自溶清創(chuàng)的同時，能減輕局部疼痛[5]。隨著創(chuàng)面進展，缺損不斷擴大，缺損面積遠遠超過造口底盤所能覆蓋范圍，且換藥次數頻繁，每天換藥4～5次，此時創(chuàng)面給予絡合碘紗布覆蓋，再覆蓋一層凡士林紗布防止造口排泄物滲漏至創(chuàng)面，為使造口袋粘貼穩(wěn)固，再覆蓋薄膜至傷口邊緣皮膚，且在創(chuàng)面最低處留出引流口，粘貼一件式造口袋。經過12 d換藥處理，創(chuàng)面進展稍緩解，周圍紅腫較前減輕。中期，VSD與造口護理聯合應用：(1)由醫(yī)生進行徹底清創(chuàng)+潰瘍修復術，顯露出紅色新鮮創(chuàng)面。(2)將裁剪好的聚氨酯泡沫覆貼填充創(chuàng)面，并留出造口位置，泡沫材料與造口之間間隔2～3 mm。(3)清潔創(chuàng)緣周圍皮膚，修剪密封膜使之完全覆蓋敷料及超過傷口邊緣3～5 cm的區(qū)域。中間貼至造口邊緣，并留出2～3 mm間隙。(4)在間隙最底層填充防漏膏，將阻隔環(huán)折疊覆蓋于防漏膏及密封膜邊緣，為確保密封性，造口周圍再覆蓋一片完整的阻隔環(huán)，覆蓋范圍超過密封膜2～3 cm，阻隔環(huán)有很好的順應性、貼合性和耐腐蝕性，可拉伸成各種形狀，塑形時不易開裂，封堵縫隙。(5)在造口9∶00處靠外側膜上剪開一直徑約3 cm的小孔，連接好吸盤。(6)開啟負壓，設置負壓在90 mmHg，敷料收縮變硬，完全暴露造口近端和遠端。(7)粘貼已裁剪好的造口底盤，在底盤與阻隔環(huán)邊緣覆蓋一層薄膜，增加其密封性，扣好造口袋，佩戴造口腰帶,見圖1中1-2～1-5。經過3次VSD敷料更換，創(chuàng)面縮小至6 cm×7 cm×0.1 cm，缺損均由健康肉芽組織填充，創(chuàng)緣皮膚爬行正常,見圖1中1-6。后期，根據RYB(Red-yellow-black System)[6]分類評估法對創(chuàng)面進行評估，紅色創(chuàng)面可能處于創(chuàng)面愈合過程中的炎癥期、增生期或成熟期[7]。而本例創(chuàng)面紅潤，為增生期，結合傷口濕性愈合理念，使用藻酸鹽加泡沫敷貼覆蓋創(chuàng)面，鎖住滲液、維持傷口濕潤環(huán)境；再粘貼二件式凸面底盤加扣腰帶，約3個星期，創(chuàng)面完全愈合，見圖1中1-7。

2.3造口旁VSD的護理 因病變位置特殊及造口排泄特點，應用VSD時有其特殊性：(1)密切觀察引流液的顏色、性狀，如引流液顏色、性狀與造口排泄物相似時，應考慮造口排泄物滲漏至創(chuàng)面，須及時拆除VSD。如不及時發(fā)現，反而會加重局部感染[8]。本案例在第2次VSD敷料更換后第6天，引流管內有黃色液體引流出，與造口排泄物一致，考慮造口排泄物滲漏，予以及時拆除VSD并進行了更換。(2)維持造口底盤周圍干潔，如果阻隔環(huán)出現軟化，滲濕，需要鑒別是糞水滲漏還是傷口滲液漏出，如為糞水滲漏，應及時拆除VSD敷料，如果是傷口滲液少量漏出，可去除軟化阻隔環(huán)并予以新的阻隔環(huán)加上薄膜修補，繼續(xù)維持VSD的封閉狀態(tài)。本案例在第1次安裝VSD后第3天，造口5～6∶00位置處阻隔環(huán)滲濕變軟，有少許粉紅色滲液溢出，考慮為傷口滲液浸漬，經加固處理后，VSD的封閉狀態(tài)仍維持良好。(3)設定合適的負壓值，本例創(chuàng)面較大，滲液多，負壓值設置為90～100 mmHg，負壓過小，滲液聚集，浸漬防漏膏，容易滲漏，過大會引起局部疼痛或管道吸扁[9]，導致引流不暢。

2.4疼痛護理 由于壞死性筋膜炎患者局部組織廣泛壞死，再加之頻繁換藥和造口袋的更換，患者疼痛難忍。在清創(chuàng)和換藥過程中，重視患者對疼痛的反應，及時采取應對措施。在換藥前根據疼痛評估情況[10]，給予靜脈或肌內注射鎮(zhèn)痛藥物；在換藥時，盡量輕柔，由于創(chuàng)面缺損較大，暴露肌肉層，貼造口袋前采用油紗類予以覆蓋，減少對創(chuàng)面的摩擦，避免了造口滲漏對基底組織的刺激，有效減輕了患者的疼痛。

2.5營養(yǎng)支持 患者因前列腺癌術后發(fā)生腸梗阻、腸切除腸吻合術后又并發(fā)腸瘺，長期禁食，加之創(chuàng)傷后由于患者機體代謝率增高和分解代謝旺盛以及負壓引流液中含有大量蛋白質，易導致患者出現負氮平衡[11-12]。結合營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評分5分，BMI17.3，患者有營養(yǎng)不良的風險。腸道功能未恢復前，通過腸外營養(yǎng)及時補充電解質、氨基酸、脂肪乳以及糖類等機體所需營養(yǎng)要素；急性期輸注人血白蛋白、球蛋白、紅細胞及血漿和血小板改善患者貧血，增加抵抗力。術后第3天，造口排氣、排便，醫(yī)囑給予5%葡萄糖氯化鈉250 mL經胃管內緩慢滴入，術后第4天，在此基礎上給予腸內營養(yǎng)混懸液(SP)500 mL并根據患者耐受情況逐漸增加腸內營養(yǎng)量，起始速度為50 mL/h；術后第5天造口排出大量稀水便,內含少量脫落腸黏膜,考慮偽膜性腸炎，可能與吻合口瘺致腹腔及造口周圍嚴重感染大量使用抗生素抗感染有關。遵醫(yī)囑泵入生長抑素，抑制胃腸道蠕動，促進腸道吸收，并繼續(xù)維持腸內營養(yǎng)500～1 000 mL/d，輔以腸外營養(yǎng)支持。隨著感染逐漸控制，抗生素相應調整，術后第9天，造口排便接近正常大便性狀，逐漸調整腸內營養(yǎng)至1 500 mL/d,待患者病情好轉、腸道功能完全恢復，予以拔除胃管，經口進食，從半流逐漸過渡至正常飲食。在進行腸內營養(yǎng)時，對于營養(yǎng)不良風險高、術后不耐受經口進食或出現嚴重并發(fā)癥(包括再次手術)的患者，應考慮進行管飼營養(yǎng)，包括鼻胃管、鼻空腸管和空腸造口管等[13]。同時確保胃管位置正確，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及胃潴留表現，且注意床頭抬高>30°，防止誤吸導致相關性肺炎等[14]。患者術后第17天檢驗結果；血紅蛋白84 g/L，總蛋白58.1 g/L，白蛋白34.2 g/L,電解質正常，體質量指數由17.3上升至18.1，患者精神狀態(tài)及各項指標較前明顯改善。

2.6心理護理 由于NF患者起病急，進展快，異常疼痛且經歷多次手術，病情危重；同時擔心疾病預后及VSD治療效果，患者出現明顯的焦慮、恐懼。護理人員針對患者心理問題作針對性健康指導[15]，耐心傾聽患者的感受，及時和患者溝通治療效果，使其看到傷口愈合的希望，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，同時鼓勵患者家屬提供情感支持。

2.7階段式健康教育 根據患者疾病不同的進展階段，給予相應的健康指導。初期，介紹疾病發(fā)生發(fā)展情況，治療方式、靜脈營養(yǎng)支持和治療用藥的注意事項及不良反應；根據腸道功能恢復情況，指導其從全流—半流—軟食逐漸過渡；在負壓治療中，指導患者體位改變及下床活動，預防因長期臥床而導致壓瘡、墜積性肺炎與下肢深靜脈血栓等[16]。后期，通過集中講座—個體化床旁指導—自我護理模式使其掌握腸造口的護理方法，造口用品的選擇和使用，常見造口并發(fā)癥的觀察和防治方法。

3 小結

NF雖然臨床較少見，但來勢兇猛且進展迅速，可發(fā)生在身體的任何部位[17-18]。本例患者病變位于造口周圍，位置特殊，創(chuàng)面范圍廣，缺損大，滲出物多，往往需要頻繁換藥和更換造口袋，因創(chuàng)面深達肌層，每次換藥患者都異常疼痛，且常規(guī)換藥效果欠佳，患者非常痛苦[19]。本案例通過醫(yī)護共同探討，緊密合作，在早期徹底清創(chuàng)、綜合治療基礎上，局部聯合應用VSD與造口護理技術，阻斷了創(chuàng)面感染及微循環(huán)障礙的發(fā)展,促進新鮮肉芽組織及毛細血管生成[20],同時達到持續(xù)高效引流，快速縮小創(chuàng)面，最大限度的減輕了患者的痛苦，大大縮短了住院時間減輕了醫(yī)護工作量。通過本案例的成功救治，凸顯了VSD聯合造口護理技術在造口周圍復雜創(chuàng)面治療中的巨大優(yōu)勢，值得進一步推廣和應用。