個體化戒煙方案對肺癌患者術前吸煙狀態的影響

王海楠 孔輕輕 劉麗峰 沙永生

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室 天津惡性腫瘤臨床研究中心，天津 300060)

世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的2020年全球最新癌癥負擔數據[1]顯示，肺癌是全球死亡率第1和發病率第2位的癌癥。外科手術是肺癌首選和最主要的治療方法。吸煙是肺癌的主要病因之一，也是可干預的因素之一，研究[2]表明，有50%的肺癌患者在得知診斷后仍處于吸煙狀態。研究發現，術前戒煙可以穩定肺功能，降低術后肺炎和低氧血癥發生[3-5]，提高后續治療效果，且戒煙越早越好[6-7]。另外，肺癌術后心律失常發生率較高的原因與長期吸煙也有關[8]。我科要求擬行手術的患者術前戒煙時間不低于2周，否則將延遲手術。臨床發現，常規的戒煙指導可能對一些患者產生作用，但煙癮較大或煙齡較長的患者戒煙依從性不佳，尤其是在患者未被正式收入院之前的入院等待期，容易出現復吸，以致住院后因戒煙天數過短導致手術延期。本研究旨在探討個體化戒煙方案對肺癌患者術前吸煙狀態的影響，以期為擬行手術治療的肺癌吸煙患者提供參考，幫助患者在手術前盡早戒煙。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年6-12月首次擬入院行肺癌手術治療的未戒煙患者作為研究對象。納入標準：(1)每日均有吸煙，且煙齡>1年。(2)擬行入院治療時仍未戒煙。(3)擬行肺癌手術的患者。(4)患者知情同意，自愿參加研究。排除標準：(1)急診手術患者。(2)因其他疾病原因取消或延遲手術的患者。(3)入院等待期間出院的患者。共納入196例男性患者，按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各98例。2組患者在年齡、文化程度、吸煙指數、FTND評分、術前干預時間及家屬是否強烈支持戒煙方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 從患者被通知擬行住院治療至手術前1 d由責任護士給予患者常規口頭戒煙指導。

1.2.2觀察組 采用個體化戒煙方案，從患者被通知擬行住院治療至手術前1 d對患者進行全程干預，以戒煙指南中“5A5R”[9]方法為指導，5A即詢問(Ask)、建議(Advise)、評估(Assess)、幫助(Assist)、安排(Arrange),5R即相關(Relevance)、危害(Risk)、益處(Rewards)、障礙(Roadblocks)和反復(Repetition)。入院等待期間責任護士采用微信群、微信公眾號及電話一對一咨詢形式，入院后至手術前1d采用床旁面對面的形式進行，具體方法如下。

1.2.2.1成立戒煙小組 成立由護士長擔任組長，3名主管護師(工作年限≥10年)及5名護師(工作年限≥5年)為組員的戒煙小組。全部成員均為本科及以上學歷，保證每班至少有1名小組成員上班，以進行干預，并收集資料，及時將干預情況反饋給組長。組長負責安排小組的工作內容，督促干預計劃的落實及反饋工作效果。3名主管護師(1名為呼吸專科護士)負責個體化戒煙方案的制定、人員的培訓，1名為三級心理咨詢師。1名負責資料的整理。

1.2.2.2制定個體化戒煙方案 根據患者的FTND得分將患者分為輕度、中度和重度煙草依賴。首次評估加干預采用電話一對一方式，入院等待期，輕中度依賴患者采用微信群及微信公眾號的方式，重度依賴患者除此之外增加電話一對一指導。輕度依賴患者每兩天強化指導一次，中度依賴患者每天強化指導1次，重度依賴患者每班強化指導1次。具體內容如下：(1)強化戒煙動機詢問患者吸煙的原因，例如患者認為：吸煙可以打發時間、緩解緊張的情緒、可以解乏及周圍人都在吸煙等。小組成員應首先糾正患者的錯誤觀點，應用圖文與視頻資料將吸煙與肺癌的發病及術后肺部并發癥聯系起來，應用實際病例向患者講解吸煙對手術及后續治療的危害，使患者了解戒煙是短期和長期均受益的行為。此外，因可行手術治療的患者多為早中期患者，治療希望大，且我科要求患者術前至少戒煙2周否則將推遲手術，以此來強化患者的戒煙動機。(2)制定戒煙方案，應對戒斷癥狀。患者被通知擬行住院治療即確定開始戒煙的日期，輕中度煙草依賴患者當天即開始戒煙，重度煙草依賴患者當日吸煙量減半，第2天開始戒煙。創造良好的戒煙環境，扔掉一切與吸煙有關的物品，如香煙與打火機等，并遠離吸煙人群。利用科室微信公眾號推送戒煙相關信息、公眾號、網站和戒煙熱線供患者學習使用，利用病房電視每日上下午固定時間播放戒煙相關視頻，定位存放戒煙圖文資料供患者閱讀。指導家屬關心患者，提前告知患者戒煙過程中可能出現的戒斷癥狀和持續時間，如吸煙渴求、焦慮、不安、頭疼、唾液腺分泌增加、睡眠障礙、饑餓感、心悸、精力難于集中與急躁易怒等，在停止吸煙后數小時即可能出現，14 d內表現最強烈，之后逐漸減弱至消失[9]。告知患者應對此類戒斷癥狀的技巧，如想吸煙時，做呼吸功能鍛煉操(腹式縮唇呼吸與咳嗽咳痰訓練等)或進行自己喜歡的運動和觀看感興趣的視頻以轉移注意力或咀嚼無糖分的口香糖、刷牙及漱口，避免使用零食替代，否則可能會引起血糖升高及體質量增加。養成良好的作息規律。鼓勵患者及時記錄或說出戒煙后的負性感受，與家屬和當班小組成員共同應對，只要患者吸煙量有減少，聯合家屬或同病房患者即刻給予積極的肯定和鼓勵，使患者繼續保持戒煙信心和決心。

1.3觀察指標

1.3.1術前完全戒煙時間 擬行手術的前1 d評價2組患者術前完全戒煙的天數。從未吸煙當日至術前1 d均未吸煙的時間稱為術前完全戒煙時間，中間如有復吸則重新開始計算。

1.3.2煙草依賴程度 術前1 d對2組患者采用FTND評分評估患者的煙草依賴程度。FTND是2015版中國戒煙指南中推薦使用的用于評估煙草依賴程度的量表。該量表由Heatherton等[10]于1991年修訂，由Huang CL等[11]于2006年翻譯成中文版，包含6個項目：早晨醒來后多長時間吸第1支煙、是否在許多禁煙場所很難控制吸煙、哪1支煙最不愿意放棄、每天吸多少支煙、早晨醒來后第一個小時是否比其他時間吸煙多及患病在床是否仍在吸煙。總分0～10分，0～3分：輕度煙草依賴，4～6分：中度煙草依賴，≥7分：重度煙草依賴。中文版Cronbach′s α系數為0.658，各條目與總分值的相關系數為0.490～0.817。

1.3.3戒斷癥狀評分 在術前1 d評價2組患者明尼蘇達煙草戒斷癥狀量表(Minnesota nicotine withdrawal scale，MNWS)評分。MNWS是2015版中國戒煙指南中推薦使用的用于評估患者在過去1 d中戒煙感受的量表。該量表由Jorenby等[12]于1996年編制，包含9個項目：吸煙的沖動；易激惹、受挫感或生氣；難以集中注意力；食欲增加；情緒低落；焦慮；坐立不安；入睡困難；睡眠易醒。每項計分0～4分，0分：完全沒有；1分：輕微；2分：中度；3分：嚴重；4分：非常嚴重，總分36分，分值越高，表示戒斷癥狀越嚴重。

2 結果

2組患者各項觀察指標比較 見表2。

表2 2組患者各項觀察指標比較

3 討論

3.1個體化戒煙方案可有效延長肺癌患者術前戒煙時間 大部分吸煙患者由于對手術的焦慮、恐懼以及煙癮較大等原因在被告知擬行手術治療時仍繼續吸煙，戒煙依從性差，甚至導致手術延期，而延遲手術可能會降低患者的長期生存率。2018年促進術后恢復學會聯合歐洲胸外科醫師學會發布的《促進肺外科手術后恢復指南》[6]建議患者術前應至少戒煙4周,可有效降低術后肺炎的發生，目前的研究對患者術前應戒煙多長時間尚未達成共識，但研究[3，6,14-17]顯示，戒煙越早效果越好。隨著快速康復外科的發展，臨床床位周轉率較快，因此要求患者在被確認擬行住院治療時即盡早戒煙，以達到術前戒煙至少2周的標準。本研究中，觀察組術前完全戒煙時間(17.88±1.63) d，明顯多于對照組(15.42±1.36) d，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，以手術治療為契機，對患者提供個體化的戒煙方案，可幫助患者延長術前戒煙時間，實現盡早戒煙。

3.2個體化戒煙方案可有效應對戒斷癥狀 煙草依賴包括生理依賴和心理依賴。生理依賴即軀體依賴，包括心率減慢及食欲增加等癥狀；心理依賴則指主觀上強烈想要吸煙。臨床上發現，對肺癌手術的焦慮和難以克服的戒斷癥狀往往是患者術前戒煙失敗的主要原因。本研究采用FTND和MNWS量表對患者在戒煙過程中的煙草依賴程度和戒斷癥狀進行客觀評估，觀察組患者FTND評分(4.69±2.11)分與MNWS評分(10.66±5.18)分均低于對照組(5.88±2.08)分與(12.02±5.63)分，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，個體化戒煙方案可以幫助患者有效應對在戒煙過程中出現的戒斷癥狀，幫助患者克服戒煙障礙，進一步鞏固患者戒煙的信心和決心，從而幫助患者術前成功戒煙。

綜上所述，戒煙是肺癌手術的必要條件，且戒煙時間越長對術后恢復也越有利。本研究根據患者的煙草依賴程度，制定個體化的戒煙方案，有效地延長了患者術前完全戒煙時間，緩解了患者出現的戒斷癥狀，幫助患者在術前盡早戒煙。但是否能讓患者術后延續戒煙狀態仍需進一步研究。