零壓力改良穿刺法在新內瘺患者穿刺中的應用及效果觀察

洪成波 許勤亞 江瑞 江偉忠

(浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州師范學院附屬中心醫(yī)院血液透析中心，浙江 湖州 313000)

自體動靜脈內瘺(Autogenous arteriovenous fistula,AVF)是維持性血液透析患者最主要的血管通路[1-2]。隨著糖尿病與高血壓等影響內瘺血管成熟的患病比例不斷增加，新內瘺的穿刺難度問題日益突出。新內瘺血管相對脆弱，具有管壁薄且脆等特點，部分患者因提前造瘺，首次透析即啟用新內瘺，有少數(shù)患者內瘺肢體水腫，且不同患者內瘺血管動脈化水平也有所差異，加大了盲穿的難度[3]。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，AVF術后12個月通暢率僅為60%。而新內瘺穿刺成功與否，將會直接影響患者內瘺的使用壽命、透析效果及生存質量。傳統(tǒng)穿刺法進針過程中不易判斷穿刺是否成功，且易出現(xiàn)穿刺偏離、過深或過淺及反復試穿等情況，導致血腫形成和加重新內瘺損傷。鑒此，筆者對新內瘺患者常規(guī)穿刺法進行了改良，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2018年1月-2019年10月我院血液透析中心108例新啟用內瘺患者作為研究對象，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查(編號：20181106-01)。納入標準：(1)年齡18～80歲。(2)滿足內瘺成熟標準[6](AVF術后8周且自然血流量>500 mL/min)。(3)透析頻率3次/周，4 h/次(誘導透析除外)。(4)具備正常理解和溝通能力，并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)有精神病史或認知障礙者。(2)內瘺側肢體肌力<Ⅳ級。(3)合并嚴重心臟疾病。(4)血壓持續(xù)<90/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。將108例納入患者按首次內瘺啟用時間進行編號，采用隨機數(shù)余數(shù)分組方法將患者分為對照組和觀察組各54例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較例(%)

1.2方法 對照組采用常規(guī)穿刺法，觀察組采用零壓力改良穿刺法。本研究由課題負責人負責穿刺操作培訓和監(jiān)督；2組患者均經過系統(tǒng)化的內瘺維護宣教，并掌握透析間期內瘺維護注意事項。

1.2.1對照組 采用常規(guī)穿刺法，使用德朗17G銳型穿刺針，根據(jù)血液透析操作標準規(guī)程[7]進行穿刺：2根內瘺針均用生理鹽水預充備用，評估內瘺情況，選擇穿刺點，與皮膚呈25°～45°進針穿刺，根據(jù)經驗判斷穿刺是否到位，擠捏針管或推注抗凝劑前回抽確保穿刺在位，若擠捏未見回血或注射器回抽血液不暢時，應重新調整進針，穿刺成功后連接體外循環(huán)管路引血上機。

1.2.2觀察組 采用改良穿刺法，動靜脈端均使用同型號內瘺針及測壓膜(寧波天益好血液透析體外循環(huán)管路部件)，內瘺針不進行預充，旋下針尾無菌帽連接無菌測壓膜并保持內瘺針止血夾開放狀態(tài)，右手捏緊內瘺針翼后方針管0.5 cm處，與皮膚呈25°～45°進針穿刺，見回血后平行進針約0.5cm，回流的血液充滿內瘺針管后夾閉針管止血夾，取下測壓膜，靜脈端推注抗凝劑，動脈端連接體外循環(huán)管路后引血上機。該方法穿刺時內瘺針管通過測壓膜始終與外界大氣壓相通，穿刺時為零壓力狀態(tài)，一旦針頭完全進入血管則內瘺血液即可向外流出直至充滿針管，通過勻速回血即可確定內瘺針在位。見圖1。

圖1 零壓力改良穿刺法操作步驟二維碼

1.3觀察指標及評定標準 隨訪12個月，每月定期對患者穿刺及內瘺情況進行評估并記錄。

1.3.1一次性穿刺成功率 滿足內瘺針一次進針，即由進針點直接進入血管，透析時內瘺血流量>200 mL/min，壓力監(jiān)測在正常范圍內，且穿刺點周圍無滲血及血腫[8]。穿刺成功率=(穿刺成功例次/穿刺總例次)×100%。

1.3.2穿刺疼痛評分 采用視覺模擬評分法(Visual analoguescale，VAS)[9]對患者穿刺時的疼痛程度進行測評。VAS計分0～10分，0分表示程度最輕，10分表示程度最重。

1.3.3內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況 包括患者內瘺發(fā)生穿刺點血腫[10]例次及患者發(fā)生血管狹窄[11]、血管瘤[11]與血栓形成[12]等并發(fā)癥例數(shù)。

2 結果

2.12組患者一次性穿刺成功率比較 見表2。

表2 2組患者一次性穿刺成功率比較

2.22組患者穿刺疼痛評分比較 對照組VAS評分為(2.142±1.221)分，觀察組為(1.914±1.067)分，Z=-2.163，P=0.031。

2.32組患者內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 2組患者內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1零壓力改良穿刺法可提高患者內瘺一次性穿刺成功率，減少內瘺并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結果顯示：觀察組一次性穿刺成功率高于對照組，內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，表明零壓力改良穿刺法可提高患者內瘺一次性穿刺成功率，減少內瘺并發(fā)癥的發(fā)生。原因分析：(1)傳統(tǒng)的穿刺法在使用干針穿刺時，主要通過針頭后方針管內血液波動來判斷穿刺是否在位，使用濕針穿刺時，需用注射器試抽或擠捏針管內生理鹽水查看回血來判斷穿刺是否在位。而新內瘺患者常有內瘺血液壓力偏低及組織水腫或血管較深等情況，干針穿刺時并非都能出現(xiàn)血液波動，濕針穿刺時若不在位而擠捏針管則可造成皮下組織血腫，反復試穿更會加重患者新內瘺損傷。零壓力改良穿刺法操作方便，只需沿著血管走向根據(jù)血管深淺確定進針角度并緩慢進針，一旦進入血管即可出現(xiàn)勻速回血，以此確定穿刺是否成功；同時，該方法穿刺時為零壓力狀態(tài)，內瘺針進入血管過程中遇到高壓力內瘺時，血管內高壓血流即可通過內瘺針管釋放壓力向外流出，不易從針眼外皮下及皮膚滲出，降低了穿刺血腫的發(fā)生，也減少了穿刺時血液飛濺造成的暴露污染。(2)內瘺透析患者年均穿刺數(shù)>300次，而內瘺狹窄、血栓形成及血管瘤等并發(fā)癥均與血管內膜破壞后修復有關[13]，由于穿刺和修復循環(huán)伴隨患者整個透析生涯，因此一次性穿刺成功率決定了內瘺修復過程的難易程度，是減少內瘺相關并發(fā)癥的重要因素，更是內瘺患者透析質量的保證[14]。

3.2零壓力改良穿刺法可降低患者穿刺疼痛體驗 維持性血液透析患者雖每次動靜脈內瘺穿刺時經歷的疼痛時間較短，但絕大多數(shù)患者透析治療伴隨終生，長期的反復穿刺引起的慢性疼痛應該被得到關注[15]。本研究結果顯示：觀察組穿刺疼痛評分低于對照組(P<0.05)，說明零壓力改良穿刺法可降低患者穿刺疼痛體驗。原因分析：(1)反復試穿及緊張和焦慮等心理狀態(tài)可增加患者疼痛體驗[16]，零壓力改良穿刺法提高了患者一次性穿刺成功率，有助于穩(wěn)定患者緊張情緒，減輕肌肉緊張等應激。(2)有研究[17-18]顯示，穿刺針刺破皮膚和血管的壓強與疼痛有關，零壓力改良穿刺法在穿刺過程中不存在正壓及負壓，可最大程度減少穿刺對血管壁的損傷；同時零壓力改良穿刺法穿刺后見勻速回血只需平行進針少許，進針深度較傳統(tǒng)方法淺，減輕過多的針頭對穿刺點的刺激，從而有助于減輕疼痛。

綜上所述，零壓力改良穿刺法操作簡便且安全有效，針對不同級別的透析中心和不同資歷的血液透析護士均具有良好的可操作性，此外，該方法在進針過程中即可判斷是否穿刺成功，實現(xiàn)了穿刺成功判斷可視化，提高了血液透析患者新內瘺一次性穿刺成功率，減輕穿刺疼痛，降低新內瘺內狹窄、血管瘤及血栓形成等并發(fā)癥，有助于減少內瘺損傷，延長內瘺使用壽命，值得進一步推廣應用。